蕪湖地區痛風急性發作誘因及臨床生化特征初探

承良鳳

摘要：目的? 探討痛風性關節炎急性發作的誘因并對其臨床特征進行總結。方法? 對2017年11月～2018年12月就診于皖南醫學院第二附屬醫院內分泌科門診及住院痛風性關節炎急性發作患者進行問卷調查并收集臨床資料，將以上資料錄入Excel數據庫，對其急性發作誘因及臨床特征進行分析。結果? 50～60歲為發病年齡高峰，女性患者均為絕經后發病;88.03%的痛風患者急性發作前有誘因，高嘌呤飲食誘發的為61例（52.14%），因飲酒誘發的為55例（47.01%），上述兩者中至少含有一項者為81例（69.23%），同時含有兩項者為32例（27.35%）;60例患者首發關節部位為足第一跖趾關節，下肢關節受累數目多于上肢關節（113例vs 14例）。發病年齡小的患者比發病年齡大的患者痛風發作頻率高;病程長，有痛風石的患者易痛風發作頻率高（P均<0.05）;血尿酸水平高低與患者發作頻率無關，兩組其他臨床生化檢查比較，差異無統計學意義（P>0.05）;年齡、BMI、血尿素氮是痛風石形成的危險因素，頻發與長病程同樣是痛風石形成的危險因素，差異均有統計學意義（P<0.05）;Pearson直線相關分析發現：痛風急性發作時血尿酸水平與血尿素氮、血肌酐、胱抑素C相關（P<0.05）;多因素Logistic分析顯示年齡、頻發和長病程是痛風石形成的獨立危險因素（P<0.05）。結論? 痛風患者中老年居多，發病存在明顯性別差異。痛風性關節炎急性發作誘因中以高嘌呤飲食和飲酒為其最常見誘因;發病年齡小，病程長，有痛風石的患者發作頻率高。部分痛風性關節炎急性發作時血尿酸水平并不高。年齡偏大、頻發和長病程的患者容易形成痛風石。

關鍵詞：痛風;誘因;臨床特征;血脂;血尿酸

中圖分類號：R589.7? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.10.028

文章編號：1006-1959（2019）10-0085-06

Abstract：Objective? To investigate the causes of acute exacerbation of gouty arthritis and to summarize its clinical features.Methods? From November 2017 to December 2018， we visited the Department of Endocrinology and the hospitalized patients with acute gouty arthritis in the Second Affiliated Hospital of Wannan Medical College for a questionnaire survey and collected clinical data. The above data were entered into the Excel database for acute Analysis of seizure causes and clinical features.Results? The age of onset was 50-60 years old， and the female patients were postmenopausal; 88.03% of gout patients had incentives before acute attack， 61 cases （52.14%） induced by sorghum diet， and 55 cases induced by drinking （47.01%）， 81 patients （69.23%） included at least one of them， and 32 patients （27.35%） with two patients. The first joint of 60 patients was the first metatarsophalangeal joint and the lower extremity joint. The number of affected more than the upper limb joints （113 cases vs 14 cases）. Patients with younger age of onset had higher frequency of gout attacks than patients with older age; the course of disease was longer， and patients with tophi were prone to have frequent episodes of gout （P<0.05）. The level of serum uric acid was not related to the frequency of seizures，there was no significant difference in biochemical examination （P>0.05）. Age， BMI and blood urea nitrogen were risk factors for the formation of tophi. Frequent and long-term courses were also risk factors for tophi formation，the differences were statistically significant（P<0.05）; Pearson's linear correlation analysis found that blood uric acid level was associated with blood urea nitrogen， serum creatinine and cystatin C during acute gout （P<0.05）; multivariate logistic analysis showed age， frequent and long course It was an independent risk factor for the formation of tophi （P<0.05）.Conclusion? Gout patients are mostly middle-aged and elderly， and there are significant gender differences in the incidence. The cause of acute attack of gouty arthritis is sorghum diet and drinking is the most common cause; the age of onset is small， the course of disease is long， and the frequency of episodes is high. Blood uric acid levels are not high in some episodes of gouty arthritis. Patients with older， frequent， and long-term illnesses are more likely to develop tophi.

