肺栓塞CTPA間接征象診斷價值分析及臨床意義

祁聞 趙紅 王龍勝 鄭穗生 楊進 張小艷

摘要：目的? 評價肺栓塞患者肺動脈CT血管造影（CTPA）間接征象的診斷價值，提高肺栓塞的診斷率，減少漏診誤診。方法? 回顧性分析2015年1月～2016年1月在安徽醫科大學第二附屬醫院就診的99例疑診肺栓塞患者的臨床及影像學資料，以CTPA作為肺栓塞的確診依據，分為肺栓塞組（40例）和非肺栓塞組（59例），觀察CTPA間接征象的特點，包括胸腔積液、心包積液、雙側胸膜明顯增厚、右心室肥大伴室間隔偏移、肺梗死及馬賽克征，對CTPA的間接征象及相關實驗室檢查結果（D-二聚體的定性檢測）進行統計學分析。結果? 肺栓塞組中胸腔積液發生率47.50%、雙側胸膜明顯肥厚發生率25.00%、肺梗死發生率10.00%、右心室大伴室間隔偏移發生率12.50%、心包積液發生率5.00%、馬賽克征發生率7.50%、D-二聚體陽性率100.00%，而非肺栓塞組中分別為27.10%、10.10%、0、1.70%、1.70%、0、59.30%。結論? 胸腔積液、肺梗死、馬賽克征及右心室肥大伴室間隔偏移等CTPA間接征象的出現，結合實驗室指標D-二聚體的升高，對疑似肺栓塞患者具有提示診斷意義。

關鍵詞：肺栓塞;CTPA;胸腔積液;D-二聚體

中圖分類號：R563.5? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.08.026

文章編號：1006-1959（2019）08-0088-05

Abstract：Objective? To evaluate the diagnostic value of indirect CT imaging of pulmonary angiography （CTPA） in patients with pulmonary embolism， to improve the diagnosis rate of pulmonary embolism， and to reduce misdiagnosis of missed diagnosis. Methods? The clinical and imaging data of 99 patients with suspected pulmonary embolism who were admitted to the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University from January 2015 to January 2016 were retrospectively analyzed. CTPA was used as the basis for diagnosis of pulmonary embolism. Group （40 cases） and non-pulmonary embolization group （59 cases）， observed the characteristics of CTPA indirect signs， including pleural effusion， pericardial effusion， bilateral pleural thickening， right ventricular hypertrophy with ventricular septal deviation， pulmonary infarction Mosaic sign， statistical analysis of indirect signs of CTPA and related laboratory tests （qualitative detection of D-dimer）. Results? The incidence of pleural effusion in the pulmonary embolism group was 47.50%， the incidence of bilateral pleural hypertrophy was 25.00%， the incidence of pulmonary infarction was 10.00%， the incidence of right ventricular large ventricular septal deviation was 12.50%， and the incidence of pericardial effusion was 5.00%. The mosaic sign rate was 7.50%， the D-dimer positive rate was 100.00%， and the non-pulmonary embolization group was 27.10%， 10.10%， 0， 1.70%， 1.70%， 0， 59.30%， respectively. Conclusion? The presence of CTPA indirect signs such as pleural effusion， pulmonary infarction， mosaic sign and right ventricular hypertrophy with ventricular septal deviation， combined with the increase of laboratory index D-dimer， has a diagnostic value for patients with suspected pulmonary embolism.

Key words：Pulmonary embolism;CTPA;Pleural effusion;D-dimer

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指不同來源的栓子阻塞肺動脈的主干及分支并引起的以肺循環發生障礙為突出表現的臨床及病理相關綜合癥[1]。其中血栓是常見的栓塞物，PE形成以后，局部血流會中斷或減少，引起一系列相關的血流動力學及循環系統的改變，病死率及誤診率極高[2]。因此，提高PE的診斷率非常重要。目前肺動脈CT血管造影（CTPA）成為診斷PE的一線手段，但是在進行CTPA檢測之前的初診患者，因CT平掃見不到肺動脈內的充盈缺損，PE易漏診和誤診。本文回顧性分析PE組及非PE組的CTPA檢查結果，加強PE間接征象的認識，以期減少PE的誤診及漏診。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2015年1月～2016年1月在安徽醫科大學第二附屬醫院行CTPA檢查的門診及住院疑診PE的病例作為研究對象，共99例，其中男59例，女40例，年齡30～75歲，胸悶氣喘36例、下肢腫脹25例、咯血16例、術后13例、肺癌9例。根據CTPA影像，可分成肺栓塞組（PE組）40例和非肺栓塞組（非PE組）59例。納入標準：①所有病例均經過臨床，實驗室及影像檢查確診;②患者呼吸配合，CTPA掃描圖像質量正常、便于分析者。排除標準：由于運動偽影或掃描技術原因導致的圖像質量差而無法評估者。

