植入式靜脈輸液港感染相關影響因素的研究進展

余永剛 朱卉娟 厲周

[摘要] 植入式靜脈輸液港的使用可明顯改善需要長期化療患者的生活質量。自1982年首次報道使用以來，已越來越多地用于腫瘤患者的治療。輸液港相關并發癥主要包括感染、血栓形成、導管功能障礙等，其中以輸液港相關感染發生率最高。本文從輸液港相關感染影響因素方面進行綜述，以期為臨床工作者采取有效的預防措施提供參考。

[關鍵詞] 植入式靜脈輸液港；感染；影響因素；綜述

[中圖分類號] R473.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）04（a）-0041-04

Research progress on risk factors of implantable venous access port-related infection

YU Yonggang ZHU Huijuan LI Zhou▲

Department of General Surgery， Zhujiang Hospital of Southern Medical University， Guangdong Province， Guangzhou 510280， China

[Abstract] Use of implantable venous access port improves the quality of life of patients in need of long-term intravenous chemotherapy. Since the first implant of implantable venous access port performed in 1982， it has increasingly been used in the field of oncology treating. The major complications of implantable venous access port include infection， thrombosis， dysfunction and so on. Among these above， implantable venous access port related infection is the most prevalent complication. This paper reviews the risk factors of implantable venous access port related infection， aiming at providing reference for clinical staffs to take effective prevention measures.

[Key words] Implantable venous access port； Infection； Risk factors； Review

植入式靜脈輸液港（以下簡稱輸液港）可將高滲、強刺激性等危險藥物直接輸送至中心靜脈，極大地避免了輸液所致外周靜脈炎、血管硬化和藥物外滲等不良事件。輸液港可為需要長期、間斷輸液的患者提供安全、可靠、美觀的靜脈通路[1]。文獻[2]報道腫瘤患者輸液港相關感染的發生率為3%～10%。感染是導致輸液港被提前取出的首要原因[3-4]。本文對輸液港相關感染的影響因素進行綜述，期望為臨床工作提供參考。

1 輸液港相關因素

1.1 導管材料

目前輸液港導管使用的材料有聚氨酯和硅膠兩種。Wildgruber等[5]研究顯示，聚氨酯導管和硅膠導管感染發生率分別為5.1%、1.7%（P = 0.006）。但有研究指出，硅膠導管機械強度稍差，隨著使用時間延長，硅膠導管發生脫落及破裂的風險明顯更高[5-6]。2014年英國醫源性感染預防指南[7]中指出導管材料可能是影響導管相關感染發生率的重要因素，但并沒有給出輸液港導管材料的最佳選擇。預期治療周期較長的患者，選擇聚氨酯導管可能受益更大，但應注意日常維護，以減少感染、血栓等并發癥的發生，而硅膠導管可能更適合治療周期較短的患者。

1.2 導管結構

研究指出，導管末端抗反流閥不能降低輸液港相關感染發生率[8]。2014年有研究者采用統一手術方式及導管直徑，研究了導管末端抗反流閥對輸液港并發癥的影響，結果表明，導管末端抗反流閥并不能降低導管相關感染發生率[9]。現多數研究認為有抗反流閥的導管不僅不能減少輸液港相關感染，而且增加了患者費用。

1.3 輸液港類型

2015年有研究首次指出，輸液港類型是影響輸液港相關感染的因素[10]。由于該研究中兩種輸液港在導管材料、直徑及注射底座材料、形狀等多方面存在差異，所以并不能明確到底是何種差異導致兩種輸液港之間不同的感染發生率，故輸液港類型與相關感染的關系仍待進一步研究。

2 手術相關的因素

2.1 管鞘植入困難

Penel等[11]發現，管鞘植入困難（如多次穿刺、變更穿刺部位等）是早期輸液港相關感染的危險因素。這可能與反復穿刺導致皮膚表面定植菌移行污染術野及導管有關。大量研究已經證實，超聲實時引導下靜脈穿刺可顯著提高穿刺成功率，減少穿刺次數，對降低輸液港相關感染及穿刺損傷等并發癥具有顯著效果。近期，歐洲超聲醫學和生物學聯合會（European federation of societies for ultrasound in medicine and biology，EFSUMB）[12]發布的臨床實踐指南指出，無論短期還是長期中心靜脈通路均應常規在超聲實時引導下植入。