Key words：Gout;Inducement;Clinical features;Blood lipids;Blood uric acid

痛風（gout）是體內嘌呤類物質代謝紊亂或（和）腎臟排泄尿酸減少所引起的尿酸鹽晶體在軟組織、關節腔、軟骨和腎臟的沉積進而誘發組織炎癥反應的一種代謝性風濕病[1]。臨床可表現為無癥狀高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）、急性和慢性關節炎以及痛風石形成，甚至并發尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結石。隨著全球經濟發展、人均壽命普遍延長、人口老齡化速度加快以及人民生活方式的改變，國內外HUA和痛風的患病率逐年增長[2，3]，尤其在經濟發達、營養狀況良好的區域，且有明顯年輕化趨勢[4，5]。痛風極易反復發作并轉為慢性，可致關節畸形、致殘和并發腎臟疾病，病程長、病情嚴重者甚至出現尿毒癥，威脅患者生命。本研究旨在對痛風急性發作誘因進行分析，明確痛風發作最常見誘因，對痛風患者臨床資料進行總結和臨床特點進行分析，為痛風患者健康宣教及臨床干預提供部分依據，達到早期診斷和更好地防治痛風。

1對象與方法

1.1研究對象? 117例痛風患者均來源于皖南醫學院第二附屬醫院內分泌科2017年11月～2018年12月門診及住院痛風性關節炎急性發作患者。

1.2納入與排除標準? 納入標準：符合急性痛風性關節炎需符合1977年美國風濕病協會（ACR）分類標準。排除標準：年齡在18歲以下，妊娠或哺乳期婦女，過敏體質患者，合并心、腦血管、肝、腎及造血系統等嚴重原發性疾病及精神病患者。

1.3研究方法? 收集研究對象一般資料，包括：姓名、性別、年齡、身高（cm）、體重（kg）、血壓（mmHg）、有無吸煙史、職業、女性患者是否絕經、有無家族史。發作誘因：受寒、勞累、劇烈運動、情緒波動、外傷、手術、感染、放療、化療、高嘌呤飲食、高脂肪飲食、飲酒、藥物、合并癥等。臨床特征：首次發病年齡、首次發病關節、本次發病關節、目前發作頻率、有無痛風石及其所在部位、有無腎臟受累及是否曾使用降尿酸藥物。實驗室指標：血沉、C反應蛋白、血尿酸值、血尿素氮、血肌酐、血糖、血膽固醇、血甘油三酯、血低密度脂蛋白、血高密度脂蛋白。

1.4評價標準? 規定23.99 kg/m228 kg/m2為肥胖。規定收縮壓（SBP）≥140 mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90 mmHg或目前正在服用或既往曾服用降壓藥物治療為高血壓。

1.5統計學分析? 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，單因素分析正態分布計量資料，進行t檢驗。非正態分布計量資料，采用秩和檢驗。計數資料使用[n（%）]表示，進行？字2檢驗。采用Pearson相關性分析對患者尿酸水平與其他臨床指標進行分析，多因素分析采用二分類變量Logistic回歸分析方法，計算研究因素的相對危險度[OR]及95%可信區間，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1患者一般資料? 患者年齡25～85歲，發病年齡20～80歲，從發病年齡分布來看，40～49歲者占20.51%，50～59歲占23.93%，60～69歲者占20.51%，可見50～60歲為發病年齡高峰，而女性患者均為絕經后發病;BMI（17.72～31.04）kg/m2，其中超重率23.93%，肥胖率7.69%;就診時病程1 d～40年不等，中位病程60個月;血壓：SBP 100～199 mmHg，DBP 10～98 mmHg。其中男性112例，女性5例，既往及目前吸煙者78例。所有患者中有16.24%的患者有明確家族史。少部分人群（27例）并發有腎臟疾病，見表1。

2.2患者生化指標? 急性發作時血尿酸、空腹血糖、血脂特別是甘油三酯、胱抑素C、血尿素氮、血肌酐異常率較高，而體現炎癥反應的指標血沉、C反應蛋白異常率亦高，見表2。

2.3發作誘因分析? 多數痛風患者103（88.03%）急性發作前有誘因，14例（11.97%）患者發作前無誘因。高嘌呤飲食及飲酒誘發的最為常見。其中因飲食誘發的為61例（52.14%），因飲酒誘發的為55例（47.01%），上述兩者中至少含有一項者81例（69.23%），同時含有兩項者為32例（27.35%）。其他常見誘因分別為受寒27例（23.08%），勞累24例（20.51%），感染12例（10.26%），外傷7例（5.98%），情緒波動5例（4.27%），劇烈運動4例（3.42%），1例（0.85%）為化療后發生。高嘌呤飲食按易見程度依次為濃湯28例（45.90%），畜肉24例（39.34%），海鮮7例（11.48%），家禽類6例（9.84%），動物內臟6例（9.84%），魚蝦類6例（9.84%）。飲酒按易見程度依次為白酒47例（85.45%），啤酒5例（9.09%），紅酒2例（3.64%）。

2.4患者受累關節? 痛風首次發作最常見的部位是雙足第一跖趾關節，其中最多見為左側第一跖趾關節;其次是右側第一跖趾關節，雙側第一跖趾關節均受累;再次是左踝關節和右踝關節等。痛風此次發作最常見的部位是雙足第一跖趾關節和雙踝關節，其次是雙膝關節，雙腕關節;然后是雙足背關節和雙手小關節等，見表3。