1.2方法? 采用美國GE公司的Lightspeed VCT機掃描，掃描參數：管電壓120 kV，管電流250 mA，層5.00 mm，螺距1.375。檢查前需對患者做嚴格的呼吸訓練，以保障掃描圖像的質量。掃描時按正常胸部范圍包全，注入對比劑碘帕醇70～90 ml，速率4～5 ml/s，具體根據患者體重及血管情況再做出調整。掃描結束后收集原始數據，在CT機薄層重建為0.625 mm，并傳送到工作站，在工作站上利用ADW4.3軟件重組，采用的重組方法有多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現（VR），以獲得多方位，多平面的圖像，常規觀察肺動脈主干及其分支內有無血栓形成。

1.3觀察指標? CTPA間接征象：包括雙肺內有無肺梗死、馬賽克征、右心室有無肥大伴室間隔偏移，及雙側胸腔有無積液、胸膜有無明顯增厚，心包有無積液;實驗室檢查結果：D-二聚體的定性檢測。

1.4結果評價? CTPA診斷結果的準確性分析：通過兩名主治以上的放射科醫師分別評價影像圖像，兩者意見一致時可確認結果，意見發生分歧時請上級主任醫師會診并確認結果。三者均對病人的臨床及影像初診斷結果不知曉。

1.5統計學方法? 應用SPSS 16.0統計軟件，計量資料用（x±s）表示，采取獨立樣本t檢驗，計數資料用（%）表示，使用χ2檢驗和Fisher確切概率法來分析PE組與非PE組之間CTPA間接征象的差異，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1一般資料分析? 99例疑診PE患者中有臨床癥狀者共77例，無臨床癥狀者共22例。PE組及非PE組性別、年齡、有無臨床癥狀比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組主要間接征象陽性率比較? 99例疑診PE患者的CTPA影像顯示清晰。有胸腔積液者共35例，雙側胸膜明顯肥厚者共16例，肺梗死者共4例，馬賽克征共3例，右心室肥大伴室間隔偏移者共6例，心包積液者共3例，D-二聚體升高者共75例。PE組中各CTPA間接征象陽性結果的發生率均高于非PE組，見表2。

2.3兩組主要間接征象統計學對比? 圖1顯示兩組在有無胸腔積液方面比較，差異有統計學意義（P<0.05），而雙側胸膜有無明顯肥厚方面，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組肺梗死（圖2）、右心室肥大伴室間隔偏移（圖3）、馬賽克征及D-二聚體升高分別比較，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組心包有無積液方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。其中，D-二聚體升高診斷PE的敏感性較高，約為100.00%（40/40）;而特異性較低，約為40.68%（24/59）。結合相關的三維后處理技術，進行橫、冠、矢狀位多方位的展示，栓子顯示更清晰（圖4），見表3。

3討論

螺旋CT是PE的一線確診手段。CTPA可以精確地發現肺段以上血管內的充盈缺損。根據病程的急性和慢性，PE的CT征象可以分為直接征象和間接征象[3]，其中直接征象主要表現為肺血管內的低密度影[4]，是比較直觀可靠的依據。在掃描技術成熟及診斷水平足夠的情況下是很容易發現的，而在遇到CTPA肺動脈強化不佳時及一些發生在肺段及亞段動脈容易忽略的栓子時，間接征象的出現則可以幫助醫生在不確定直接征象時提供指導。

