當代前列腺動脈栓塞術的文獻

回顧 譚宏宇 祝清國

摘要：前列腺動脈栓塞術作為一種嶄新的放射介入技術，用于治療良性前列腺增生繼發下尿路癥狀的患者。良性前列腺增生癥是一種常見于中老年男性患者的臨床病癥，它常導致典型的下尿路癥狀，包括夜尿、尿頻、尿急、尿流率下降、排尿躊躇、不完全排空感等。通常在排除腫瘤、炎癥、中樞神經系統疾病等病因后，由良性前列腺增生所引起的輕中度下尿路癥狀可行觀察療法或藥物治療，而對于中重度癥狀患者，則多建議手術治療。自早期偶然發現選擇性地前列腺動脈栓塞術能治療因前列腺增生繼發的惡性出血，且可緩解下尿路癥狀之后，該方法被越來越多的臨床學者所接受，并積極探索該技術的實用性、安全性及有效性。目前，前列腺動脈栓塞術仍未成為良性前列腺增生癥的標準療法。本文將重點回顧關于前列腺動脈栓塞術的相關文獻，包括個案、動物研究、回顧性或前瞻性隊列研究等，對該技術進行總結。

關鍵詞：良性前列腺增生;前列腺動脈栓塞術;介入放射學;下尿路癥狀

中圖分類號：R697.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.06.017

文章編號：1006-1959（2019）06-0048-04

Abstract：As a new radiological interventional technique， prostate artery embolization is used to treat patients with benign prostatic hyperplasia secondary to lower urinary tract symptoms. Benign prostatic hyperplasia is a clinical condition common in middle-aged and elderly men. It often leads to typical lower urinary tract symptoms， including nocturia， frequent urination， urgency， decreased urinary flow rate， urinary fistula， incomplete emptying， etc. . Usually after the exclusion of tumors， inflammation， central nervous system diseases and other causes， mild to moderate urinary tract symptoms caused by benign prostatic hyperplasia are feasible observation therapy or drug treatment， and for patients with moderate to severe symptoms， surgery is recommended. Since the early accidental discovery of selective prostate artery embolization for the treatment of malignant hemorrhage secondary to benign prostatic hyperplasia， and can alleviate the symptoms of lower urinary tract， this method has been accepted by more and more clinical scholars， and actively explore the technology. Practicality， safety and effectiveness. At present， prostate arterial embolization has not become the standard treatment for benign prostatic hyperplasia. This article will focus on reviewing relevant literature on prostate artery embolization， including case studies， animal studies， retrospective or prospective cohort studies， and summarize the technique.

Key words：Benign prostatic hyperplasia;Prostatic artery embolization;Interventional radiology; Lower urinary tract symptoms