2.5患者發作情況和發作頻率分析? 117例患者中10.26%的患者為痛風性關節炎首次發作，89.74%痛風性關節炎反復發作。以發作頻率為1次/周，占全部病例的24.18%，1次/月，占14.29%;1次/半年占30.77%，1次/年占30.77%。將發作頻率為1次/周和1次/月設為頻發組，將頻率1次/半年、1次/年設為偶發組，比較兩組病例臨床特征與疾病發作頻率的關系，結果顯示發病年齡小的患者比發病年齡大的患者痛風發作頻率高;病程長，有痛風石的患者容易痛風發作頻率高，差異有統計學意義（P均<0.05）;血尿酸水平高低與患者發作頻率無關，兩組其他臨床生化檢查比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

2.6痛風石分布及其危險因素? 對上述急性發作的痛風患者，經詳細全面體檢發現其中38例（32.48%）有痛風石，分布在體表多個位置，其中沉積于上肢多個關節表面的有25例，為痛風患者最常見受累部位，亦可見其他好發部位如下肢小關節、雙膝關節、耳廓等。以有無痛風石分組并比較，結果顯示年齡、BMI、血尿素氮是痛風石形成的危險因素，頻發與長病程同樣是痛風石形成的危險因素，差異均有統計學意義（P<0.05），見表5。

2.7患者發作時血尿酸水平及其相關因素? 痛風性關節炎急性發作患者中，有55.56%的患者SUA≥420 μmol/L，68.38%的患者SUA≥360 μmol/L，29.91%的患者SUA<420 μmol/L，接近20%的患者SUA<360 μmol/L。以血尿酸水平為應變量，其他多項臨床指標為自變量，經Pearson直線相關分析發現：痛風急性發作時血尿酸水平與血尿素氮、血肌酐、胱抑素C相關（P<0.05），見表6。對上述經單因素分析得出的危險因素，運用多因素Logistic分析并校正混雜因素后，年齡、頻發和長病程是痛風石形成的獨立危險因素（P<0.05），見表7。

3討論

3.1痛風發病情況

3.1.1發病和危險因素? 本研究顯示痛風發病有明顯的年齡和性別特征。首發年齡為（53.05±14.46）歲，高發年齡段在50～59歲，與隨著年齡的增長，腎臟排泄尿酸的功能下降，引起HUA的可能性增加，導致痛風發作[6]。本研究痛風發病男女比例為22.4∶1，表明痛風更常見于男性，而女性發病多為絕經以后的老年患者，可能與雌激素有促進腎臟尿酸排泄，對痛風發病有保護性作用[7]。痛風是一種代謝性疾病，常伴高血壓、糖脂代謝紊亂，易合并心腦血管疾病。本研究顯示，痛風急性發作時患者血壓、血糖、BMI及血脂特別是甘油三酯異常率均高，提示血糖、血壓、血脂及BMI等均可能是痛風發生的危險因素，與李玲琴等[8]的研究結果一致。

3.1.2痛風與遺傳因素? 原發性痛風是一多基因遺傳性疾病，其發生、發展是遺傳因素和環境因素相互和共同作用的結果。本研究中有16.24%的患者存在家族遺傳史，低于其他地區的研究結果[9]，考慮與我地區對痛風的知曉率低以及就診率不高有關，提示在對痛風發病高危人群進行飲食管理的同時，還需對遺傳因素提高警惕。

3.2痛風發作誘因? 誘發痛風性關節炎急性發作的誘發因子種類可呈現多樣性。如飲食因素、受寒、勞累等均可誘發痛風性關節炎急性發作。本研究中因高嘌呤飲食誘發痛風患者急性發作者占52.14%，47.01%為飲酒所致，上述兩者中至少含有一項者為69.23%，同時含有兩項者為27.35%。可見高嘌呤飲食和飲酒是引起痛風急性發作的最常見的誘因，并且二者之間有協同作用。攝入富含嘌呤食物可使SUA快速升高，因而誘發痛風急性發作。而比高嘌呤飲食更為重要的危險因素是飲酒。Choi HK等[10，11]隨訪無痛風病史的健康人12年，對曾出現急性痛風發作患者的飲食分析發現，曾發生急性痛風性關節炎（acute gout arthritis， AGA）的該類人群平素攝食富含嘌呤食物及酒精的含量較始終未發生痛風患者有明顯增加，也間接表明了高嘌呤食物及酒精消耗量增加與痛風的發生有明顯相關。飲食致痛風急性發作的食物種類也有多樣性趨勢。除海鮮和啤酒等常見高嘌呤食物外，還有動物內臟、葷湯類等食物，需要臨床醫務工作者進行臨床宣教時做到更深入的健康管理指導。

