超聲乳化白內障摘除聯合小梁切除術對眼表的影響

仲蘇鄂，張文強，葉 倩，曾 苗，黃志堅，常 楓，郭化芳，周和政

0引言

青光眼是全球首位不可逆性致盲疾病，可引起視神經萎縮和視野缺損。青光眼治療主要目的是降低眼壓，主要手段是抗青光眼的藥物和手術治療。當藥物無法有效控制眼壓時，手術仍作為抗青光眼一線治療方案。干眼是以淚液缺乏型或蒸發過強型為特征的多因素疾病[1]。淚膜穩定性降低或眼表損傷均引起視功能下降。引起干眼綜合征的因素包括：年齡、性別、環境因素、局部及全身藥物，系統疾病、自身免疫性疾病、瞼板腺功能障礙[2]和眼表手術等，有些機制尚不清楚，有待研究。Malhotra 等[3]研究表明淚膜穩定性越好，視覺對比敏感度就越好，干眼綜合征可能引起視功能障礙，降低患者生活質量[1,4]。因此，為了改善患者視功能和滿意度，眼表因素需在我們臨床工作中加以考慮。

表1兩組患者術前一般資料比較

組別眼數年齡(x±s,歲)性別(男/女,例)眼壓(x±s,mmHg)手術時間(x±s,min)NifBUT(x±s,s)NiaBUT(x±s,s)淚河高度(x±s,mm)CFS(x±s,分)小梁切除術組3252.19±3.2817/1527.85±2.3032.26±4.1014.19±1.6817.57±2.080.28±0.020.43±0.13青白聯合組3053.25±3.4016/1427.25±2.0751.38±4.0813.82±1.1117.24±1.390.28±0.010.44±0.13 t0.0280.4520.5230.0320.2370.4390.5170.207P<0.0010.935<0.001<0.0010.5570.1430.7810.834

與傳統眼表分析方法比較，眼表綜合分析儀是一種非入侵的、客觀的、綜合性的診療儀，操作方便，良好的可重復性，觀察眼表參數頗多，如：非侵入性首次淚膜破裂時間(noninvasive first tear film break-up time, NifBUT)、非侵入性平均淚膜破裂時間(noninvasive average tear film break-up time,NiaBUT)、淚河高度(tear meniscus height, TMH)、角膜熒光素染色評分(corneal fluorescein staining scores, CFS)、瞼板腺丟失評分、眼紅分析等。從長遠發展趨勢看，眼表規范化診療將成為青光眼患者眼保健方面的新挑戰，現已有大量文獻研究報道小梁切除術，白內障手術或者角膜屈光手術對眼表的影響[5-7]，包括采用德國產的眼表綜合分析儀觀察小梁切除手術后眼表的影響[8-10]，但對小梁切除術與小梁切除術聯合白內障手術對眼表影響的觀察尚少見報道。

1對象和方法

1.1對象收集2016-06/2017-03原發性閉角型青光眼合并白內障患者62例62眼。手術方式選擇按照2014年青光眼學組制定的《我國原發性青光眼診斷和治療專家共識》[11]，原發性閉角型青光眼當房角關閉超過兩個象限，3種藥物無法控制眼壓，行小梁切除術；若晶狀體混濁已達到白內障手術標準行青白聯合手術。在62例原發性閉角型青光眼合并白內障患者中，其中32例32眼接受小梁切除術，30例30眼接受白內障超聲乳化摘除聯合小梁切除術。 排除標準：(1)眼外傷、眼內感染、眼部手術、配戴角膜接觸鏡；(2)局部使用含有苯扎氯銨防腐劑的眼藥水及全身性用藥；(3)其它眼表疾病(如翼狀胬肉、瞼緣炎、淚管阻塞等)；(4)符合干眼診斷標準[9]。本研究遵從《赫爾辛基宣言》，得到我院倫理委員會批準，試驗前患者簽署知情同情書。兩組患者中年齡、眼壓、手術時間之間比較差異有統計學意義(均P<0.05)。而兩組患者性別、眼表參數基線比較差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

