基于前哨淋巴結活檢制定乳腺癌手術方案對患者術后并發癥及復發率的影響

時雪亮 黃勤杰 施超 王俊磊

[摘要] 目的 探討基于前哨淋巴結活檢制定乳腺癌手術方案對患者術后并發癥及復發率的影響。方法 方便選取2016年8月—2018年5月該院300例行前哨淋巴結活檢的乳腺癌手術患者為研究對象，依據活檢結果制定手術方案并據此分為實驗組（前哨淋巴結未轉移行乳房單純切除聯合低位淋巴結清掃術，150例）和對照組（前哨淋巴結轉移性乳腺癌改良根治術，150例），對比觀察兩組療效，統計并發癥及復發率。 結果 兩組手術均順利完成，成功率100.00%。術后隨訪，實驗組患側疼痛12.00%，上肢腫脹3.33%，活動受限8.67%，各項指標均低于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.730，5.541，6.128；P<0.05），實驗組癌癥復發率（3.33%）與對照組（2.67%）差異無統計學意義（χ2=0.847，P>0.05）。結論 基于前哨淋巴結活檢制定乳腺癌手術方案效果確切，能有效避免不必要的腋窩淋巴結清掃，對減少術后并發癥、提高患者生活質量具有積極意義，且對遠期復發無明顯影響，值得臨床推廣使用。

[關鍵詞] 乳腺癌；前哨淋巴結活檢；手術方案；并發癥；復發率

[中圖分類號] R737 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）01（c）-0099-03

Effect of Breast Cancer Surgery Based on Sentinel Lymph Node Biopsy on Postoperative Complications and Recurrence Rate

SHI Xue-liang， HUANG Qin-jie， SHI Chao， WANG Jun-lei

Department of General Surgery， Qidong People's Hospital， Qidong， Jiangsu Province， 226200 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of breast cancer surgery based on sentinel lymph node biopsy on postoperative complications and recurrence rate. Methods A total of 300 patients with breast cancer surgery who underwent sentinel lymph node biopsy from August 2016 to May 2018 were convenient selected and enrolled in the study. According to the biopsy results， the surgical plan was developed and divided into experimental group （sentinel lymph node untransfered breast simple resection combined with low-grade lymph node dissection， 150 cases） and control group （150 cases of sentinel lymph node metastatic breast cancer modified radical mastectomy）， the efficacy of the two groups， statistical complications and recurrence rate were compared. Results Both groups of operations were successfully completed with a success rate of 100.00%. After operation， the pain of the affected side was 12.00%， the swelling of the upper limb was 3.33%， and the activity was limited by 8.67%. The indexes were lower than the control group， and the difference was statistically significant （χ2=5.730， 5.541， 6.128； P<0.05）， the cancer recurrence rate （3.33%） in the experimental group was not significantly different from the control group （2.67%）（χ2=0.847， P>0.05）. Conclusion The surgical procedure based on sentinel lymph node biopsy is effective and can effectively avoid unnecessary axillary lymph node dissection. It has positive significance for reducing postoperative complications and improving patients' quality of life， and has no obvious effect on long-term recurrence. It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Breast cancer； Sentinel lymph node biopsy； Surgical plan； Complications； Recurrence rate

乳腺癌起源于乳腺上皮組織，是威脅女性健康的第一大惡性腫瘤。流行病學統計顯示，我國女性乳腺癌人群發病率40/10萬～45/10萬，且受多種因素影響仍呈上升趨勢，增長速度超世界平均水平2倍以上，形式嚴峻[1]。手術是臨床治療乳腺癌的首選方法，包括乳腺手術和腋窩淋巴結手術兩個部分，乳腺癌根治術自創立以來一直被視為治療該病的經典術式，雖然療效確切，但術中全腋窩淋巴結清掃，組織損傷大，淋巴管遭破壞嚴重，常導致諸多問題，影響患者術后生存質量。前哨淋巴結（SLN）是原發腫瘤淋巴結轉移必經的第一批淋巴結，是阻止腫瘤細胞從淋巴結擴散的屏障，可用于判定惡性腫瘤在該區域淋巴結轉移的可能性，進而為術中淋巴結處理提供依據參考[2]。該院近年基于SLN活檢予以乳腺癌患者不同的手術方案，在保證療效同時減少不必要手術創傷方面取得理想效果，文章現以2016年8月—2018年5月該院300例該院乳腺癌手術患者為例進行分析探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院300例行SLN活檢的乳腺癌手術患者為研究對象，患者均為女性，依據活檢結果制定手術方案并據此分為兩組。實驗組（150例）：年齡25～84歲，平均（53.4±11.7）歲；左側病變73例，右側病變77例；浸潤性導管癌109例，非浸潤性導管癌41例。對照組（150例）：年齡26～86歲，平均（53.1±12.0）歲；左側病變74例，右側病變76例；浸潤性導管癌112例，非浸潤性導管癌38例。一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除