3.3痛風關節特征? 雙足第一跖趾關節是人體的負重關節，位于肢體末端，血液循環差，流速慢，局部溫度偏低，使其成為痛風患者最易受累的關節，與本研究首發典型關節部位相符。然而目前痛風性關節炎非典型發作部位（下肢其他部位或上肢小關節）的關節受累發生率明顯增高，在老年女性甚至在疾病開始即出現多關節炎[12]。鑒于新型影像技術如關節超聲和雙能CT正逐漸取代有創性的滑液檢查，成為輔助診斷痛風的有力工具[13]。可對非典型受累關節進行雙源CT雙能量成像，無論急性期和非急性期患者尿酸鹽結晶沉積均可診斷[14]。

3.4痛風發作頻率? 痛風急性發作是痛風患者體內超飽和的血尿酸形成尿酸鈉鹽結晶析出并沉積至關節及其周圍組織，引發關節內組織異物炎癥反應。本研究顯示，發病年齡小，病程長，有痛風石的患者容易痛風發作頻繁。發病年齡小的患者多有痛風家族史，且體內尿酸負荷較高，與疾病共存的時間長，因而痛風發作頻率高。而病程長和有痛風石形成的患者，因體內長期持續血尿酸和組織液尿酸負荷高可因局部物理和化學環境發生改變引起組織中游離尿酸濃度波動而出現痛風發作，因而發作頻率增加，與苗志敏等[15]研究認為血尿酸升高程度和高尿酸血癥持續時間與痛風發病呈正相關部分相符。不符合的是，本研究未曾發現痛風發作頻繁的患者血尿酸水平高，考慮與本研究所測量的血尿酸值為患者急性發作當時的血尿酸水平（多項研究表明，痛風急性發作時血尿酸水平較發作前有所明顯下降），不能真實反映患者平素未發作時的血尿酸負荷，而其他研究所得出的血尿酸升高程度與痛風發作有關，可能測量的是痛風患者發作間歇期的血尿酸。

3.5痛風發作時血尿酸水平及其相關因素? 痛風急性發作患者中有55.56%患者SUA≥420 μmol/L，這與目前很多研究所顯示痛風急性發作時SUA并不高相吻合。提示醫務人員在臨床診療工作中遇見臨床表現疑似痛風的關節腫痛患者，尤其是下肢關節受累者不能因發作時SUA正常而輕易排除痛風的診斷，應詳細詢問有無家族史以及相關痛風危險因素如高血壓、糖尿病、血脂紊亂等，并囑患者關節癥狀緩解后檢測血尿酸以更好地協助診斷，減少誤診與漏診。腎臟病變與HUA有互為因果關系，腎臟是機體內排泄尿酸的重要器官，腎臟疾病是引起SUA升高的重要原因之一，與本研究痛風急性發作時SUA與尿酸氮、血肌酐、胱抑素C相關是相符合的。

3.6痛風石形成及其危險因素? 痛風患者體內持續尿酸負荷高，隨局部溫度低、外傷或是其它內環境因素改變，沉積于關節滑液、關節周圍軟組織并逐漸融合增大而形成肉眼可見的痛風石。本研究顯示，痛風石形成與長病程相關，與青島大學第一附屬醫院的一項為期5年的回顧性研究結果相符[16]，但以往研究還發現[17]，肌酐清除率降低與皮下痛風石的形成明顯相關。而本研究資料痛風石形成危險因素的單因素分析發現尿素氮與痛風石的形成相關，但肌酐清除率卻不相關。因研究中部分來自門診患者未能檢測尿素和肌酐值，研究數據少影響了結果，未能發現痛風石的形成與肌酐清除率的相關性。今后的研究中，應當對存在有痛風石的痛風患者仔細篩查其腎臟病變情況，以了解二者之間的確切關系并探討其可能的機制。而尿素氮與痛風石形成相關，提示或許高蛋白飲食是痛風石形成的可能的危險因素。本調查中約30%患者體表發現有痛風石，甚有痛風石破潰，經久不愈，嚴重影響患者的生活質量，故對有痛風石形成的高危因素如頻發、年齡偏大和長病程患者應加強早期篩查如關節超聲[18]和雙源計算機斷層成像[19] （dual source computed tomography，DSCT）的使用可發現體表尚未可觸診的痛風石，早期積極降尿酸治療，避免可見痛風石形成，一旦形成痛風石或出現破潰，需盡快使用降尿酸藥物使血尿酸持續達標以溶解痛風石或利用超聲清創聯合負壓吸引能夠縮短痛風石破潰創面愈合時間、提高創面愈合質量[20]。近年來，有些新藥如尿酸酶、新型的嘌呤氧化酶抑制劑有明顯的降尿酸作用，可有效溶解痛風石，對難治性痛風石性痛風療效確切。

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收稿日期：2019-1-22;修回日期：2019-2-24

編輯/肖婷婷