CO2楔入肝靜脈造影在肝硬化急性上消化道出血的TIPS術(shù)中的作用

盧偉 楊超 張嘉誠

[摘要] 目的 探討急性肝硬化并消化道出血采用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）中行CO2楔入肝靜脈造影逆行顯示門靜脈在指導(dǎo)門靜脈穿刺中的作用。 方法 回顧性分析2010年6月～2018年6月中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心40例急性上消化出血患者的臨床資料，所有患者均行TIPS，并行門靜脈穿刺前的楔入法肝靜脈造影。根據(jù)入院時間進(jìn)行分組，其中20例患者采用CO2造影（A組），另20例采用碘佛醇造影（B組）。評估兩組造影顯示門靜脈主干和左右分支情況，比較兩組門靜脈穿刺次數(shù)、穿刺所需時間以及兩組穿刺成功率。 結(jié)果 A組中有17例患者清晰顯示門靜脈主干和左右分支，B組中有5例患者顯示門靜脈主干和左右分支，A組顯影質(zhì)量優(yōu)于B組，兩組比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。A組平均門靜脈穿刺次數(shù)少于B組，組間比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。A組門靜脈穿刺時間少于B組，組間比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。兩組穿刺成功率均為100%，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。 結(jié)論 在肝硬化急性上消化道出血的患者TIPS術(shù)中，用CO2楔入肝靜脈造影可以較好顯示門靜脈的主干和左右分支，引導(dǎo)門靜脈穿刺，減少穿刺次數(shù)，縮短穿刺時間，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 二氧化碳；數(shù)字減影血管造影術(shù)；肝硬化；胃腸道出血；經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)

[中圖分類號] R575.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）04（a）-0084-04

The effect of wedged hepatic venography with CO2 during TIPS in the treatment of acute upper gastro-intestinal bleeding in liver cirrhosis

LU Wei YANG Chao ZHANG Jiacheng YANG Jian MA Junpeng ZHENG Hao DU Peng JIANG Fuqiang

Department of Interventional Medicine， the Sixth Medical Center， Chinese People′s Liberation Army General Hospital， Beijing 100048， China

[Abstract] Objective To investigate the efficacious of wedged hepatic venography with CO2 for guiding portal vein puncture during transjugular intra-hepatic porto-systemic shunt （TIPS） in the treatment of acute upper gastro-intestinal bleeding due to liver cirrhosis. Methods Clinical data of 40 patients with acute upper gastro-intestinal hemorrhage due to rupture of esophageal or gastric varicose veins in liver cirrhosis underwent TIPS in the Sixth Medical Center， Chinese People′s Liberation Army General Hospital from June 2010 to June 2018 were analyzed retrospectively. All patients received wedged hepatic venography before TIPS. Among the patients， 20 cases were performed hepatic venography with CO2 （groups A）， and the other 20 cases were performed hepatic venography with Ioversol （group B） according to the admission time. Visualization of the main portal vein and its′ branch in the two groups were evaluated. The frequency， time of portal vein puncture in the two groups were compared. The successful portal vein puncture rate of the two groups were compared. Results There were 17 cases had clear display portal vein trunk and its main branches in group A， and 5 cases had clear display portal vein trunk and its main branches in group B， imaging quality in group A was better than group B， the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. The average frequency of portal vein puncture in the group A was fewer than the group B， the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. Time of portal vein puncture in the group A was less than that in the group B， the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. Successful portal vein puncture rate were both 100% in the two groups， and there was no statistically significant difference （P > 0.05）. There were no severe adverse reactions in the two groups. Conclusion Wedged hepatic venography with CO2 is effective in visualization of portal vein and its branches for guiding portal vein puncture during TIPS in the treatment of acute upper gastro-intestinal bleeding in liver cirrhosis. It can guide portal vein puncture， reduce puncture times and shorten puncture time， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Carbon dioxide； Digital subtraction angiography； Liver cirrhosis； Gastro-intestinal bleeding； Jugular vein intra-hepatic portal-systemic shunt