1.2方法患者術前、術后眼表檢測指標均采用最新Keratograph 5M眼表綜合分析儀，所有眼表檢查項目在25°C恒溫、30%濕度暗室下由同一位操作嫻熟的眼科醫生擔任。檢查時，受檢者的下頜放置于眼表綜合分析儀的托架上，調節適合的高度以便受檢者的眼睛對準托架上方的placido環，囑受檢者注視位于圓環中央紅色指示燈，眨眼2～3次以后盡量保持眼睛睜開并快速進行檢查。具體檢查項目包括：NifBUT、NiaBUT、TMH、CFS。CFS 評估是根據Toda等[10]研究將10g/L熒光素染劑滴入結膜囊內，采用眼表綜合分析儀觀察得出評分。每個患者雙眼檢查3 次，每次間隔10min，取平均值。

術前所有患者接受眼科檢查，包括：視力、眼壓、裂隙燈、前房深度、中央角膜厚度、房角鏡檢查、眼底檢查、視野檢查、眼表檢查(包括NifBUT、NiaBUT、TMH、CFS)。小梁切除術和青白聯合術均由同一位經驗豐富的主任醫師完成。青白聯合手術在20g/L利多卡因注射液3mL球后麻醉下進行。在角膜緣上方，制作以穹窿部為基底的結膜瓣，以角膜緣為基底3mm×4mm四邊形鞏膜瓣，浸泡在濃度為0.3mg/mL的5-氟尿嘧啶的海綿置于球結膜和鞏膜瓣下3min后，用500mL的生理鹽水沖洗。常規行3.2mm透明角膜切口，超聲乳化時間控制在3min內，后房型的人工晶狀體植入囊袋內。白內障手術完成后，常規小梁及虹膜周切，10線縫合鞏膜瓣及結膜瓣，術畢。術中所有患者均未出現并發癥。術后患者滴10g/L醋酸潑尼松龍滴眼液4次/d，用藥1mo，根據眼壓控制情況，間斷性拆除球結膜縫線。觀察術前及術后3d,1、3mo患者的視力、眼壓、前房深度、NifBUT、NiaBUT、TMH、CFS。

角膜熒光素染色評分標準：根據Toda[10]介紹的評分方法角膜分為 5個區域(上方、下方、中央、鼻側、顳側)，0分：無染色；1分：5個點狀染色；2分：6～15 個點狀染色；3分：16～30個點狀染色；若有角膜絲狀物加2分；若任何一個區域內出現一處片狀熒光素染色則加1分，出現兩處或兩處以上則加2分。

統計學分析：采用SPSS20.0軟件對數據進行分析，對兩組患者手術前后不同時間的NifBUT、 NiaBUT、 TMH、CFS定量資料用均數±標準差表示,采用重復測量方差分析，同組內各時間點兩兩比較采用LSD-t檢驗，各時間點的兩組間差異比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術前后NifBUT和NiaBUT比較兩組患者手術前后NifBUT比較差異具有統計學意義(F組間=6.78，F時間=78.63,F交互=25.56；均P<0.05)。小梁切除術組NifBUT結果兩兩比較顯示：術后3d，1mo與術前比較差異有統計學意義(均P<0.05)，術后3mo與術前比較差異無統計學意義(P=0.682)。術后1mo與術后3d，3mo比較差異有統計學意義(均P<0.05),術后3mo與術后3d比較差異有統計學意義(均P<0.05)。青白聯合組NifBUT結果兩兩比較顯示：術后3d，1mo與術前比較差異有統計學意義(均P<0.05)，術后3mo與術前比較差異無統計學意義(P=0.749)。術后1mo與術后3d，3mo比較差異有統計學意義(均P<0.05),術后3mo與術后3d比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

