飛秒激光與傳統LASIK術后干眼參數變化

馬子偉，韓 偉，楊衛華，潘雪峰，陳 洪

0引言

近年來，準分子激光原位角膜磨鑲術(LASIK)已成為矯正近視的主要方式之一，特別是飛秒激光制瓣LASIK，具有良好的安全性、有效性、可預測性和穩定性[1]，受到醫生的推崇和患者的肯定。然而，術后干眼是LASIK手術最常見的并發癥[2-3]，也是造成患者滿意度下降的主要原因。術后干眼的發生與很多因素有關，如角膜切口切斷了部分神經，結膜杯狀細胞的損傷，藥物的影響等[4-5]。我們應用Keratograph眼表綜合分析儀對飛秒激光制瓣與角膜刀制瓣LASIK術前、術后干眼參數進行對比研究，評價兩組不同的制瓣方式是否有差異，為臨床進一步改進手術方式提供依據。

圖1Keratograph5M進行干眼相關檢查A：淚河高度，可以觀察到淚河的連續狀態，精確測量，評估淚液分泌量；B：非侵入性淚膜破裂時間測定：左側圖是記錄的淚膜動態分布圖像，右側圖顯示的是淚膜分區域破裂的先后順序，紅色是最先破裂的地方，然后是橙色，接著是黃色，最后破裂的是綠色的區域，右下顯示NI-BUTf及NI-BUTave時間；C：瞼板腺照相：圖中顯示上下瞼板腺均有腺體缺失≤1/3，計總分2分；D：脂質層觀察：脂質層清晰，色彩豐富，結構均勻，涂布均勻，為厚脂質層；E：眼紅分析：運用儀器自帶的R-scan軟件，計算瞼裂區充血血管與剩余結膜區域的百分比，并自動分級評分。

1對象和方法

1.1對象選取2017-06/11在浙江大學醫學院附屬第一醫院眼科行雙眼LASIK手術矯正近視的患者60例120眼。根據受術者要求分兩組，分別是FS-LASIK組、傳統LASIK組，其中接受FS-LASIK手術30例60眼，其中男13例26眼，女17例34眼，年齡18～38(平均26.93±5.75)歲，等效球鏡度數-5.58±2.65D。傳統LASIK手術30例60眼，其中男14例28眼，女16例32眼，年齡18～42(平均27.00±7.18)歲，等效球鏡度數-5.97±2.11D。納入標準：有6mo完整隨訪記錄，年滿18周歲，硬性角膜接觸鏡配戴者停戴1mo以上，軟性角膜接觸鏡配戴者停戴2wk以上，2a內屈光度穩定(增長≤0.5D)，術前各項干眼參數檢查均正常，術前檢查除屈光不正外無其他眼部疾病，瞼板腺功能正常，無眼部外傷、手術史，無全身免疫性疾病，無眼部長期用藥史，非瘢痕體質。兩組性別比例、年齡、等效球鏡度數差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究通過本院倫理委員會論證和同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法手術均由同一醫師主刀。術前3d眼局部使用左氧氟沙星滴眼液(4次/d)，手術當日生理鹽水沖洗結膜囊，術前15min 4g/L鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉(5min 1次，共3次)，常規消毒鋪巾，開瞼器開瞼，傳統LASIK組和飛秒組分別采用Moria M2自動微型角膜板層刀和鷹視飛秒激光制瓣，角膜瓣蒂均位于12∶00，傳統組角膜瓣直徑8.5mm，角膜瓣厚度90μm，飛秒組角膜瓣直徑8.0mm，設定瓣厚度100μm，瓣緣角度為90度，掀開角膜瓣后兩組均使用鷹視Allegretto準分子激光切削基質。