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（Jugular vein intra-hepatic portal-systemic shunt，TIPS）是目前治療門靜脈高壓導(dǎo)致的食道胃底靜脈曲張出血的主要方法之一，尤其在急性消化道大出血的搶救治療上起著非常重要的作用[1]。本手術(shù)難度最大、風(fēng)險最高的操作是從肝靜脈經(jīng)過肝實(shí)質(zhì)穿刺門靜脈并建立門靜脈-肝靜脈分流道[1-2]。早在上世紀(jì)90年代，有作者提出用CO2嵌入肝靜脈造影可以逆行顯示門靜脈主干，能指導(dǎo)門靜脈的穿刺[3-4]，提高穿刺成功率。但在TIPS穿刺前行CO2楔入法肝靜脈造影的中心仍屬少數(shù)，筆者認(rèn)為有以下原因：①隨著操作例數(shù)增加，盲穿法成功率提高；②沒有開展或沒有條件開展CO2造影；③對CO2造影缺乏了解。目前尚沒有研究比較碘造影劑與CO2楔入肝靜脈造影顯示門靜脈的報道。本研究擬探討CO2楔入肝靜脈造影在急性食道胃底靜脈曲張出血的TIPS中的作用，旨在探討CO2造影在急診TIPS中是否更易顯示門靜脈主干及分支、減少穿刺次數(shù)和穿刺時間，并探討CO2造影的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析從中國人民解放軍總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）第六醫(yī)學(xué)中心2010年6月～2018年6月因肝硬化門靜脈高壓導(dǎo)致的急性消化道出血的患者138例，其中藥物和內(nèi)鏡治療失敗者75例，75例中有40例患者行急診TIPS術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為肝硬化、門靜脈高壓、食道胃底靜脈破裂出血者，藥物和內(nèi)鏡治療失敗的急性出血者；②肝功能Child-pugh評分≤10分；③血紅蛋白≥90 g/L，血小板計數(shù)≥60×109/L；④無肝性腦病史；⑤生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①充血性心力衰竭或重度瓣膜性心功能不全；②難以控制的全身感染或炎癥；③終末期肝病：Child-Pugh評分>10分；④重度肺動脈高壓；⑤嚴(yán)重腎功能不全；⑥快速進(jìn)展的肝衰竭；⑦肝臟彌漫性惡性腫瘤、門靜脈癌栓、門靜脈海綿樣變等；⑧對比劑過敏。所有患者均在TIPS術(shù)前簽署知情同意書，同時對術(shù)中使用CO2肝靜脈造影可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、預(yù)防和處理措施均詳細(xì)告知并簽署知情同意書。納入的40例患者均為重度食道胃底靜脈曲張者，其中男33例，女7例；年齡32～78歲，平均（57.2±8.3）歲。根據(jù)入院時間將40例患者分為A、B兩組，A組為2015年8月～2018年6月行TIPS的20例患者，采用CO2行肝靜脈造影；B組為2010年6月～2015年8月行TIPS的20例患者，采用碘佛醇（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）行肝靜脈造影。兩組年齡、性別、病因、出血次數(shù)、肝功能Child-Pugh評分、門靜脈直徑、門靜脈壓力等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

TIPS的操作技術(shù)均采用與文獻(xiàn)所述一致方法[1-4]。楔入肝靜脈造影的方法：頸靜脈穿刺成功后，用5F的Cobra導(dǎo)管（Terumo，Japan）和0.035in超滑導(dǎo)絲（Terumo，Japan）從上腔靜脈經(jīng)右心房進(jìn)入肝靜脈內(nèi)，其遠(yuǎn)端楔入肝右靜脈末梢。分別行CO2或碘佛醇造影。采用CO2濃度為99.99%（北京東方醫(yī)用氣體有限公司），儲氣罐連接減壓閥，采用耐高壓管將儲氣罐與通過濾器和三通管、注射器連接，從儲氣罐抽取60 mL氣體，連接導(dǎo)管行CO2-數(shù)字減影血管造影（DSA），以30～40 mL/s的速度，1～2 s內(nèi)注射完畢，推注方式為手工推注。碘佛醇采用高壓注射器（Mark V ProVis，USA）注射，一次用量15～24 mL，以5～6 mL/s的速度注射。

