不同手術方式對糖尿病合并年齡相關性白內障患者角膜內皮細胞的影響

楚艷玲，左雪燦

0引言

白內障是世界范圍內致盲率較高的眼科疾病，糖尿病患者是白內障高發人群，隨著生活方式的改變及糖尿病發病人數的增多，糖尿病合并年齡相關性白內障患者人數逐年增加，嚴重威脅患者身心健康，加重社會經濟負擔[1]。目前手術仍是治療白內障最為有效的方法，臨床治療主要以小切口白內障摘除術及白內障超聲乳化吸除術為主[2]。手法小切口白內障手術在發展中國家及我國欠發達地區應用較多，無需設備，手術操作簡單，適應證較為廣泛；而超聲乳化吸除術則可將手術時機提前，大大縮短白內障患者等待手術時間[3-4]。本研究擬對兩種不同術式治療的糖尿病合并年齡相關性白內障患者角膜內皮細胞形態及功能進行研究，同時探究兩種術式的療效及安全性，為臨床治療提供參考。

1對象和方法

1.1對象選取2015-07/2017-12于我院就診的糖尿病合并年齡相關性白內障患者作為研究對象。納入標準：(1)符合2型糖尿病診斷標準[5]；(2)白內障需手術治療；(3)臨床資料完整；(4)治療依從性較好。排除標準：(1)既往眼部外傷、手術史者；(2)合并色素膜炎、高度近視及視網膜脫落等相關疾病患者；(3)合并其他全身性疾病患者。符合上述標準患者共128例128眼，根據手術方式不同分別納入手法小切口組及超聲組。手法小切口組58例58眼，男32例32眼，女26例26眼，年齡49～65(平均58.45±6.58)歲；超聲組70例70眼，男41例41眼，女29例29眼，年齡48～66(平均57.88±6.84)歲；根據晶狀體混濁分類系統(LOCS)分級[6]，兩組患者晶狀體混濁程度均為Ⅲ級。經比較，兩組患者在性別組成及年齡等一般資料上差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬同意并簽署同意書。

1.2方法手法小切口白內障手術：常規表面麻醉及結膜下麻醉，于患眼10∶00位至12∶00位作一長約4.5mm人工晶狀體的角鞏膜隧道切口，內切口延伸至角膜內約1.5mm，作連續環形撕囊或開罐式截囊，晶狀體核注入黏彈劑，用針頭拖出晶狀體核，游離至前房。采用注水囊圈娩出晶狀體核，同時抽吸皮質，置入人工晶狀體。術畢自切口處注入少量灌洗液形成前房，調整眼壓，確保上方切口無滲漏。對于晶狀體核較大的患者，可將核分為兩瓣取出或擴大切口。超聲乳化吸除術：常規表面麻醉及結膜下麻醉，作透明角膜切口，角膜刀刺入前房，注入黏彈劑。于2∶00位作輔助切口，作連續環形撕囊，采用超聲乳化儀乳化晶狀體核，超聲能量為10%～30%，乳化完畢后沖洗皮質，流速為32mL/min，負壓500mmHg，置入人工晶狀體，沖洗黏彈劑后水密切口。兩組患者手術均由同一名資深手術醫師進行，術后均采用妥布霉素地塞米松滴眼液點眼，4次/d，持續用藥1～2mo。

組別眼數術前術后1wk術后6wk手法小切口組580.75±0.300.15±0.04a0.14±0.05a超聲組700.80±0.290.17±0.04a0.15±0.04a

注：aP<0.05vs同組術前。

組別眼數術前術后1wk術后6wk手法小切口組580.87±0.281.64±0.52a1.33±0.44a超聲組700.84±0.271.52±0.42a1.23±0.38a

注：aP<0.05vs同組術前。

觀察指標：于術前及術后1、6wk常規檢查患者裸眼視力，換算成最小分辨角對數(LogMAR)視力；采用角膜內皮顯微鏡對兩組患者角膜內皮細胞進行檢查并成像，具體方法：患者患眼注視內皮鏡光源，取中央內皮區域照相；另于儀器下方作一紅色標記，囑患者直視標記，對患者手術切口區進行照相。每位患者選擇3張清晰圖像用于統計分析，統計患者中央角膜厚度、角膜內皮細胞密度、六角形細胞比例及變異系數等指標；采用電腦驗光儀及角膜曲率計檢查患者散光度。