1.2.2檢查方法術前和術后1wk，1、3、6mo進行常規檢查和干眼相關檢查并完成眼表疾病指數(OSDI)問卷。每一位患者均進行以下順序的觀察與評估：眼表疾病指數(OSDI)問卷、眼科常規檢查、Keratograph眼表綜合分析儀檢查(圖1)。常規檢查包括裸眼視力、驗光、角膜透明度、角膜瓣情況。干眼相關檢查，由同一技師使用眼表綜合分析儀進行包括淚河高度(tear meniscus hight，TMH)、非侵入性淚膜破裂時間(noninvasive tear film break-up time，NI-BUT)，包括首次非侵入性淚膜破裂時間(first noninvasive tear film break-up time，NI-BUTf)和平均非侵入性淚膜破裂時間(average noninvasive tear film break-up time，NI-BUTave)、瞼板腺評分、脂質層評級、眼紅分析。

組別眼數術后1wk術后1mo術后3mo術后6mo傳統組600.04±0.140.00±0.170.04±0.180.10±0.55飛秒組600.00±0.150.00±0.140.02±0.240.06±0.27 tP0.8780.3831.7720.6521.4020.1521.5780.120

組別眼數術前術后1wk術后1mo術后3mo術后6mo傳統組600.21±0.080.15±0.050.17±0.060.20±0.100.22±0.09飛秒組600.22±0.090.16±0.030.15±0.080.23±0.070.21±0.08tP-0.0960.840-0.0990.8340.0650.9480.1130.7210.0880.921

1.2.3術后用藥兩組患者術后均給予妥布霉素地塞米松滴眼液每天4次，持續1wk后改用1g/L氟米龍滴眼液每天4次，每周遞減1次，持續1mo。玻璃酸鈉滴眼液滴眼，每天4次，持續1mo。

瞼板腺評分：0分：瞼板腺無缺失；1分：瞼板腺缺失≤1/3；2分：瞼板腺缺失>1/3且≤2/3；3分：瞼板腺缺失>2/3。記錄上、下眼瞼評分之和(0～6分)，分數越高，表示瞼板腺越差。通過色彩豐富度和結構清晰度將脂質層厚度分為三個級別：1級、2級和3級，即薄、正常、厚。正常脂質層特點：色彩豐富，脂質層清晰；薄脂質層的特點：色彩灰暗，脂質層較為模糊；厚脂質層的特點：色彩十分豐富，脂質層高度清晰。

2結果

2.1視力及角膜情況術后1wk，1、3、6mo患者裸眼視力隨訪檢查結果見表1，兩組間各隨訪時間裸眼視力情況相近，差異無統計學意義(F=0.506,P=0.378)，兩組術后不同隨訪時間裸眼視力比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后各個觀察時間點兩組角膜透明，角膜瓣位置良好。

2.2眼表疾病指數問卷評分兩組術前及術后各時間點眼表疾病指數(OSDI)評分見表2，傳統LASIK組與飛秒激光組之間OSDI評分差異有統計學意義(F=29.736,P<0.01)，兩組不同隨訪時間OSDI評分差異也有統計學意義(P<0.01)。術前平均得分飛秒組為12.16±7.88分，傳統組為11.34±6.82分，兩組差異無統計學意義(t=0.199，P=0.393)。術后1wk，飛秒組平均得分為20.13±5.76分，傳統組為26.87±7.46分，飛秒激光組與傳統組均顯著高于術前水平(t=-11.074、-8.974，均P<0.01)，兩組之間比較差異有統計學意義(t=-0.352，P=0.013)。OSDI評分術后1mo兩組均恢復到術前水平(飛秒組：t=-1.822，P=0.073；傳統組：t=-1.253，P=0.066)。術后3、6mo兩組與術前比較，差異均無統計學意義(飛秒組：t=-0.293，P=0.771；t=-0.135，P=0.893；傳統組：t=-0.369，P=0.796；t=-0.154，P=0.823)。