組別眼數術前術后3d術后1mo術后3mo小梁切除術組3214.19±1.6812.42±1.7813.03±1.4813.23±1.22青白聯合組3013.82±1.1110.13±1.4811.05±1.5112.83±1.26 t0.2370.8450.7370.654P0.5570.0320.0250.541

組別眼數術前術后3d術后1mo術后3mo小梁切除術組32 17.57±2.0815.48±1.8615.95±1.6716.19±1.47青白聯合組3017.24±1.39 12.59±1.9613.45±1.4416.18±2.63 t0.4390.5630.4650.354P0.1430.0260.0340.538

組別眼數術前術后3d術后1mo術后3mo小梁切除術組320.28±0.020.30±0.010.27±0.020.27±0.02青白聯合組300.28±0.010.31±0.020.28±0.010.28±0.02 t0.5170.5140.8450.563P0.7810.0270.0340.041

組別眼數術前術后3d術后1mo術后3mo小梁切除術組320.43±0.130.77±0.180.63±0.150.50±0.14青白聯合組300.44±0.130.80±0.220.70±0.190.64±0.17 t0.2070.5140.8450.563P0.8340.0270.0410.053

兩組患者手術前后NiaBUT比較差異具有統計學意義(F組間=7.05，F時間= 74.28,F交互=23.43；均P<0.05)。小梁切除術組NiaBUT結果兩兩比較顯示：術后3d，1mo與術前比較差異有統計學意義(均P<0.05)，術后3mo與術前比較差異無統計學意義(P=0.873)。術后1mo與術后3d，3mo比較差異有統計學意義(均P<0.05),術后3mo與術后3d比較差異有統計學意義(P<0.05)。青白聯合組NiaBUT結果兩兩比較顯示：術后3d，1mo與術前比較差異有統計學意義(均P<0.05)，術后3mo與術前比較差異無統計學意義(P=0.943)。術后1mo與術后3d，3mo比較差異有統計學意義(均P<0.05),術后3mo與術后3d比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.2兩組患者手術前后不同時間TMH比較兩組患者手術前后不同時間TMH比較差異有統計學意義(F組間=4.78，F時間=112.51,F交互=5.32；均P<0.05)。小梁切除術組TMH結果兩兩比較顯示：術后3d與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)，術后1、3mo與術前比較差異無統計學意義(P=0.627、0.856)。術后3d與術后1、3mo比較差異有統計學意義(均P<0.05)；術后3mo與術后1mo比較差異無統計學意義(P=0.739)。青白聯合組TMH結果兩兩比較顯示：術后3d與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)，術后1、3mo與術前比較差異無統計學意義(P=0.546、0.652)。術后3d與術后1、3mo比較差異有統計學意義(均P<0.05)；術后3mo與術后1mo比較差異無統計學意義(P=0.802)，表4。

2.3兩組患者手術前后不同時間CFS比較兩組患者手術前后不同時間CFS比較差異均具有統計學意義(F組間=20.32，F時間=79.89,F交互= 6.74；均P<0.05)。小梁切除術組CFS結果兩兩比較顯示：術后3d，1、3mo與術前比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，術后不同時間兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.05)。青白聯合組TMH結果兩兩比較顯示：術后3d，1、3mo與術前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，術后不同時間兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。

3討論

單純白內障或聯合小梁濾過手術后，干眼綜合征的發生率明顯增加。相關文獻報道術后通過BUT值降低，CFS值升高來判斷淚膜穩定性降低[12-13]。術中器械刺激角膜內皮，大量沖洗角膜上皮或在顯微鏡下長時間暴露，都會導致術后干眼發生[14-15]，其主要原因與杯狀細胞數目減少有關系。杯狀細胞分泌粘蛋白在淚膜穩定性方面起重要作用[16]。Oh 等[17]研究發現白內障超聲乳化術后第3d，杯狀細胞的數目降低，其后逐漸恢復，術后1、3mo杯狀細胞密度仍未恢復到術前水平。Liu等[18]研究報道超聲乳化白內障摘除聯合小梁切除術后3mo粘蛋白恢復到基礎水平，而我們試驗結果表明青白聯合手術后3mo，眼表參數各項值均未完全恢復到術前水平，由此可見杯狀細胞、粘蛋白及眼表參數恢復可能不同步，有待進一步研究。

