收肌管阻滯與股神經阻滯在全膝關節置換術后鎮痛的效果分析

王恒躍 薄祿龍

[摘要] 目的 探討收肌管阻滯與股神經阻滯在全膝關節置換術后鎮痛的效果。 方法 分析海軍軍醫大學附屬長海醫院2016年2～10月關節骨病外科收治的80例全膝關節置換術患者臨床資料，依據麻醉方式不同進行分組，收肌管阻滯組40例和股神經阻滯組40例。觀察兩組全膝關節置換術患者在術后不同時間點靜息痛數字評分量表（NRS）、活動痛NRS、股四頭肌肌力情況，觀察兩組全膝關節置換術患者術后不同時間點膝關節活動度情況。 結果 兩組全膝關節置換術患者在術后不同時間點靜息痛NRS評分、活動痛NRS評分比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。收肌管阻滯組患者在術后2、4、8、12、24、48 h股四頭肌肌力分級高于股神經阻滯組，兩組患者隨著時間延長靜息痛NRS評分、活動痛NRS評分逐步降低，差異均有統計學意義（P < 0.05），兩組患者在術后72 h股四頭肌肌力分級比較，差異無統計學意義（P > 0.05），兩組患者隨著時間延長股四頭肌肌力分級逐步升高，差異均有統計學意義（P < 0.05），收肌管阻滯組全膝關節置換術患者術后24、48、72 h膝關節活動度均高于股神經阻滯組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。 結論 收肌管阻滯與股神經阻滯在全膝關節置換術后鎮痛效果相當，但是收肌管阻滯患者在術后股四頭肌肌力分級、膝關節活動度均優于股神經阻滯。

[關鍵詞] 收肌管阻滯；股神經阻滯；全膝關節置換術；鎮痛；股四頭肌肌力；膝關節活動度

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）04（a）-0115-05

Analgesic effects of adductor canal block and femoral nerve block after total knee arthroplasty

WANG Hengyue BO Lulong

Department of Anesthesiology， Changhai Hospital， Naval Medical University， Shanghai 200433， China

[Abstract] Objective To investigate the analgesic effect of adductor canal block and femoral nerve block after total knee arthroplasty. Methods To analyze the clinical data of 80 total knee replacement patients admitted to Changhai Hospital， Naval Medical University from February 2016 to October 2016， there were 40 patients in adductor duct block group and 40 patients in femoral nerve block group. The rest pain digital score scale （NRS）， active pain NRS and quadriceps femoris muscle strength of the two groups of total knee arthroplasty patients at different time points after surgery were observed， and the knee range of motion of total knee arthroplasty patients of the two groups at different time points after surgery were observed. Results There was no significant difference in NRS score of resting pain and NRS score of active pain between the two groups at different time points after total knee replacement （P > 0.05）. The muscle strength grades of quadriceps femoris in the adductor duct block group were higher than that in the femoral nerve block group at 2， 4， 8， 12， 24 and 48 h after surgery. The NRS score of resting pain and NRS score of active pain in the two groups decreased gradually with time extension， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in quadriceps femoris muscle strength grading between the two groups 72 h after surgery （P > 0.05）. The quadriceps femoris muscle strength grading increased gradually with the extension of time in both groups， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The ranges of motion of the knee joint in the adductor duct group 24， 48 and 72 h after surgery were higher than those in the femoral nerve block group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Adductor canal block and femoral nerve block have the same analgesic effect after total knee arthroplasty， but adductor canal block patients are superior to femoral nerve block in postoperative muscle strength grade of quadriceps femoris and range of motion of knee joint.

[Key words] Adductor duct block； Block of femoral nerve； Total knee replacement； Analgesic； Quadriceps muscle strength； Range of motion of the knee