2.2 住院患者

近年有研究對比了門診患者與住院患者輸液港相關感染發生率，結果顯示住院患者發生輸液港相關感染風險顯著高于門診患者[13-14]。導致這種差異的可能原因有：①住院患者輸液港使用頻率更高；②住院患者基礎狀態更差。上述兩項研究均為回顧性研究，未來還需要進一步前瞻性、高質量的研究證實并明確導致這種差異的原因。

2.3 穿刺部位

Zerati等[14]在一項回顧性研究中發現相比于頸內靜脈及鎖骨下靜脈，經股靜脈留置輸液港具有更高的感染風險。另有研究[15-17]指出，頸內靜脈、鎖骨下靜脈及手臂靜脈輸液港在感染發生率上差異無統計學意義。目前，經股靜脈留置輸液港作為輸液港相關感染的危險因素已得到較廣泛認可。在選擇輸液港穿刺部位時，建議首選頸內靜脈入路，鎖骨下靜脈入路及手臂靜脈備選，股靜脈及隱靜脈用于最后選擇[1]。

3 患者相關的因素

3.1 疾病種類

3.1.1 腫瘤 輸液港可為腫瘤患者長期治療提供一條相對理想的靜脈通道。有文獻[18-19]指出，惡性血液疾病患者相較于實質器官腫瘤患者，具有更高的輸液港相關感染風險。另外，與早期感染相比，惡性血液疾病患者晚期感染發生率更高，這說明惡性血液疾病患者感染增加的主要原因并不是術中污染，而可能與惡性血液疾病本身、骨髓移植后免疫抑制劑的使用導致患者免疫功能缺陷，進而增加各種機會性感染有關[20]。有文獻[21-23]認為胰腺癌、頭頸部腫瘤也是輸液港相關感染的獨立危險因素。通常腫瘤患者發生靜脈血栓風險較高，而血栓則可能為細菌附著及生長提供有利條件，故其他類型腫瘤以及不同腫瘤分期與輸液港相關感染的關系還需要進一步研究。

3.1.2 糖尿病 眾所周知，糖尿病患者較易發生感染。但一項來自法國的前瞻性研究顯示，對于腫瘤患者，合并1型糖尿病或2型糖尿病時，其輸液港相關感染發生率與無糖尿病患者比較，差異無統計學意義[21]。但Dal Molin等[22]在另一項研究中卻發現，對于囊腫性纖維化患者，合并糖尿病時輸液港相關感染率明顯高于非糖尿病患者（P = 0.0064）。國內外關于糖尿病與輸液港相關感染聯系的研究較少，上述研究均為單中心、小樣本研究。未來還需要更多高質量的研究進一步明確糖尿病與輸液港相關感染的關系。

3.2 年齡

有研究顯示，年輕患者發生輸液港相關感染的風險更高，但不同文獻對于高危年齡的界定存在差異。有研究[18]指出，年齡<40歲及>40歲患者輸液港相關感染發生率分別為18.6%和6.3%（P < 0.05）。Penel等[11]發現，年齡小于10歲的患者更容易發生感染，并認為這可能與兒童化療方案更復雜、強度更高，以及兒童在手術過程中難以遵循醫囑保持安靜，進而容易破壞術野無菌狀態有關。

3.3 基礎狀態

Astagneau等[23]報道，輸液港植入手術前Karnofsky評分≤80分是輸液港相關感染的獨立危險因素。另有一項前瞻性研究表明，輸液港置入術前美國東部腫瘤協作組（ECOG）評分為2～4分的患者，輸液港相關感染的風險明顯高于ECOG評分為0分患者（P ≤0.05）[24]。對于這類基礎狀態較差的患者，更應重視輸液港的維護，對相關感染并發癥做到早發現、早處理。