下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）是一種常見臨床病征，在40歲以上的男性中常見[1]，表現為尿頻、尿急、進行性排尿困難、尿潴留等儲尿期癥狀及尿路變細及排尿中斷、滴瀝等排尿期癥狀及排尿后癥狀，與良性前列腺增生（benign prostate hyperplasia，BPH）引起的膀胱出口梗阻和刺激有關[2]。輕度LUTS治療主要以調整生活方式為主，而中重度LUTS可從藥物治療中獲益，如5α還原酶抑制劑、α受體阻滯劑、毒蕈堿受體拮抗劑、磷酸二酯酶抑制劑、植物制劑等[3]。對于繼發難治性下尿路癥狀的前列腺肥大患者，則主要采用前列腺手術治療為主。經尿道前列腺電切術（transurithral resection of prostate，TURP）是金標準，但其術后有一些潛在的并發癥，包括TURP綜合征（生理鹽水灌注導致的電解質紊亂）、急性尿潴留、泌尿道感染、膀胱頸痙攣、尿道狹窄、逆行射精、勃起功能障礙、尿失禁及出血等[4]。而對于極其巨大的前列腺增生患者來說，開放性前列腺手術（open prostatectomy，OP）則是其一線治療方案，但術后住院時間會相對延長[5]，并出現泌尿道感染、尿失禁、尿道狹窄、膀胱頸痙攣等并發癥，更有可能出現大出血需要輸血治療，嚴重時會引起患者死亡[3]。基于以上幾點，臨床亟待需要侵入性更小的手術治療方案，TURP的替代方案如像經尿道微波熱療（TUMT）、經尿道針刺消融術（TUNA）、經尿道激光氣化術（PVP）、尿道前列腺懸提術（PUL）等。OP的替代方案有經尿道激光前列腺剜除術（HoLRP）、腹腔鏡或機器人輔助地前列腺切除術等。近年來，前列腺動脈栓塞術（prostatic artery embolization，PAE）異軍突起，作為一種新興的、安全且有效的手術替代方案治療繼發LUTS的BPH患者[6]。與其他手術方案對比，其優勢在于：侵入性降到最小、無需住院、術后康復時間短、出現嚴重并發癥的風險低。然而，盡管有著可靠的數據支持著這項有前景的技術，但PAE尚未成為BPH繼發LUTS患者的標準治療方案之一，依然需要更進一步的研究予以支持。本文旨在回顧該技術的淵源、發展歷程、療效，并對既往發表的個案報道、動物實驗、回顧性或前瞻性隊列研究等進行總結。

1發展歷程

自Mitchell ME等[7]首次將介入栓塞子宮肌瘤的技術轉向治療前列腺出血之后，隨著介入技術、微導管技術的進一步發展，更微小的血管也能夠進行栓塞[8-10]。DeMeritt JS等[10]報道了DSA輔助下采用150～250 μm聚乙烯醇經右側髂內動脈完成了對膀胱下動脈的栓塞，成功緩解了患者難以控制的血尿癥狀，研究觀察到LUTS明顯緩解，同時未見不良反應和性功能障礙等并發癥，提示PAE可用于治療BPH。

2動物實驗

PAE的動物實驗于上個世紀八十年代就有文獻報道。巴西Sun F等[11，12]為了證明PAE的可行性及安全性，對豬、犬的動物模型進行栓塞研究，術后療效均可，并對組織病理上的特點及改變機制進行進一步的闡述。而Brook OR等[13]另辟蹊徑，在動態對比增強磁共振成像（DCE-MRI）下對三種不同規格的栓塞劑進行分析，栓塞前后繪制比格犬前列腺實質及尿道周圍組織的灌注曲線圖予以求證。邱志磊等[14]的激素誘導動物模型實驗結果也對PAE給予了支持。

3前列腺動脈的解剖結構

前列腺動脈（PA）直徑十分細小，在解剖學上極其復雜且變化多端。因此，要辨別其開口，或是將其從并行的血管分枝中區分出來，又或是從細小的動脈吻合支將其識別，對術者來說是一種挑戰。想要成功地進行PAE，避免非靶向的栓塞，全面了解其脈管結構及與周圍組織的關系至關重要。

早期Clegg EJ[15]對尸體盆腔脈管的研究介紹了前列腺由來源多變異的膀胱-前列腺動脈供血，對腺體內穿支動脈的特殊螺旋樣結構進行了大致描述。此后Bouissou H等[16]提出了“頭側PA”及“尾側PA”的概念，并對其走行及供血特點加以說明;Garcia-Monaco R等[17]則將其描述為上下兩蒂，但走行及供血范圍大體一致。國內Wang MQ[18]在DSA及錐體束CT輔助下對PA數量、來源及吻合支等數據進行較為詳細地統計與分析。

