鎖骨下靜脈穿刺輸液港植入的并發癥分析

劉銘 張露 李洪 王力斌 余偉儇

摘要：目的? 探討鎖骨下靜脈穿刺輸液港植入并發癥發生的危險因素，總結減少并發癥的策略。方法? 回顧性分析2010年6月～2018年6月我院605例經鎖骨下靜脈穿刺植入輸液港患者的臨床資料，選取性別、年齡、身高、BMI、入路（右側、左側）及輸液港導管尖端位置等6種可能影響鎖骨下靜脈穿刺輸液港植入并發癥發生的相關因素進行分析。結果? 本組患者總體并發癥發生率為3.64%，其中術中并發癥發生率為1.98%，包括穿刺失敗改對側鎖骨下靜脈穿刺后植入、氣胸、誤入頸內靜脈;遠期并發癥發生率為1.65%，包括1例鎖骨下靜脈血栓，1例輸液港外露，1例導管破損，2例導管堵塞，1例導管脫落，4例導管感染。術中并發癥患者均順利完成化療，遠期并發癥導致非正常取港10例。左、右側植入患者的并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;異常BMI（BMI>24 kg/m2和BMI<19 kg/m2）是并發癥發生的危險因素。結論? 鎖骨下靜脈穿刺植入輸液港并發癥發生率低，異常BMI指數患者是鎖骨下靜脈穿刺輸液港植入并發癥發生的高危人群。

關鍵詞：鎖骨下靜脈穿刺;完全植入式靜脈輸液港;并發癥

中圖分類號：R472? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.09.035

文章編號：1006-1959（2019）09-0108-03

Abstract：Objective? To investigate the risk factors for complication of subclavian vein puncture infusion port and to summarize strategies for reducing complications.Methods? The clinical data of 605 patients undergoing subclavian vein puncture and infusion port in our hospital from June 2010 to June 2018 were retrospectively analyzed. Gender， age， height， BMI， approach （right， left） and 6 factors related to the complications of implantation of the subclavian vein puncture port were analyzed.Results The overall complication rate of this group was 3.64%， of which the intraoperative complication rate was 1.98%， including puncture failure and contralateral subclavian vein puncture implantation， pneumothorax， and miscarriage into the internal jugular vein. Long-term complications The incidence rate was 1.65%， including 1 case of subclavian vein thrombosis， 1 case of infusion port exposure， 1 case of catheter damage， 2 cases of catheter blockage， 1 case of catheter shedding， and 4 cases of catheter infection. Patients with intraoperative complications successfully completed chemotherapy， and long-term complications resulted in 10 abnormal port visits. There was no significant difference in the incidence of complications between the left and right implants （P>0.05）. Abnormal BMI （BMI>24 kg/m2 and BMI<19 kg/m2） was a risk factor for complications.Conclusion? The incidence of complications of subclavian vein puncture and infusion port is low. Patients with abnormal BMI index were at high risk for complications of implantation of subclavian vein puncture infusion port.

Key words：Subclavian vein puncture;Fully implanted intravenous port;Complications

近年來輸液港在惡性腫瘤患者化療中應用越來越多，Patel GS等[1]研究比較了PICC和輸液港的并發癥發生率，提示PICC血栓形成的發生率高于輸液港。惡性腫瘤患者首選植入輸液港進行化療或長期輸液，輸液港植入的常用方式是經頸內靜脈或鎖骨下靜脈，但頸內靜脈穿刺植入后輸液港導管可能給患者造成不適。雖然鎖骨下靜脈穿刺有發生氣胸等并發癥的風險，但鎖骨下靜脈穿刺植入輸液港患者舒適度更高。目前關于鎖骨下靜脈穿刺植入輸液港的報道較少，為探討鎖骨下靜脈穿刺輸液港植入并發癥的危險因素及進一步減少輸液港植入并發癥，本文收集我院2010年6月～2018年6月收治的605例鎖骨下靜脈穿刺植入輸液港的患者的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析東莞市中山大學附屬東華醫院2010年6月～2018年6月收治的605例鎖骨下靜脈穿刺行輸液港植入患者，其中乳腺癌患者319例，結直腸癌患者151例，胃癌患者74例，肺惡性腫瘤患者35例，胰腺惡性腫瘤患者12例，其他惡性腫瘤患者14例。右側植入469例，左側植入136例?；颊吣行?19例，女性386例，年齡20～78歲，平均年齡（49.60±16.70）歲。所有患者術后均通過胸片或者胸部CT確定輸液港導管尖端位置。