納入標準：①粗針穿刺活檢或腫物切除病理診斷乳腺癌，單側乳腺病變；②首次接受乳腺癌手術，術前未行新輔助治療；③均行腋窩處SLN活檢且成功；④行全乳房切除術；⑤配合隨訪；⑥簽署知情同意書；⑦倫理委員會批準同意。

排除標準[3]：①雙側乳腺癌或多中心病灶；②合并其他惡性腫瘤；③SLN跳躍轉移及假陰性；④中晚期乳腺癌；⑤一般狀況差等手術不耐受或禁忌者；⑥中途失訪或退出，臨床資料不全。

1.3 方法

1.3.1 SLN活檢方法 患者術中仰臥位，全身麻醉，患側上肢外展90°，肩部墊高30°，術區常規消毒鋪巾。取指示劑亞甲藍5 mg和吲哚青綠1.25 mg，分別以生理鹽水稀釋成1 mL，于患側乳房乳暈邊緣及腫瘤部位所在皮膚邊緣進行皮下注射，隨后輕柔注射部位10～15 min。開啟熒光探測器，影像下觀察指示劑注射部位與同側腋窩處皮下淋巴管熒光走形，于淋巴管消失處體表投影位置作5～6 cm腋頂線平行切口，常規皮下分離，暴露腋窩處淋巴脂肪組織，再次探測熒光顯影最強處即為SLN。顯影不佳、定位困難者以傳統九分法定位，即按照腋頂線、腋中線、胸大肌外側緣、乳腺外側緣劃分一個四方形區域并均分成九個小格，SLN體表投影多位于相鄰胸大肌外緣和乳腺外緣的4個小格區域內。定位后，常規取樣，送檢快速冰凍病理，根據活檢結果制定手術方案及分組。

1.3.2 分組及手術方法 實驗組：該組患者SLN活檢病理示陰性，腋窩淋巴結無癌轉移，予以單純乳房切除聯合低位淋巴結清掃術

對照組：該組患者SLN活檢病理示陽性，腋窩淋巴結癌轉移，予以乳腺癌改良根治術，即全乳房切除術+腋窩淋巴結清掃術+I、II級腋窩淋巴結清掃。

1.4 觀察指標與評價標準

對比觀察兩組療效，術后隨訪，統計患者并發癥（中重度疼痛、水腫、患側上臂活動受限）及復發率。疼痛評價標準：采用數字評分法（NRS），0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。水腫評價標準：同時測量健側與患側上臂肘中線上10 cm、下5 cm兩處臂圍，患側兩處臂圍差值>健側2 cm以上為水腫。活動受限評價標準：采用肩關節功能評價量表，滿分100分，該研究以量表評價<90分為關節活動受限。復發評價標準：經影像學檢查、切除活檢病理等證實局部復發或遠端轉移。

1.5 統計方法

以SPSS 17.0統計學軟件統計分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，進行t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均順利完成手術，效果理想，術中無嚴重風險及意外，手術成功率100.00%。實驗組術后隨訪3～24個月，平均（14.3±5.7）個月，對照組術后隨訪4～24個月，平均（14.1±5.6）個月，差異無統計學意義（t=0.416，P>0.05）。隨訪期間，實驗組疼痛、腫脹、活動受限發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組局部復發4例，遠處轉移1例，對照組局部復發2例，遠端轉移2例，兩組復發率差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

3 討論

乳腺癌同所有惡性腫瘤一樣，可以通過血行和淋巴進行種植與轉移[4]。既往，臨床確診該病以后，以乳腺癌根治性手術切除為首選治療方法，術中需要行腋窩淋巴結清掃，會造成局部淋巴系統損傷，導致淋巴管缺失，使淋巴液回流受阻，大量體液、蛋白質皮下積聚，加之輔助放療、切口感染等因素，常常引起手臂腫脹、疼痛及活動障礙等，影響正常生活[5]。局不完全統計，乳腺癌根治術后約20%～30%的患者會出現不同程度上肢淋巴水腫[6]，其發病時間多變，可見于術后1、2年，甚至10年不等。