正常情況下，角膜受三叉神經分支的睫狀神經支配，此神經傳遞信號到大腦，刺激淚腺分泌淚液[19]，手術切口破壞角膜神經正常分布，導致眨眼次數和淚液分泌均減少。另外，角膜切口促進炎癥因子釋放[20]，尤其是白介素-8，白介素-6，腫瘤壞死因子-α，干擾素-γ可能減弱角膜敏感性[21]，破壞角膜神經活動，降低淚膜穩定性。

Neves等[7]研究報道濾過泡對眼表影響至少是1.5a以上，對已接受小梁切除手術至少6mo(最長達10a)的患者，眼表分析發現小的濾過泡仍影響淚膜穩定性。Ji等[22]研究表明微囊泡和濾過泡與淚膜穩定性有關聯，其機制是濾過泡越高，干擾眼瞼功能，影響淚膜在眼表分布，其次微囊泡數目越多，粘蛋白含量越低。而濾過泡彌散程度與淚膜穩定性之間無關聯。Sagara等[23]研究發現濾過泡還能引起瞼板腺丟失，導致脂質分泌減少，加快淚液蒸發速度[24]，促使干眼發生。我們試驗研究發現：青白聯組的患者具有透明角膜緣主切口，球結膜瓣及鞏膜瓣切口，濾過泡，手術時間長，這些因素將促使術后早期BUT縮短更明顯，CFS增加更顯著，隨著時間推移可能逐漸消除，我們觀察到術后3mo，兩組的眼表參數均未完全恢復到術前水平，濾過泡可能起到重要作用。

眼藥水濫用已被認為是導致干眼綜合征的致病因素之一。局部藥物包括含苯扎氯銨防腐劑的抗青光眼滴眼液，麻醉藥，抗代謝藥物(5-氟尿嘧啶，絲裂霉素C)均降低淚膜穩定性，導致干眼癥[25]。而有些眼藥水如抗生素類，激素類(10g/L醋酸潑尼松龍)，人工淚液(1.5g/L透明質酸鋅)[26]能夠改善眼表微環境，促進淚膜恢復。我們為了消除眼藥水干擾，在不影響手術的前提下盡量減少局部眼藥水的使用頻率和種類。

除手術和局部眼藥水外，影響淚膜穩定性因素還包括：眼表疾病史[27]、年齡、性別、種族等[28]。在我們研究對象選擇中，有眼表疾病的患者已排除在外，所有募集患者是中國人，男女比例無統計學差異，兩組術前眼表參數比較均無顯著統計學差異，使得后期試驗結果具有可比較性。

與傳統方法比較，眼表綜合分析儀是一種非入侵的、便捷的、具有良好重復性和客觀性的診斷方法。該儀器可以不使用熒光素鈉直接測量非侵入性首次和平均BUT，并且能記錄出我們肉眼無法觀察到小的、暫時的淚膜破裂區域[29]，現已有文獻報道[30]使用熒光素可降低淚膜穩定性。

我們研究結果具有一定局限性：(1)樣本量少，隨訪時間相對短。(2)所選擇的眼表參數相對較少，其主要原因是長時間檢查會引起患者眼部不適，其它觀察指標如瞼板腺丟失和淚膜滲透壓均影響淚膜穩定性[31]。(3)青光眼手術還包括引流釘或引流閥植入，對淚膜存在不同程度的影響，有待進一步研究。

總之，在短期內行超聲乳化白內障摘除聯合小梁切除術比單純小梁切除術對眼表的影響更為嚴重，提示在此期間應加強對眼表的護理，建議應聯合使用人工淚液，改善術后淚膜穩定性。