4 PAE的臨床療效

4.1前瞻性研究? Antunes AA等[19]等報道了11例因BPH繼發急性尿潴留行PAE的研究，結果顯示PAE成功率為91%，平均隨訪日期為22.3個月，術后12個月隨訪，IPSS平均改善2.8分，QoL平均下降0.4分，Qmax提升6.6 ml/s，逼尿肌壓力下降了34.2 cm H2O，PSA則從12.1 ng/ml降至4.3 ng/ml，患者的總體臨床數據及尿流動力學參數在術后都有所提高。Gao YA等[20]則通過隨機對照試驗對TURP及PAE進行研究，文獻共報道114例患者，隨機分成PAE組及TURP組，PAE手術成功率小于TURP（94.7%<100.0%），各組術后臨床指標（IPSS、QoL、Qmax、PVR、PSA及PV）較入院時均顯著提高;對于TURP組來說，IPSS、QoL、Qmax、PVR在術后1～3個月時改善優于PAE組;對于PSA及PV的改善情況，該組則在全程隨訪過程都表現出明顯優勢;但術后2年，兩組間的這些臨床指標相差甚小。而在不良事件及并發癥的發生率方面，PAE表現較差（52.6% vs 29.8%）。英國學者Somani BK等[21]也于同年發表了相關研究，對具有顯著臨床癥狀的BPH患者行PAE治療的初步結果顯示患者IPSS均值24分，PV均值94.9 ml，6個月時IPSS及QoL分別為12分、2分，PV及Qmax改善了42%及32%，隨訪過程中未見PAE相關的嚴重并發癥。Wang MQ等[22]對高齡群體（>75歲）進行研究，術前數據顯示高齡組基礎疾病多，Qmax、PV、PRV、PSA、IIEF-5表現較年輕組差，總體手術成功率為147/157（93.6%），手術時間及成功率同樣表現較差（115.0±25.0 vs 95.0±15.0，P=0.037;90.5% vs 96.8%，P=0.061），考慮為老年人更可能出現血管斑塊因素所致;術后隨訪，除IIEF-5外，余數據均與術前表現有顯著統計學差異;但老年組PV減少更多（41.9%，P=0.031）。Carnevale FC等[23]對TURP與初始PAE組及“先近端栓塞，后遠端栓塞（PErFecTED）”的PAE組臨床及尿流動力結果進行了隨機對照實驗，顯示這三個組的IPSS、QoL、Qmax、PV均顯著改善;尤其是在IPSS評分，TURP組及“PErFecTED”組顯著低于初始PAE組，且這兩組間無顯著差異;而對于PV、Qmax來說，TURP則較其他兩組更具有優勢，但TURP并發癥發生率更高，包括尿失禁（26.7%），前列腺包膜破裂（6.7%），逆行射精（100%）等。

4.2回顧性研究? Bagla S等[24]于2015年將其早期PAE試驗例數擴充至78例，評估3組不同PV（1組：PV<50 ml，2組：PV在50～80 ml，3組：PV>80 ml）之間的AUA評分、QoL及IIEF。78例患者中75例雙側栓塞成功，其中僅出現了2例輕微并發癥，為腹股溝血腫及泌尿道感染;該團隊還表示3組患者AUA癥狀評分及QoL均減少，但組間AUA癥狀評分、QoL及IIEF無明顯統計學差異。Pisco JM[25]團隊對630例患者進行近五年的中長期隨訪結果顯示：門診即可行PAE，術后可立即出院578例，218例（34.6%）在術后出院時即表達LUTS明顯緩解;手術成功618例（98.10%），其中雙側栓塞572例（92.6%），單側栓塞46例（7.4%）;術中85.2%的患者均未感受到疼痛。47例失訪，104例臨床癥狀未改善或加重，85例短期（1年內），14例中期（1～3年），5例長期（3～6.5年）;患者IPSS、Qmax、QoL、PV、PSA、PVR與術前相比差異具有統計學意義;并發癥包括1例局部膀胱壁缺血壞死及1例間斷反復發作的恥骨后疼痛，余下如血尿、血精、尿頻等并發癥均為輕度，自行緩解;總體臨床成功率分別為85.1%（短期12個月內）、81.9%（中期）、76.3%（長期6.5年），提示PAE可作為一線治療方法的迭代方案。Isaacson AJ等[26]首次通過球囊裝置成功施行PAE。他們利用了該裝置抗反流的特點對平均年齡為65歲的12例患者進行了栓塞（栓塞劑未統一標準），平均隨訪（22±8）個月，IPSS、QoL明顯改善（P<0.01），除尿頻、排尿困難等一過性栓塞并發癥，余未見輕微或嚴重的發癥。