2.3 Keratograph干眼檢查結果比較

2.3.1淚河高度術前和術后各時間點淚河高度結果見表3，兩組之間淚河高度差異無統計學意義(F=0.974,P=0.103)，不同隨訪時間淚河高度差異有統計學意義(P<0.01)。兩組術前淚河高度比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后1wk，1mo淚河高度均較術前降低，差異均有統計學意義(飛秒組：t=16.317、18.257，均P<0.01；傳統組：t=17.219、19.214，均P<0.01)，術后3、6mo逐漸恢復，差異無統計學意義(飛秒組：t=-1.681，P=0.078；t=-1.537，P=0.098；傳統組：t=-1.732，P=0.069；t=-1.643，P=0.087)。

2.3.2非侵入性淚膜破裂時間術前和術后各時間點非侵入性淚膜破裂時間(包括NI-BUTf和NI-BUTave)，見表4、5，兩組NI-BUTf、NI-BUTave差異有統計學意義(F=2945.178、1769.142,均P<0.01)，兩組不同隨訪時間NI-BUTf、NI-BUTave差異均有統計學意義(P<0.01)。兩組術前NI-BUTf、NI-BUTave無明顯差異(t=1.178，P=0.087；t=1.235，P=0.091)。傳統組術后1wk，1、3moNI-BUTf、NI-BUTave均比術前縮短，差異均有統計學意義(NI-BUTf：t=20.685，P<0.01；t=18.376，P<0.01；t=9.546，P=0.003；NI-BUTave：t=19.175，P<0.01；t=12.457，P<0.01；t=8.975，P=0.003)，但在手術后6mo NI-BUTf、NI-BUTave恢復至術前水平(t=-0.884，P=0.624；t=-0.598，P=0.552)。飛秒激光組術后1wk，1mo NI-BUTf、NI-BUTave均比術前縮短，差異均有統計學意義(NI-BUTf：t=15.316、13.428，均P<0.01；NI-BUTave：t=14.376、11.258，均P<0.01)，但在手術后3mo恢復至術前水平(NI-BUTf：t=-0.925，P=0.302；NI-BUTave：t=-0.524，P=0.594)。術后3mo，飛秒激光組和傳統組NI-BUTf、NI-BUTave差異有統計學意義(P=0.003、<0.01)，特別是飛秒激光治療組平均淚膜破裂時間明顯高于傳統組。

組別眼數術前術后1wk術后1mo術后3mo術后6mo傳統組607.72±3.084.21±2.684.45±3.145.01±2.037.89±2.98飛秒組606.75±4.164.68±3.055.36±4.226.61±3.826.55±3.96tP1.1780.087-0.8760.328-1.0240.093-2.3760.0031.3760.076

2.3.3瞼板腺評分及脂質層評級術前和術后各時間點瞼板腺評分見表6，兩組之間瞼板腺評分差異無統計學意義(F=1.432,P=0.297)，不同隨訪時間差異也無統計學意義(P>0.05)。術前和術后各時間點脂質層評級見表7，兩組之間脂質層評級差異無統計學意義(F=0.954,P=0.335)，但不同隨訪時間差異有統計學意義(P<0.01)。術后1wk, 1mo兩組脂質層厚度均較術前變薄，差異均有統計學意義(飛秒組：t=-2.144，P=0.039；t=-2.457，P=0.020；傳統組：t=-2.053，P=0.041；t=-2.698，P=0.017)，3mo以后脂質層厚度均恢復至術前水平，差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.3.4眼紅分析術前和術后各時間點眼紅評分見表8，兩組之間眼紅分析差異無統計學意義(F=2.392,P=0.257)，不同隨訪時間差異有統計學意義(P<0.01)。術后1wk兩組眼紅指數均較術前升高，差異均有統計學意義(t=2.399，P=0.022；t=2.330，P=0.024)，余時間點差異均無統計學意義(P>0.05)。