SLN活檢是20世紀90年代提出的乳腺癌腋窩手術新觀念。研究發現，SLN是乳腺癌淋巴結轉移的第一站，SLN無轉移者，區域內惡性腫瘤其他淋巴結轉移的可能性很小，且基本不會出現跳躍性轉移，故不必擴大手術范圍。SLN活檢也由此成為預測腋窩其他淋巴結轉移以及為制定手術方案提供可靠病理依據的有效方法。其應用的最主要意義在于，可以使腋窩淋巴結陰性的乳腺癌患者避免不必要的腋窩淋巴結清掃，從而縮小陰性患者的手術范圍，減少手術創傷及相關并發癥，提高生活品質。該次臨床研究結果顯示，基于SLN活檢結果進行不同的乳腺癌手術方案，實驗組乳腺癌復發率（3.33%）與對照組（2.67%）差異無統計學意義（P>0.05），與張月等人[7]報道復發率（3.5%）相當，提示SLN陰性患者不予以腋窩淋巴結清掃是安全可行的，對患者遠期復發無明顯影響。同時，實驗組術后腫脹發生率（3.33%）與對照組（25.33%）有統計學差異，疼痛及患側肢體活動障礙也明顯減少，與張珊等人[8]報道未行腋窩淋巴結清掃的乳腺癌患者的術后上肢淋巴腫脹率（5.0%）相近，肯定了基于SLN活檢結果，對可行患者保留腋窩淋巴結，在減少術后并發癥中的積極作用。

值得注意的是，SLN活檢雖然在乳腺癌手術方案制定中具有重要的參考價值，但受多種因素影響，其結果仍存在一定的假陰性和假陽性問題，準確度與醫師操作有關，因此，要求手術醫師不斷提高外科技術水平。另外，對于炎性乳腺癌、晚期乳腺癌、多中心病灶、術前新輔助化療、腋窩手術史等患者，不宜行SLN活檢，因此，臨床應用時要主要把握指征，排除禁忌證，以更好的發揮SLN活檢在乳腺癌手術治療中的重要作用。

綜上所述，基于前哨淋巴結活檢制定乳腺癌手術方案效果確切，能有效避免不必要的腋窩淋巴結清掃，對減少術后并發癥、提高患者生活質量具有積極意義，且對遠期復發無明顯影響，值得臨床推廣使用。

[參考文獻]

[1] 胡墨，劉鐵軍，孫浩.乳腔鏡下前哨淋巴結活檢及腋窩淋巴結清掃在早期乳腺癌患者臨床診療中的應用[J].中國現代醫藥雜志，2018，20（7）：63-65.

[2] 徐昕，呂勇剛.乳腺癌改良根治術聯合前哨淋巴結活檢治療中青年乳腺癌的效果研究[J].中國醫學前沿雜志，2018， 10（5）：90-93.

[3] 張蒲蓉.保乳聯合前哨淋巴結活檢術與改良根治術治療早期三陰性乳腺癌療效對比分析[J].中國社區醫師，2018， 34（14）：72-73，75.

[4] 朱軍永，原曉燕，朱蕓生，等.前哨淋巴結活檢陽性乳腺癌患者避免腋窩淋巴結清掃的探討[J].解放軍醫學院學報，2018，39（3）：181-184.

[5] Andrew M，Vahabzadeh-Hagh，Keith E.Blackwell，Elliot Abe mayor，et al.John. Sentinel lymph node biopsy in cutaneous melanoma of the head and neck using the indocyanine green SPY Elite system[J].American Journal of Otolaryngology--Head and Neck Medicine and Surgery，2018，39（5）：485-488.

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[7] 張月，王耀一，孫光源，等.腔鏡下前哨淋巴結活檢及腋窩淋巴結清掃在早期乳腺癌手術中的應用[J].實用癌癥雜志，2015，30（9）：1335-1338.

[8] 張珊，曾繁余，唐巍，等.保乳聯合前哨淋巴結活檢對老年乳腺癌患者的療效及對術后生活質量及美容效果的影響[J].實用癌癥雜志，2016，31（1）：124-127.

（收稿日期：2018-10-26）