全膝關節置換術是骨外科常用的手術治療方式，患者在手術后需要盡快的進行物理治療和下床康復運動，從而利于患者膝關節功能盡快地恢復到正常或接近正常狀態[1-2]。但是有近60%的全膝關節置換術患者在術后感覺到劇烈性的疼痛，且對患者術后早期康復性運動造成影響[3-4]。由此可見，良好的術后康復訓練對于患者術后膝關節功能恢復是至關重要的。對于一些硬膜外鎮痛或者是應用靜脈泵自控鎮痛的全膝關節置換術患者來說，股神經阻滯（FNB）具有很好的鎮痛效果，其降低了阿片類鎮痛藥物的應用比例，進而減少帶來不良反應的發生，并且縮短了患者治療的時間，提高了恢復效率[5-6]。但是FNB股四頭肌肌力的影響也是不容忽視的，其會降低股四頭肌肌力，延緩了患者下床活動的時間，增加了意外性摔倒的風險性，影響了患者預后恢復的進程。超聲引導下收肌管阻滯（ACB）是近年來采用的阻滯方式，其在臨床逐步推廣開來，已經應用于膝關節手術術后鎮痛，其阻滯的成功率和鎮痛有效率和FNB相似，但是其降低了對于股四頭肌肌力的影響，減少了并發癥的發生率[7-8]。本研究通過分析海軍軍醫大學附屬長海醫院（以下簡稱“我院”）關節骨病外科收治的80例全膝關節置換術患者臨床資料，擬探討收肌管阻滯與股神經阻滯在全膝關節置換術后鎮痛的效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年2～10月關節骨病外科收治的80例全膝關節置換術患者臨床資料進行分析，依據麻醉方式不同分為收肌管阻滯組和肌神經阻滯組。收肌管阻滯組40例，男22例，女18例；年齡52～69歲，平均（61.8±6.8）歲；平均體重指數（26.2±3.1）kg/m2；術前膝關節平均活動度（119.0±14.0）°；美國麻醉醫師協會（ASA）分級比例：Ⅱ級23例，Ⅲ級17例；股四頭肌肌力：Ⅳ級21例，Ⅴ級19例。股神經阻滯組40例，男24例，女16例；年齡53～68歲，平均（62.5±6.7）歲；平均體重指數（26.5±3.2）kg/m2；術前膝關節平均活動度（119.8±14.2）°；ASA分級比例：Ⅱ級25例，Ⅲ級15例；股四頭肌肌力：Ⅳ級23例，Ⅴ級17例。納入標準：患者沒有神經功能障礙，可以很好地配合麻醉，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：中重度的膝關節畸形者；下肢手術病史者；合并糖尿病并發周圍神經疾病患者；長期大量應用或大量鎮痛類藥物者；本研究中麻醉藥物過敏者。本研究在我院醫學倫理委員會批準下進行，兩組全膝關節置換術患者一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予聯合蛛網膜下腔與硬膜外腔麻醉，以0.75%布比卡因（上海禾豐制藥有限公司，生產批號：H20151218）1～1.5 mL對麻醉平面T10～S進行控制，手術開始之后1 h，在硬膜外給予6 mL的2%利多卡因（天津金耀藥業有限公司，生產批號：H2015 1112），患者在出手術室前，在硬膜外給予0.5%布比卡因4 mL，將硬膜外導管拔除。收肌管阻滯組通過超聲高頻探頭（美國索諾聲公司，型號：HFL50/13-6）進行引導，在髕骨上邊界限到腹股溝韌帶連線中點位置，靠近內側，在股動脈外側對縫匠肌深層面進行縫合，針尖直抵三角形高回聲區域內。放置導管進行縫線固定，注入0.2%羅哌卡因[浙江仙琚制藥股份有限公司（國產），批號：H20161028]20 mL，然后給予0.2%羅哌卡因，自控鎮痛初始劑量為5 mL/h，給予復合性的沖擊量為5 mL/20 min，連續應用時間為48 h。股神經阻滯組通過超聲高頻探頭平行掃描，確定股神經和股動脈。通過平面外技術，穿刺針和探頭進針方向垂直，刺激器（德國貝朗醫療公司，型號：Stimuplex HNS 11）連接好，設定1 mA的電流，對股四頭肌收縮和膝蓋跳動情況進行觀察，逐步降低刺激電流，將電流降到0.5 mA以下，觀察股四頭肌是否仍然有明顯的收縮，如果有收縮將針芯退出，將0.2%羅哌卡因20 mL推注。

1.3 觀察指標

1.3.1 觀察兩組全膝關節置換術患者在術后不同時間點靜息痛數字評分量表（NRS）評分、活動痛NRS評分情況[9] 術后不同時間點2、4、8、12、24、48、72 h。采用NRS，評分范圍為0～10分，其中0分表示無痛，隨著疼痛感增加，10分為最痛。

1.3.2 觀察兩組全膝關節置換術患者在術后不同時間點股四頭肌肌力情況 患側肢體股四頭肌肌力通過徒手肌力法進行評價[10]，0級：股四頭肌肌肉沒有收縮，1級：股四頭肌肌肉有輕微收縮，但是無法移動關節，2級：股四頭肌肌肉有收縮，并且會將關節水平方向帶起運動，但是無法對抗地心引力，3級：股四頭肌肌肉有深度收縮，但是不可以對抗地心引力移動，4級：可以對抗地心引力進行肢體運動，對抗少部分強度的阻力，5級：可以抵抗足夠強度的阻力，進行肢體運動。

1.3.3 觀察兩組全膝關節置換術患者術后不同時間點膝關節活動度情況 術后不同時間點主要是術后24、48、72 h。對膝關節活動度進行測量[11]，患者給予坐位，將量角器的軸心和股骨外髁對準，保持股骨長軸和固定臂平行，移動臂和脛骨保持平行，膝關節屈曲，移動臂和脛骨運動一致運動，膝關節屈曲達到最大位置時，將移動臂和固定壁夾角讀出來。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 20.0對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用方差檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組全膝關節置換術患者在術后不同時間點靜息痛NRS評分情況

