補腎強督法治療 （腎虛督寒型）強直性脊柱炎的Meta 分析

王憲英 王 梅 鄭盈盈

強直性脊柱炎屬于中醫“大僂”范疇，是一種多發于青少年男性的自身免疫系統性疾病，在中國發病率較高[1]。其可引起脊柱畸形，出現脊柱強直僵硬，導致終身殘疾，嚴重影響患者生命質量[2]。近年來中醫上以補腎強督法治療腎虛督寒型的強直性脊柱炎取得顯著療效。本研究通過系統性評價補腎強督法治療強直性脊柱炎對照西藥組治療的相關文獻，以評估其在臨床上的應用價值。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 研究對象西醫符合強直性脊柱炎診斷的紐約標準，中醫辨證分型符合腎虛督寒型。

1.1.2 研究類型國內外公開發表的隨機對照試驗，無論是否采用盲法進行處理，語種設定為中文和英文。

1.1.3 干預措施治療組患者采用補腎強督法或補腎強督法與其他藥物聯用；對照組患者采用常規或其他藥物治療

1.1.4 結局指標1）Bath 強直性脊柱炎（AS）疾病活動指數（BASDAI）；2）Bath 強直性脊柱炎功能指數（BASFI）；3）脊柱痛；4）紅細胞沉降率（ESR）；5）C反應蛋白（CRP）水平；6）不良反應

1.1.5 排除標準1）非RCT 試驗文章；2）無法獲取全文的文章；3）同一作者一稿多投，只采用一份；4）干預措施采用其他藥物或方案；5）未具體描述上述結局指標；6）綜述性文獻、碩博士畢業論文、會議文章、教科書內容等。

1.2 檢索策略

通過檢索國內數據庫中國期刊全文數據庫、萬方數據知識服務平臺、中文期刊全文數據庫搜集有關補腎強督方治療強直性脊柱炎的文獻，檢索時限為從建庫至2018年7月，檢索詞包括隨機、補腎強督、強直性脊柱炎，必要時幾個檢索詞之間用“and”或“or”進行二次檢索或幾個檢索詞的結果中檢索。檢索國外數據庫PUBMED，檢索時間為從建庫至2018年7月，檢索詞為“Bushen Qiangdu”，在全文中進行檢索。

1.3 資料提取

由兩名獨立的研究人員分別搜索相關文獻，并對得到文獻用Excel 軟件提取文獻的基本信息和結局指標，意見不一致時通過雙方討論或征求第三方意見解決。提取信息包括患者性別、年齡、病程、診斷標準、治療方案等。

1.4 文獻質量評價

利用在Cochrane 系統綜述中較為常見的質量評價標準Jadad 量表。對各獨立研究進行質量評估，將研究按質量分為兩類：總評分1～2 分為低質量研究，3～5 分為高質量研究。

1.5 統計學分析

采用Cochrane 協作網提供的Rev Man 5.3 軟件包進行Meta 分析。對納入研究進行異質性檢驗，根據根據I2值及P值來判斷異質性大小。當試驗結果的異質性差異無統計學意義（P＞0.05，I2≤50%）時，則使用固定效應模型；當試驗結果有顯著性差異時，分析找出異質性來源，根據異質性進行亞組分析，若異質性無法消除時，采用隨機效應模式。若異質性差異特別大，進行描述性分析。連續型變量采用（±s）表示，計數資料采用比值比（OR）表示，按α= 0.05 檢驗水準，兩者均計算95%置信區間（CI）。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

經過初檢得到172 篇文獻，根據納入和排除標準最終獲得文獻5 篇[3-7]，總共404 例患者。具體流程見圖1。納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 文獻質量評價

通過Jadad 量表對納入文獻進行質量評價，有3 篇文獻為高質量的研究，有2 篇為低質量研究。見表2。

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 BASDAI本研究納入5 篇文獻，各研究之間的異質性差異統有統計學意義（P=0.002，I2=76%），根據各篇研究文獻的基本資料和敏感性分析后未發現異質性來源，采用隨機效應模型進行分析，兩組差異有統計學意義（P＜0.05），治療組患者的BASDAI值低于對照組。見圖2。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入文獻Jadad 量表評分

2.3.2 BASFI本研究納入5 篇文獻，各研究之間的異質性差異有統計學意義（P＜0.05），根據各篇研究文獻的基本資料和敏感性分析后未發現異質性來源，采用隨機效應模型進行分析，結果表明兩組差異有統計學意義（P＜0.05），治療組有助于改善患者的BASFI 值。見圖3。