3討論

角膜屈光手術通過各種途徑引起淚液分泌異常和淚膜不穩定，造成部分患者發生干眼，成為影響患者術后滿意度的主要因素[6]。目前臨床上有淚液分泌試驗、熒光素淚膜破裂時間等，屬于侵入性檢查，需要使用熒光素鈉溶液，需要操作者主觀判斷，所以準確性和可重復性較差，而Keratograph眼表綜合分析儀是一種非侵入性的眼表綜合分析儀,利用角膜地形圖儀檢查原理，可快速、精確地計算并評價淚膜的穩定性及淚液分泌功能，提供了包括淚河高度、淚膜破裂時間、眼紅分析、脂質層觀察、瞼板腺照相的全面干眼檢查。目前已有相關研究顯示[7-8]，Keratograph眼表綜合分析儀在干眼診斷方面有較高的應用價值，相比傳統的檢查方法,Keratograph的檢查更為舒適,檢查結果更為客觀,受檢者的依從性更好。我們在研究中也發現，使用Keratograph眼表綜合分析儀患者配合度好，舒適性高，重測信度好，滿意度高。

LASIK手術是目前常用的角膜屈光手術，是通過角膜的切削來改變眼的屈光狀態，以達到矯治屈光不正的目的。傳統LASIK手術是利用角膜板層刀來制作厚度介于90～110μm角膜瓣，飛秒激光LASIK則是利用飛秒脈沖在角膜層間制作90～100μm角膜瓣，采用飛秒激光制作角膜瓣的LASIK手術目前已在全世界廣泛開展。有文獻報道[9]，飛秒LASIK術后干眼發病率為8%，板層刀做角膜瓣LASIK手術后干眼發病率為46%，也有一些研究指出[10]，飛秒激光在術中的安全程度，術后的視覺質量及并發癥上與機械刀無明顯區別。我們的研究顯示，飛秒LASIK較傳統LASIK在干眼癥狀方面具有一定的優勢，究其原因[11-12]可能有：(1)角膜瓣的直徑、厚度可以精確控制，邊緣整齊，減少了術后角膜瓣錯位的發生率，恢復更快；(2)術中游離瓣、鈕扣瓣等并發癥明顯減少，安全性好；(3)避免了因使用角膜板層刀可能導致的金屬碎屑殘留等問題。

既往研究已顯示[13]，無論傳統LASIK手術還是飛秒激光LASIK手術，術后干眼的主要原因是大量神經纖維在角膜瓣制作過程中被切斷，激光消融角膜基質時也損傷了走行于基質的神經末梢，這使得角膜敏感性下降，反射性淚液分泌量下降，同時，反射性瞬目的頻率也減少，影響淚膜分布，增加淚液蒸發。徐婧等[14]對LASIK術后早期角膜瓣切緣處上皮下神經修復速度的研究發現，術后3mo左右飛秒組的神經再生速度評分優于傳統LASIK組，同時飛秒組的淚膜破裂時間也高于傳統LASIK組，這與本研究的結果一致。另外，術中負壓吸引固定眼球，造成了球結膜杯狀細胞損傷以及術中、術后藥物的使用均會導致干眼[15]。

本研究發現，飛秒激光與傳統組在組間及組內術前及術后各時間點瞼板腺評分無明顯差別，這表明LASIK手術對瞼板腺無明顯不良影響。而術后1wk，1mo的脂質層厚度較術前明顯變薄，我們分析，脂質層厚度的減少可能與下列因素有關：(1)手術過程中損傷了上皮表面的微絨毛和微皺襞，改變了角膜的規則性，導致脂質層分布不均和附著力降低；(2)LASIK手術切斷了角膜部分神經纖維，使得角膜知覺減退，瞬目減少，瞼板腺排出脂質減少。本研究中，術后兩組患者均獲得滿意視力，早期干眼、眼紅癥狀較術前明顯，隨著時間延長，癥狀逐漸減輕，術后1mo患者不適癥狀已基本消失，說明LASIK手術具有效果好，創傷小，恢復快的特點。

綜上所述，無論飛秒激光制瓣LASIK還是傳統LASIK術都可影響淚膜的穩定性，引起干眼癥狀，影響程度隨術后時間逐漸減弱，但飛秒制瓣能更快恢復至術前水平。Keratograph較傳統的干眼檢查更舒適，結果更客觀，對眼表功能的評估更加完善，在干眼診治和角膜屈光性手術等領域有很好的應用前景。