1.2植入方法? 手術過程：取平臥位，術側肩墊枕，局部麻醉完成后于鎖骨中、外1/3交界、鎖骨下緣約1～1.5 cm為穿刺點，針尖朝向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚夾角<30°，用穿刺針插入鎖骨下靜脈，根據回血情況確定穿刺針位置，在心電監測下植入J頭導絲。X線下明確導管末端位置，若位置不正確將重新調整。將導管通過導絲植入于上腔靜脈和右心房交匯處，導管植入深度約15 cm。在穿刺點下方約3 cm，即右側鎖骨中線外與第3、4肋交界處切開皮膚，將導管用隧道針導引通過穿刺點到輸液港預定埋置處，連接導管與輸液港，在輸液港左右兩側的縫合孔縫合兩針避免輸液港翻轉，將輸液港埋入皮膚下方約0.5～1 cm，確定輸液港通暢后關閉皮膚切口。在植入過程中需多次用肝素鈉鹽水沖管確定導管位置及保證導管通暢。

1.3觀察指標? 選擇6種可能影響輸液港植入并發癥發生的指標進行觀察，分別為性別、年齡、身高、BMI、入路（右側、左側）、輸液港導管尖端位置，記錄患者并發癥發生情況，分析其相關性。

1.4統計學處理? 采用SPSS 22.0統計軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，計數資料用（%）表示，分類變量的比較采用？字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

本組患者總體并發癥發生率為3.64%，其中術中并發癥發生率為1.98%，右側鎖骨下穿刺不成功改行左側植入8例，8例中又有2例因反復穿刺導致右側氣胸，有1例誤入左側頸內。左側鎖骨下穿刺不成功改行右側鎖骨下植入2例。右側鎖骨下穿刺誤入頸內1例;遠期并發癥發生率為1.65%，包括1例鎖骨下靜脈血栓，1例輸液港外露，1例導管破損，2例導管堵塞，1例導管脫落，4例導管感染。術中發生并發癥患者均順利完成化療，而遠期并發癥導致非計劃取港10例，10例非計劃取港患者帶港時間25～1629 d，平均帶港時間（459.80±594.10）d。左、右側植入患者的并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;異常BMI（BMI>24 kg/m2和BMI<19 kg/m2）是并發癥發生的危險因素，見表1。

3討論

在我國輸液港最常用的辦法是采用頸內靜脈穿刺法植入，但頸內靜脈穿刺植入后導管可能隨著頸部活動造成不適，輸液港導管彎曲角度較大。鎖骨下靜脈穿刺植入導管位置相對固定、穿刺點瘢痕容易被衣服遮蓋、導管彎曲角度較小。雖然鎖骨下靜脈穿刺可發生誤入頸內靜脈或氣胸，但發生幾率低且易于發現及處理。選擇鎖骨下靜脈穿刺時應避免在第一肋與鎖骨之間的狹小間隙內穿刺，因為可能導致發生夾閉綜合征使導管狹窄、堵塞、斷裂、拔管困難。Nagasawa Y研究表明經頸內及鎖骨下靜脈植入輸液港的近期和遠期并發癥并沒有明顯差異[2]。乳腺癌患者鎖骨下靜脈穿刺輸液港植入時多選擇對側植入，主要原因是病變同側輸液港埋置位置皮瓣多已游離，缺乏皮下組織。也有報道在接受腋窩淋巴結清掃的乳腺癌患者術中經同側腋靜脈分支植入輸液港，避免了深靜脈穿刺的風險，同期手術有一定優勢[3]。另外有報道指出嬰幼兒頸部往往過短，提示嬰幼兒選擇鎖骨下靜脈穿刺比頸內靜脈穿刺更適合[4]。