2.3.3 脊柱痛得分納入的5 篇文獻之間的異質性較差（P＜0.00001，I2=90%），經過研究文獻的基本資料對比和敏感性分析后未發現異質性來源，因此采用隨機效應模型進行Meta 分析。結果顯示兩組差異有統計學意義（P＜0.05），治療組患者的脊柱痛得分低于對照組。見圖4。

2.3.4 ESR 值納入的5 篇文獻中，各研究之間的ESR值異質性比較差異無統計學意義（P=0.17，I2=37%），因此采用固定效應模型進行分析。結果顯示，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），補腎強督法的ESR 值低于對照組。見圖5。

2.3.5 CPR 值納入的5 篇文獻中，各研究之間的ESR值異質性比較差異無統計學意義（P=0.31，I2=17%），因此采用固定模型進行分析。結果顯示，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），補腎強督法組優于對照組。見圖6。

2.3.6 不良反應納入的5 篇參考文獻中有3 篇文獻提到不良反應，其異質性比較差異無統計學意義（P=0.35，I2=6%），因此采用固定模型進行Meta 分析。從圖7中可以看出，治療組和對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 敏感性分析

采用模型轉換（隨機效應模型轉換為固定效應模型）和剔除質量較低的文獻對BASDAI、BASFI、脊柱痛得分進行敏感度分析，結果表明Meta 分析結果穩定。

3 討論

強直性脊柱炎是以骶髂關節和脊柱附著點炎癥為主要癥狀的疾病。與HLA-B27 呈強關聯。某些微生物（如克雷白桿菌）與易感者自身組織具有共同抗原，可引發異常免疫反應。是四肢大關節，以及椎間盤纖維環及其附近結締組織纖維化和骨化，以及關節強直為病變特點的慢性炎性疾病。強直性脊柱炎屬風濕病范疇，病因尚不明確，是以脊柱為主要病變部位的慢性病，累及骶髂關節，引起脊柱強直和纖維化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病變，是自身免疫性疾病。西醫治療主要為對癥處理，藥物治療、手術治療等。

強直性脊柱炎在中醫上并無此說法，但是其癥狀與“寒性大僂”、“脊痹”等相應，主要癥狀為腰骶臀部或髖關節疼痛，晨起僵滯，活動后好轉，脊柱活動不利，嚴重者強直或駝背畸形，膝酸軟無力等[8]。有學者針對上述癥狀提出通過補腎強督法進行治療。補腎強督法是以金狗脊或者狗脊、熟地黃等為君藥，具有補肝腎，強脊骨，壯督脈等作用；以鹿角膠、桑寄生、杜仲等為臣藥，其作用為補肝腎，強筋骨，祛風濕等作用。以羌活、防風、白芍、懷牛膝、穿山甲等為佐使，具有除濕、祛風散寒止痛、止痙等作用。

圖2 BASDAI 評分Meta 分析結果

圖3 BASFI 評分Meta 分析結果

圖4 脊柱痛評分Meta 分析結果

圖5 ESR Meta 分析結果

圖6 CPR Meta 分析結果

圖7 不良反應的Meta 分析結果

本研究通過搜索關于補腎強督法的文章進行Meta結果顯示，補腎強督法組明顯優于對照組，BASDAI、BASFI 等指標兩組間差異有統計學意義，臨床觀察指標ESR、CPR 水平兩組間有統計學差異，兩組之間不良反應差異無統計學意義。提示，補腎強督法治療強直性脊柱炎優于西藥組，補腎強督法治療強直性脊柱炎的患者生活質量較高，且兩組之間的不良反應沒有差別。

BASDAI、BASFI 等指標組間異質性較強，經過研究文獻的基本資料對比和敏感性分析后未發現異質性來源，可能原因如下：1）患者之間基數資料有一定差異；2）納入文獻數量較少，患者納入例數較少，且納入文獻質量參差不齊，只有2 篇提到隨機的方法，1 篇參考文獻提到盲法，缺乏大量多中心的隨機對照試驗；3）雖然各個研究之間的中藥處方的基本功能相差不大，但是卻不相同，異質性較高可能也與之相關。

納入的5 篇中只有3 篇標明患者出現不良反應，所納入的文獻和患者例數較少，可能會對結果產生影響，且所有文獻均表明用補腎強督法治療強直性脊柱炎，患者在停用后，不良反應均可以消失。

綜上所述，當前數據顯示補腎強督法治療強直性脊柱炎具有良好的療效和安全性，但是受納入研究數量與質量的限制，上述結論還需更多高質量研究的驗證。