4.3個案? Kisilevzky N等[27]對1例PV約300 cm3的58歲男性患者施行PAE手術，因術中發現PA借助主干APA反流栓塞劑至陰莖動脈及海綿體動脈，進而出現了龜頭尿道外口處部分缺血壞死灶;術后積極擴血管、抗炎及局部皮膚護理，術后14 d龜頭壞死區域部分皮下可見新生肉芽組織，拔除尿管后患者已能自行排尿;第40天時壞死區全部愈合，患者排尿順暢，開始規律的性生活。術后60 d隨訪，PV縮小至150 g，幾乎未見PVR，PSA也從24 ng/dl降為5.42 ng/dl。Kably I等[28]曾積極治療過一位低風險前列腺癌伴肉眼血尿及尿潴留的患者，既往行膀胱鏡下碎石治療，后病情復發，膀胱鏡檢查提示顯著增大的前列腺兩側葉及中葉和數顆直徑約2～3 cm的結石，擬行PAE以縮小前列腺葉體積后再行手術取出結石;手術成功進行，術后48 h后患者意外在家自行排出7顆結石，且無明顯痛感及血尿癥狀。術后隨訪3個月，IPSS從21分下降為2分，QoL為1分，男性性健康量表得分也從21分（輕度性功能障礙）提升至24分（正常性功能），PSA則從10.87 ng/ml下降為0.4 ng/ml，影像學檢查也提示PV減少了約70%。分析可能的原因是短期內前列腺質地的改變（凝固性壞死）促進了結石順利進入尿道排空。

4.4其他? Shim SR等[29]通過薈萃分析和Meta回歸系統評價了往年多篇PAE相關文獻，認可了PAE的安全性及有效性，但納入的文獻并未客觀地評判PAE的療效，且未對PAE的缺點（如AUR、輻射暴露等）給予足夠地重視，目前PAE仍然不及標準治療方法。Maclean D等[30]針對PAE術后療效的預測提供了不同的看法。其成功栓塞數十名患者，記錄隨訪期間包括IPSS、QoL、PV等數據，經由Pearson雙變量分析及多元線性回歸分析以評估臨床改善與其他變量之間的關聯強度，最后發現“前列腺初始體積”及“術后3個月時的體積減少的百分比”能很好地預示12個月時的臨床療效。

5總結與展望

依現有數據來說，PAE似乎是治療由BPH引起的LUTS的有效且安全的一種微創技術，其方便、快捷，于門診即可快速開展。然而，即便是經驗十足的介入放射科醫師，PAE也依然具有挑戰性，因此掌握盆腔血管尤其是PA的解剖特點和準確的術前及術中影像學檢查顯得尤為重要。

盡管有多項研究證明PAE在改善LUTS方面是安全且有效的，但RCT數據量仍不夠龐大。此外，也需更充足更有說服力的數據來支持PAE在改善泌尿道癥狀方面的優勢。而未來的實驗設計應圍繞著以下要素展開：多中心、前瞻性的RCTs--PAE與OP、TURP以及其他經尿道的手術等治療方法做對比、長期隨訪工作等。當有了更全面的RCT、更龐大的患者群以及更長久的隨訪工作，那么PAE在BPH治療方案中的地位將更難以撼動。另外，還有以下若干問題亟待解決：栓塞材料的最佳類型和規格、復雜解剖條件下導管種類的抉擇收益、預防栓塞劑反流及非靶器官栓塞的手術技巧、不同動脈穿刺途徑的潛在益處及輔助影像檢查的搭配策略等。

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收稿日期：2018-12-6;修回日期：2019-1-17

編輯/成森