1.3 影像學(xué)評估

觀察兩組造影顯示逆行門靜脈主干和左右分支情況，比較兩組門靜脈穿刺次數(shù)、穿刺時間以及兩組穿刺成功率，同時比較兩組并發(fā)癥的發(fā)生率。楔入肝靜脈造影中門靜脈系統(tǒng)顯影的質(zhì)量分為5個等級[5]：0分：門靜脈未顯影；1分：顯示右側(cè)末梢分支；2分：顯示門靜脈右側(cè)主干；3分：顯示門靜脈右側(cè)主干級分叉部；4分：顯示門靜脈主干及左右分支。采用本評價標(biāo)準(zhǔn)評估兩組造影對門靜脈顯影的質(zhì)量，同時比較兩組門靜脈穿刺的次數(shù)、穿刺時間、穿刺成功率，以及兩組患者不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的資料采用中位數(shù)表示，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用百分率表示，正態(tài)分布資料組間比較采用χ2檢驗，非正態(tài)分布資料組間比較采用秩和檢驗。等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組門靜脈顯影質(zhì)量比較

A組中有17例患者清晰顯示門靜脈主干和左右分支，B組中有5例患者顯示門靜脈主干和左右分支，A組門靜脈顯影質(zhì)量顯著優(yōu)于B組，兩組比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。采用碘佛醇楔入法肝靜脈造影時門靜脈右側(cè)段分支，右側(cè)主干及分叉部未顯影（圖1A）。CO2嵌入法肝右靜脈造影可見CO2氣體逆行顯示門靜脈主干、左右分支及肝內(nèi)分支（圖1B）。

2.2 兩組門靜脈穿刺次數(shù)、穿刺時間和穿刺成功率比較

A組平均門靜脈穿刺次數(shù)和平均穿刺時間均明顯少于B組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01），但兩組穿刺成功率均為100%。見表3。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

A組有3例患者在嵌入肝靜脈造影時出現(xiàn)一過性右上腹疼，B組有2例患者出現(xiàn)一過性腹部發(fā)熱感，均能自行緩解，無需特殊處理。兩組均未發(fā)生因嵌入肝靜脈造影相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

CO2是一種無色無味的氣體，血液中的物理溶解度是氧氣的20倍，此外，CO2還能迅速與血液中紅細(xì)胞結(jié)合，因此，CO2血管造影不會導(dǎo)致氣體栓塞。在2～3 s內(nèi)注射50～60 mL的CO2氣體，注入的氣體不會立即溶入血液中，它排開靶血管內(nèi)的血液，充盈一段血管，低密度的氣體在血管內(nèi)能被DSA清晰顯示出血管的形狀。上世紀(jì)90年代，CO2已經(jīng)被用于橫膈以下的動、靜脈造影，并介導(dǎo)多種介入治療如腹主動脈瘤支架隔絕術(shù)、肝動脈化療栓塞術(shù)、腎動脈支架、髂-股動脈成形術(shù)。CO2血管造影有一定優(yōu)勢，由于CO2氣體的密度極低，適合觀察常規(guī)造影劑未能顯示的動-靜脈短路、腫瘤的血竇、嚴(yán)重狹窄血管及側(cè)枝等[8-9]，筆者前期的研究[9]表明，CO2-DSA肝動脈造影在顯示肝癌患者門靜脈及癌栓方面優(yōu)于碘造影劑，CO2-DSA在超選擇插管造影時，比常規(guī)碘對比劑更容易顯示小腸出血，尤其是小劑量緩慢出血[10]。CO2血管造影顯影效果以及其安全性也得到了證實(shí)。