PE是靜脈血栓形成較常見的合并癥。一般來源于深靜脈的栓子隨著血液流動到肺動脈引起阻塞，在到達一定程度后，加之自身的神經體液因素的刺激，會引起血管收縮、阻力增加，肺動脈壓逐漸升高;隨之右心室后負荷增加、體積擴大，壓迫室間隔向左膨出偏移。在本研究PE組中因右心室肥大導致室間隔偏移的病例共5個，占12.50%，而非PE組中只有1個，約占1.70%;隨著疾病的進展，阻塞程度不斷增加，血管內血流明顯受阻并減少，導致相應區域肺組織缺血壞死，從而出現楔形斑片狀影，即肺梗死的影像學表現，本研究PE組肺梗死的發生率僅10.00%，較以往的研究結果發生率偏低[5]，但該征象仍具有診斷意義，且特異性較高，隨著局部組織缺血時間的增加，肺梗死征象的發生率也會有所提高。另外，當栓塞部位血流重新進行分布后，其通氣/血流比例發生失衡，就會出現CT上表現為局限的血管紋理稀疏區與正常紋理區鑲嵌分布的征象，即“馬賽克征”[6]。需要注意的是，患者常由于呼吸控制不佳導致的圖像偽影，及其本身有氣道疾病的因素，會導致該征象假陽性率的增高，這就需要我們在設定病例選取標準及圖像質量控制問題上嚴格把關，盡量減少干擾因素。本文的統計分析表明馬賽克征共3例（占7.50%），該征象在PE組及非PE組之間具有差異性，雖然陽性的病例數相對較少，但在后續的研究中我們會繼續擴大樣本量，進行深一步的探究。

本研究PE組胸腔積液（19/40，47.50%）較非PE組更多見，這與以往的研究中結果不一致[7，8]。目前產生胸腔積液的機制可能與以下有關：①肺動脈栓塞后遠端組織發生缺血，血管通透性增加;②與血管內靜水壓提高有關;一般PE患者中胸腔積液好發于栓塞的一側，且積液量比較少，分析導致上述研究結果不一致的原因，很可能是發生胸腔積液的時間與CT檢查時間的不一致有關，隨著時間的延長，可能在CT檢查時部分胸腔積液已經被機體不同程度地吸收，從而導致了研究者分析圖像時產生了漏診。但也有部分學者支持該結果，在Yap E等[9]和崔喜梅等[10]研究中PE患者胸腔積液的發生率分別為48.00%、38.00%，同時Yap E等[9]還提出了在PE患者中發生胸腔積液概率是非PE患者的2倍。

除了以上間接征象之外，實驗室指標D-二聚體升高也有一定的指導意義，這與以往研究結果表現一致。在Sheen JJ等[11]報告中表明了敏感的D-二聚體檢測可以與臨床相結合，有效地發現PE;還有部分學者提到D-二聚體對PE診斷的敏感性非常高，但特異性較低，一般不超過50.00%[12]，這與本文研究結果也一致的，該統計分析表明D-二聚體的敏感性（40/40，100.00%），特異性（24/59，40.68%）。

目前PE的發病率及病死率仍然很高[13]，且發生PE時的臨床表現也多種多樣，并無特異性，因此疑診PE的患者早期做出準確的診斷是十分必要的。本文著重探究了以上6種征象及實驗室檢測D-二聚體的有無升高在PE組及非PE組間的差異，認為CTPA間接征象胸腔積液、肺梗死、馬賽克征及右心室肥大伴室間隔偏移的出現及實驗室指標D-二聚體升高，對疑診PE患者的診斷具有指導作用，有助于影像醫師減少漏診及誤診的機率。

參考文獻：

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[10]崔喜梅，馬中富，劉艷，等.肺栓塞合并胸腔積液36例分析[J].熱帶醫學雜志，2007，7（9）：885-887.

[11]Sheen JJ，Haramati LB，Natenzon A，et al.Performance of low dose perfusion scintigraphy and computed tomographic pulmonary angiography for pulmonary embolism in pregnancy[J].Chest，2018，153（1）：152-160.

[12]伍海倫.肺栓塞患者D-D二聚體水平分析[J].中國實用醫藥，2012，7（17）：50-51.

[13]李洪倫，呂永斌，成瑜.肺栓塞的影像學研究進展[J].中華實用診斷與治療雜志，2013，27（11）：1043-1045.

收稿日期：2019-1-24;修回日期：2019-2-2

編輯/肖婷婷

基金項目：國家自然科學基金（編號：81400058）

作者姓名：祁聞（1994.10-），女，安徽潁上人，碩士研究生，主要從事胸部影像學的研究

通訊作者：趙紅（1973.9-），女，安徽巢湖人，博士，主任醫師，主要從事乳腺疾病及呼吸系統疾病方面的研究