4 輸液港使用相關因素

4.1 使用時間或頻率

Lee等[25]發現每月輸液港使用時間>7 d的患者發生輸液港相關感染的風險明顯增高（P < 0.001）。每月輸液港使用時間越長，也意味著輸液港使用的頻率越高。有學者比較了不同使用頻率下，輸液港相關感染的發生率，結果顯示，頻繁使用確實會增加感染發生率（P = 0.002）[26]。長時間或高頻率使用輸液港時，穿刺部位皮膚污染風險增加，進而感染沿注射坐移行進入管腔或經血液播散是引起輸液港相關感染的最主要原因[27]。因此，嚴格的無菌操作，以及貫穿始終的集束化護理對減少輸液港相關感染具有極為重要的意義，可針對相關醫護人員實施輸液港維護培訓考核，并制訂相應準入標準，以提高輸液港維護的規范性。

4.2 手術與首次使用間隔時間

2011年，Narducci等[3]建議，輸液港置入術后應至少間隔8 d后使用，以降低輸液港相關感染及其他并發癥發生率；2017年，Kakkos等[28]報道的一項前瞻性研究顯示，輸液港置入術與首次使用間隔時間>7 d及<7 d患者，其輸液港相關感染率分別為4.8%、2.5%（P = 0.004）。但近期也有研究認為輸液港置入術后當天開始使用并不會增加輸液港相關感染或其他并發癥的發生率[29-30]。總之，在輸液港置入術與輸液港首次使用間隔時間上，目前還存在爭議，未來還需更多深入研究。

5 藥物相關因素

5.1 腸外營養

有學者認為，經輸液港行腸外營養治療是腫瘤患者發生輸液港相關感染的獨立危險因素（P = 0.001）[11]。近期Toure等[24]發現，經輸液港進行過腸外營養治療的患者，輸液港相關感染發生率是未行腸外營養治療患者的6倍。腸外營養導致輸液港相關感染風險增加的可能原因有：①腸外營養治療本身增加了患者感染風險；②腸外營養治療使得輸液港使用頻率增加；③腸外營養液中所含脂質及糖類物質為細菌定植于輸液港及生長提供了有利環境[11-21，24，31]。但有研究比較的有無脂肪乳劑的腸外營養治療對腫瘤患者輸液港相關感染發生率的影響，結果表明兩者間差異無統計學意義，脂肪乳劑并不是導致輸液港相關感染增加的原因[32]。雖然腸外營養治療導致輸液港相關感染的原因暫不明確，但腸外營養作為輸液港相關感染的危險因素已經為多數學者接受。應嚴格遵循腸外營養治療適應證，精準評估腫瘤患者營養狀況，避免不必要的腸外營養治療。

5.2 化療

有文獻[18-19]報道，姑息化療患者相比于輔助化療、新輔助化療患者具有更高的輸液港相關感染風險。一項納入1747例患者的回顧性研究結果表明，姑息化療患者更容易發生感染（P = 0.022），并提出這可能與姑息化療患者輸液港使用時間更久、頻率更高有關[20]。也有學者認為這與姑息化療患者腫瘤分期晚、免疫力更差等因素有關[19]。另外，2017年，Kakkos等[28]發現，化療所致中性粒細胞減少與輸液港相關感染存在關聯。雖然姑息化療會增加輸液港感染風險，但輸液港仍然是姑息化療患者最可靠的靜脈通路。

6 小結

綜上所述，輸液港相關感染因素有輸液港自身、手術、患者、藥物、輸液港維護等多方面因素。腸外營養、惡性血液疾病、管鞘置入困難、經股靜脈植入等作為輸液港相關感染的危險因素已被多數學者接受。在留置輸液港前，手術醫師應綜合評估患者發生輸液港相關感染的風險，并采取積極預防措施，必要時可對高危因素預先處理，再行輸液港置入。目前，在一些問題上也存在爭議，如輸液港導管材料的選擇、輸液港置入術與輸液港首次使用間隔時間以及不同類型腫瘤、不同化療方案與輸液港相關感染之間的關系等還有待進一步的研究。明確輸液港相關感染的危險因素，有利于臨床工作者對不同人群進行個體化的危險分層并制訂相應預防方案。未來還需更多高質量、精細化的研究，對可能的危險因素進行驗證，并對確定的危險因素進行量化評分來制訂輸液港相關感染風險評估模型。

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（收稿日期：2018-09-18 本文編輯：金 虹）