CO2-DSA楔入肝靜脈造影可以提高逆行門靜脈的顯影率，在TIPS術(shù)中有效指導(dǎo)門靜脈的穿刺。楔入導(dǎo)管肝靜脈造影術(shù)是一種簡單、快速的技術(shù)手段，因此，CO2楔入肝靜脈造影被推薦用于TIPS術(shù)中，以便在術(shù)中顯示門靜脈左右支及主干，指導(dǎo)門靜脈穿刺。盡管如此，目前在TIPS術(shù)中常規(guī)行CO2肝靜脈造影的中心仍屬少數(shù)，且目前未見將CO2-DSA用于急性食道胃底靜脈出血的TIPS術(shù)的專門報道。本研究提示，CO2-DSA楔入肝靜脈造影用于急診TIPS能較好顯示門靜脈系統(tǒng)，從而指導(dǎo)肝靜脈到門靜脈的穿刺，可以減少穿刺次數(shù)，縮短穿刺時間。尤其是急診出血的情況下，患者門靜脈粗細(xì)程度及充盈情況均與未發(fā)生出血時有一定區(qū)別，此時顯示門靜脈，可以進(jìn)一步提高穿刺成功率，能盡快建立門-體分流道，能提高搶救成功率，減少死亡率。

CO2-DSA顯示門靜脈的圖像質(zhì)量取決門靜脈-肝靜脈的壓力梯度、門靜脈-肝靜脈的潛在吻合支數(shù)量、造影劑的黏度等。楔入肝靜脈造影是需將導(dǎo)管插入肝靜脈末梢小分支內(nèi)，短時間內(nèi)大量造影劑進(jìn)入小分支內(nèi)，使造影劑逆行入肝竇到門靜脈小分支，在到門靜脈大分支的逐級顯示，或通過潛在的門靜脈-肝靜脈吻合支逆行顯示門靜脈。碘佛醇黏度較高，不易通過細(xì)小的肝竇或側(cè)枝而逆行顯示門靜脈，即使能顯示門靜脈細(xì)小的末梢分支，也不易逆行使主干及大分支顯影。CO2黏度只有泛影葡胺的1/400，且由于氣體可被壓縮的特性，CO2在高壓狀態(tài)下或較細(xì)血管內(nèi)體積被壓縮，氣體進(jìn)入壓力較低或擴(kuò)張的血管內(nèi)明顯膨脹，使得CO2在擴(kuò)張門靜脈內(nèi)明顯膨脹，逆行充盈門靜脈主干及左右分支，從而能較好被DSA顯示。

有研究[5]用球囊導(dǎo)管阻塞肝靜脈行CO2造影，球囊阻塞后增加肝靜脈內(nèi)壓力，從而提高造影劑通過肝竇和側(cè)枝返流入門靜脈內(nèi)。球囊導(dǎo)管阻塞對楔入肝靜脈造影對門靜脈顯示優(yōu)于楔入法造影。但是由于急性食道胃底靜脈破裂出血病情急，變化快，不宜采用繁瑣的球囊阻塞法，且肝靜脈阻塞勢必進(jìn)一步增加門靜脈壓力，導(dǎo)致出血量增多。因此，筆者認(rèn)為，不宜在急性出血的TIPS中采用球囊阻塞法行肝靜脈造影。

采用CO2楔入法肝靜脈造影是安全的，多數(shù)患者僅感覺注射CO2有一過性肝區(qū)不適、腹部燒灼、輕度惡心等，無需處理均可自行緩解。研究[11-20]報道楔入肝靜脈造影并發(fā)癥較少見（0.6%～6.5%），嚴(yán)重并發(fā)癥罕見。有研究[12]報道楔入肝靜脈造影有導(dǎo)致肝靜脈或肝包膜破裂導(dǎo)致腹腔出血的可能。因此，建議操作輕柔，注射速度不宜過快，壓力不宜過高，須遵守常規(guī)操作程序，可減少并發(fā)癥發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 牛猛，孫駿，徐克，等.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)應(yīng)用的回顧與展望[J].臨床肝膽病雜志，2016，32（2）：230-233.

[2] 陳輝，呂勇，王秋和，等.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)專家共識[J].臨床肝膽病雜志，2017，33（6）：1218-1227.

[3] Rouabah K，Varoquaux A，Caporossi JM，et al. Image fusion-guided portal vein puncture during transjugular intrahepatic portosystemic shunt placement [J]. Diagn Interv Imaging，2016，97（11）：1095-1102.