2結果

2.1兩組患者手術前后視力變化情況比較兩組患者手術前后LogMAR視力組間比較差異無統計學意義(F組間=1.221，P組間=0.523)，時間及時間與組間交互比較差異有統計學意義(F時間=90.127，P時間<0.01；F組間×時間=30.417，P組間×時間<0.01)。與術前比較，兩組視力術后1、6wk視力明顯改善，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者手術前后角膜散光情況分析兩組患者手術前后角膜散光組間比較差異無統計學意義(F組間=2.638，P組間=0.419)，時間及時間與組間交互比較差異有統計學意義(F時間=38.641，P時間<0.01；F組間×時間=20.147，P組間×時間<0.01)。與術前比較，手法小切口組術后1、6wk角膜散光明顯升高(t=14.661、9.731,均P<0.05)，術后6wk與術后1wk比較差異有統計學意義(t=4.919,P<0.05)；超聲組術后1、6wk明顯升高(t=16.491、t=10.039, 均P<0.05)，術后6wk與術后1wk比較差異有統計學意義(t=6.065,P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者手術前后中央角膜厚度比較兩組患者手術前后角膜厚度組間比較差異無統計學意義(F組間=0.815，P組間=0.714)，時間及時間與組間交互比較差異有統計學意義(F時間=4.516，P時間=0.018；F組間×時間=2.856，P組間×時間<0.01)。與術前角膜厚度比較，手法小切口組及超聲組術后1wk顯著升高，差異有統計學意義(t=3.659、3.473,均P<0.05)，術后6wk與術前比較差異無統計學意義(t=0.333、0.200,均P>0.05)；與術后1wk比較，手法小切口組及超聲組術后6wk明顯降低，差異有統計學意義(t=3.317、3.091,均P<0.05)，見表3。

組別眼數術前術后1wk術后6wk手法小切口組58529.15±42.51548.14±36.54a531.01±42.15a超聲組70528.17±39.64544.56±40.14a529.64±44.12a

注：aP<0.05vs同組術前。

2)

注：aP<0.05vs同組術前。

組別眼數術前術后1wk術后6wk手法小切口組5852.16±10.1138.45±10.71a37.48±11.24a超聲組7049.51±11.0740.10±12.04a39.31±10.47a

注：aP<0.05vs同組術前。

兩組患者手術前后六角形細胞比例組間比較差異無統計學意義(F組間=1.856，P組間=0.298)，時間及時間與組間交互比較差異有統計學意義(F時間=7.145，P時間<0.01；F組間×時間=2.845，P組間×時間<0.05)。與術前內皮細胞密度比較，手法小切口組及超聲組術后1wk均顯著下降，差異有統計學意義(t=10.029、6.813,均P<0.05)，術后6wk與術前相比明顯下降，差異有統計學意義(t=10.476、7.929,均P<0.05)；與術后1wk比較，手法小切口組及超聲組術后6wk比較差異無統計學意義(t=0.673、0.587,均P>0.05)，見表5。

兩組患者手術前后角膜變異系數組間比較差異無統計學意義(F組間=1.274，P組間=0.385)，時間及時間與組間交互比較差異有統計學意義(F時間=4.859，P時間<0.01；F組間×時間=2.041，P組間×時間<0.05)。與術前角膜變異系數比較，手法小切口組及超聲組術后1wk均顯著升高，差異有統計學意義(t=4.598、4.173,均P<0.05)，術后6wk與術前相比明顯升高，差異有統計學意義(t=6.998、6.062,均P<0.05)；與術后1wk比較，手法小切口組及超聲組術后6wk比較差異無統計學意義(t=1.505、1.155,均P>0.05)，見表6。

術后隨訪6個月～4年，其中1例雙側聲帶乳頭狀瘤患者分別于術后3個月、10個月復發，再次給于CO2切除，其中一例未復發，1例復發并癌變，行額側喉部分切除。其余17例治愈。其中2例發生聲帶前部粘連。所有患者術后均未出現呼吸困難、出血等并發癥發生。

組別眼數術前術后1wk術后6wk手法小切口組5838.45±5.6442.14±6.59a43.27±4.85a超聲組7040.17±5.6943.22±6.54a44.01±4.91a

注：aP<0.05vs同組術前。

2.5兩組患者術后并發癥發生情況比較兩組患者術后均未出現視網膜脫離、眼內感染、惡性青光眼等嚴重并發癥；手法小切口組3眼出現角膜水腫，超聲組1眼出現角膜水腫，術后并發癥發生情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3討論