兩組全膝關節置換術患者在術后不同時間點靜息痛NRS評分比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），隨著時間延長兩組患者靜息痛NRS評分逐步降低，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組全膝關節置換術患者在術后不同時間點活動痛NRS評分情況

兩組全膝關節置換術患者在術后不同時間點活動痛NRS評分比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），兩組患者隨著時間延長活動痛NRS評分逐步降低，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組全膝關節置換術患者在術后不同時間點股四頭肌肌力情況

收肌管阻滯組患者在術后2、4、8、12、24、48 h股四頭肌肌力分級高于股神經阻滯組，差異均有統計學意義（P < 0.05），兩組患者在術后72 h股四頭肌肌力分級比較，差異無統計學意義（P > 0.05），兩組患者隨著時間延長股四頭肌肌力分級比較，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組全膝關節置換術患者術后不同時間點膝關節活動度情況

收肌管阻滯組全膝關節置換術患者術后24、48、72 h膝關節活動度均高于股神經阻滯組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

全膝關節置換術患者在術后需要盡快的進行康復訓練和下床活動，從而提高膝關節術后功能恢復效果，但是有近一半患者術后伴隨著嚴重的疼痛，影響了早期功能訓練效果，尤其是膝關節功能的康復，更加增加了靜脈血栓、肺栓塞的風險性[12-13]。患者術后的疼痛可能是由于股四頭肌痙攣和術中止血帶的捆扎造成局部肌肉缺血性損傷引起的，并且增加了局部炎性因子的釋放和濃度，因而有效地進行全膝關節置換術術后鎮痛顯得尤為重要[14-15]。和傳統的靜脈鎮痛泵鎮痛、硬膜外鎮痛比較，神經阻滯的效果更加理想，也減少阿片類鎮痛藥物的應用劑量和副反應[15-16]。

本研究通過分析我院關節骨病外科收治的80例全膝關節置換術患者臨床資料，其中股神經阻滯作為全膝關節置換術常用的術后鎮痛方式，在臨床廣泛應用，其為患者提供更加理想的術后鎮痛，但是股神經阻滯對于股四頭肌肌力的影響，可能增大了患者術后康復的難度[17-18]。收肌管的位置在股骨中段1/3前內側的位置，其是一個腱膜性通道，處于縫匠肌的深層面，股內側肌和大收肌之間的位置，不僅包括股動靜脈、隱神經，同時其內部也走行著內側韌帶神經[19-20]。其四周由長收肌、縫匠肌、股內側肌及大收肌共同圍繞而成。其是一個長度約為17 cm的管狀間隙[21-23]。隱神經屬于純感覺神經，當進行收肌管阻滯時，是將局部麻醉藥物注入到收肌管，促進其充分的擴散，在阻滯隱神經、內側韌帶神經時，也會對其內部其他神經形成阻滯，獲得比單獨阻滯隱神經更好的效果，但是影響肢體運動功能相對比較小。本研究結果提示，兩組全膝關節置換術患者在術后不同時間點靜息痛NRS評分、活動痛NRS評分比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），提示收肌管阻滯與股神經阻滯在全膝關節置換術后不同時間點靜息痛、活動痛的效果方面均較好，兩組鎮痛效果沒有明顯的差異性。兩組患者隨著時間延長靜息痛NRS評分、活動痛NRS評分逐步降低，說明收肌管阻滯與股神經阻滯在全膝關節置換術后鎮痛方面均有一定的效果，收肌管阻滯組患者在術后2、4、8、12、24、48 h股四頭肌肌力分級高于股神經阻滯組，兩組患者隨著時間延長股四頭肌肌力分級比較，差異有統計學意義，收肌管阻滯組全膝關節置換術患者術后24、48、72 h膝關節活動度均高于股神經阻滯組，提示收肌管阻滯對于股四頭肌肌力影響更小，患者術后活動時間更早，早期的康復性訓練可以加速膝關節局部的血液循環，利于膝關節炎性因子的吸收和轉運，降低了局部炎性因子的濃度，減少了膝關節活動時的限制，從而提高了膝關節的活動度，膝關節活動度加大，又會進一步促進膝關節血液循環，更加提高了股四頭肌肌力的力度，利于膝關節局部血液循環，進而形成一種良性循環。

綜上所述，收肌管阻滯與股神經阻滯在全膝關節置換術后鎮痛效果相當，但是收肌管阻滯患者在術后股四頭肌肌力分級、膝關節活動度均優于股神經阻滯。

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（收稿日期：2018-10-10 本文編輯：封 華）