[4] Fidelman N，Kwan SW，LaBerge JM，et al. The transjugular intrahepatic portosystemic shunt：an update [J]. Am J Roe-ntgenol，2012，199（4）：746-755.

[5] Caporossi JM，Vidal V，Jacquier A，et al. Balloon occlusion versus wedged hepatic venography using iodinated contrast for targeting the portal vein during TIPS [J]. Diagn Interv Imaging，2015，96（4）：357-363.

[6] Krajina A，Hulek P，F(xiàn)ejfar T，et al. Quality improvement guidelines for Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt （TIPS）[J]. Cardiovasc Intervent Radiol，2012，35（6）：1295-1300.

[7] Jourabchi N，McWilliams JP，Lee EW，et al. TIPS placement via combined transjugular and transhepatic approach for cavernous portal vein occlusion：targeted approach [J]. Case Rep Radiol，2013，2013：5. doi：10.1155/2013/635391. 635391.

[8] Haskal ZJ，Martin L，Cardella JF，et al. Quality improvement guidelines for transjugular intrahepatic portosystemic shunts [J]. J Vasc Interv Radiol，2001，12（2）：131-136.

[9] 盧偉，李彥豪，何曉峰，等.二氧化碳肝動脈造影顯示門靜脈癌栓中的作用[J].中國醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志，2010，27（5）：2150-2152

[10] 盧偉，楊超，張嘉誠，等.CO2-DSA在小腸出血診斷中的價值[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2018，15（10）：118-121.

[11] Krajina A，Lojik M，Chovanec V，et al. Wedged hepatic venog- raphy for targeting the portal vein during TIPS：comparison of carbon dioxide and iodinated contrast agents [J]. Cardiovasc Intervent Radiol，2002，25（3）：171-175.

[12] Theuerkauf I，Strunk H，Brensing KA，et al. Infarction and laceration of liver parenchyma caused by wedged CO2 venography before tips insertion [J]. Cardiovasc Intervent Radiol，2001，24（1）：64-67.

[13] Takeuchi Y，Morikage N，Matsuno Y，et al. Midterm Outcomes of Endovascular Aortic Aneurysm Repair with Carbon Dioxide-Guided Angiography [J]. Ann Vasc Surg，2018，51（2）：170-176.

[14] Kishino M，Nakaminato S，Kitazume Y，et al. Balloon-Occluded Carbon Dioxide Gas Angiography for Internal Iliac Arteriography and Intervention [J]. Cardiovasc Intervent Radiol，2018，41（7）：1106-1111.

[15] Chacko S，Joseph G，Thomson V，et al. Carbon dioxide Angiography-Guided Renal-Related Interventions in Patients with Takayasu Arteritis and Renal Insufficiency [J]. Cardiovasc Intervent Radiol，2018，41（7）：998-1007.

[16] Mascoli C，F(xiàn)aggioli G，Gallitto E，et al. Standardization of a Carbon Dioxide Automated System for Endovascular Aortic Aneurysm Repair [J]. Ann Vasc Surg，2018，51（2）：160-169.

[17] Hameed MA，F(xiàn)reedman JS，Watkin R，et al. Renal denervation using carbon dioxide renal angiography in patients with uncontrolled hypertension and moderate to severe chronic kidney disease [J]. Clin Kidney J，2017， 10（6）：778-782.

[18] Sharafuddin MJ，Marjan AE. Current status of carbon dioxide angiography [J]. J Vasc Surg，2017，66（2）：618-637.

[19] De Angelis C，Sardanelli F，Perego M，et al. Carbon dioxide（CO2）angiography as an option for endovascular abdominal aortic aneurysm repair （EVAR） in patients with chronic kidney disease （CKD）[J]. Int J Cardiovasc Imaging，2017，33（11）：1655-1662.

[20] Kawashita S，Kaneuchi M，Nakayama D，et al. Carbon dioxide angiography and arterial embolization could successfully control postpartum uterine hemorrhage for the patient with hypersensitivity to iodine compound [J]. Radiol Case Rep，2017，12（2）：261-264.

（收稿日期：2018-07-20 本文編輯：金 虹）