白內障病理變化主要為晶狀體透明度的下降導致晶狀體混濁，從而引起視力嚴重減退。糖尿病患者血糖的升高及異常波動可使晶狀體本身發生一系列病理變化出現混濁，而對于年齡相關性白內障患者來說，糖尿病也可加速白內障的發生和進展[7]。目前白內障治療尚無特效藥物，主要依賴手術進行晶狀體的摘除及人工晶狀體植入，常用的手術方法有超聲乳化白內障吸除術及小切口白內障摘除術。目前臨床關于兩種術式療效及術后并發癥的研究較多，但大多集中于宏觀如術后療效及術后并發癥等方面，對于眼部微觀結構及功能恢復等的研究較少[8-9]。角膜內皮細胞是維持角膜透明度的重要細胞，白內障手術后內皮細胞丟失及內皮代償失調為白內障手術并發癥，內皮細胞丟失可引發周圍細胞體積增大，內皮細胞形態及密度發生改變，因此，內皮細胞變化可作為眼科手術創傷恢復的重要參數，同時也可反應手術安全性[10]。

超聲乳化吸除術具有治療時間短、切口小、術后視力恢復快等優點，但術中超聲波造成的創傷可導致角膜內皮功能障礙，導致角膜內皮損傷及厚度增加，嚴重可能導致角膜病變的發生[11-12]。超聲乳化術對角膜內皮損傷程度與晶狀體核硬度相關，硬度較大的內核需要更多的超聲能量，延長手術時間、增加內皮細胞的丟失[13]。相比于超聲乳化吸除術來說，手法小切口摘除術具有快速、經濟、手術技巧易掌握等優點，在諸多發展中國家及欠發達地區廣泛使用。研究表明，小切口手術在視力恢復、手術效果及安全性等方面均與超聲乳化術相當。在對內皮細胞損傷方面，主要有以下幾個方面：(1)手術過程中的器械反復進出前房引起的機械性損傷可增加角膜內皮細胞丟失風險；(2)相對來說較大的切口可導致黏彈劑易流出使前房變淺，增加機械損傷發生幾率；(3)前房變淺導致人工晶狀體極易劃傷角膜內皮，加重內皮細胞損傷；(4)糖尿病患者自身代謝異常可增加內皮細胞丟失[14-15]。

本研究對兩組患者治療前后散光情況進行對比，結果顯示，兩組患者術后散光值均顯著增加，提示兩種術式均不可避免發生術源性散光，但兩種術式比較無明顯差異。進一步從視力、中心角膜厚度及內皮細胞密度、角膜變異系數等宏觀及微觀指標對兩種術式的治療效果及安全性進行評價，結果顯示，接受超聲乳化吸除術及小切口切除術的患者術后視力均顯著提高，兩組患者視力比較無明顯差異，提示兩種術式均可有效改善患者視力，是治療白內障的有效手段；兩組患者術后角膜厚度均有不同程度增加，考慮為手術創傷引起[16]；而術后1wk時小切口手術治療患者角膜厚度高于超聲乳化組，但差異無統計學意義，可能與小切口術過多的前房操作相關，兩組患者于術后6wk時均達到與術前水平相當，提示兩種術式對角膜厚度影響無顯著差異。對兩組患者內皮細胞密度、角膜變異系數等微觀角膜功能指標進行分析，兩組患者內皮細胞密度、六角形細胞比例及變異系數組間比較并無明顯差異。Jain等[17]研究指出小切口白內障摘除術與超聲乳化白內障手術視力變化無明顯差別，角膜內皮細胞丟失率亦無顯著性差異；李寧等[18]研究證實手法小切口白內障手術及超聲乳化術對內皮細胞形態及功能無明顯影響，本研究與前期研究結果一致。

綜上，手法小切口白內障手術與白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入對糖尿病并白內障患者術后視力恢復、角膜內皮細胞損傷方面無明顯差異，療效及安全性相當，臨床上可根據患者適應證及經濟條件進行手術術式的選擇。

3李春麗. 同軸1.8mm微切口白內障超聲乳化吸除術治療硬核白內障的臨床療效觀察. 臨床眼科雜志 2017；25(4):312-315

5邱晴, 都健, 楊晶,等. 血清性激素結合球蛋白水平對2型糖尿病患者合并代謝綜合征的影響研究. 中國全科醫學 2016；19(10):1151-1155