本研究單因素分析結果顯示，異常BMI是并發癥發生的危險因素，分析原因可能是超重或低體重患者皮下脂肪增厚或變淺導致定位困難及穿刺角度改變。港穴上方脂肪組織厚度維持在0.5～1 cm較合適，本研究中有1例患者在輸液港植入術后4個月出現輸液港導管外露，可能與患者BMI指數維持在17.5 kg/m2左右，皮下組織菲薄有關。皮下組織太厚則不易觸及輸液港，導致輸液困難。超重患者心臟體積增大，位置抬高，使上腔靜脈相應擴張縮短。Wyschkon S等研究指出超重的女性，容易出現導管位置異常[5]。對于異常BMI患者行鎖骨下靜脈穿刺一般認為導管尖端的理想位置在上腔靜脈與右心房交界處（約平第6胸椎水平），導管體內植入長度在15 cm左右，根據身高適當調整[6]。本組患者左、右側植入患者的并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），但因為下腔靜脈偏右側，選擇左鎖骨下靜脈植入時，導管體內留置深度需較右側深約2 cm。本研究中有1例患者發生輸液港導管脫落，發生在開展輸液港港植入手術早期，考慮輸液港導管與注射座連接不穩固有關。胸片提示輸液港導管脫落至右心房，后使用抓捕器經股靜脈捕獲脫落導管取出體外。輸液港感染的風險隨著導管使用頻率的增加而增加，本組部分低體重患者合并腫瘤惡病質，需長期輸液治療，增加了輸液港遠期并發癥發生風險。也有研究表明PS評分2～4分、腸外營養是導管感染的獨立的危險因素[7]。另外，使用輸液港輸液時必須使用蝶翼針，注意保護和固定，防止脫出或受到污染。術后定期肝素沖管、封管，減少感染風險。

總之，本研究認為經鎖骨下靜脈穿刺輸液港植入是安全的，超重或低體重的患者行鎖骨下靜脈穿刺輸液港植入的并發癥風險較好，需注意導管植入深度和保持輸液港穴上方合適的皮下脂肪厚度。

參考文獻：

[1]Patel GS，Jain K，Kumar R，et al.Comparison of peripherally inserted central venous catheters （PICC） versus subcutaneously implanted port-chamber catheters by complication and cost for patients receiving chemotherapy for non-haematological malignancies[J].Supportive Care in Cancer，2014（22）：121-128.

[2]Nagasawa Y，Shimizu T，Sonoda H，et al.A Comparison of Outcomes and Complications of Totally Implantable Access Port Through the Internal Jugular Vein Versus the Subclavian Vein[J].International Surgery，2014，99（2）：182-188.

[3]茅玲，劉芳芳，黃選東.乳腺癌術中經腋靜脈放置植入式靜脈輸液港40例臨床研究[J].華西醫學，2016，31（4）：667-670.

[4]Lausten-Thomsen U，Merchaoui Z，Dubois C，et al.Ultrasound-Guided Subclavian Vein Cannulation in Low Birth Weight Neonates[J].Pediatr Crit Care Med，2017，18（2）：172-175.

[5]Sebastian W，Jan-Phillip L，Scheurig-Münkler Christian，et al.Apparent Migration of Implantable Port Devices： Normal Variations in Consideration of BMI[J].The Journal of Vascular Access，2016，17（2）：155-161.

[6]Schweickert WD，Herlitz J，Pohlman AS，et al.A randomized， controlled trial evaluating postinsertion neck ultrasound in peripherally inserted central catheter procedures[J].Critical Care Medicine，2009，37（4）：1217-1221.

[7]Touré A，Vanhems P，Lombard-Bohas C，et al.Totally implantable central venous access port infections in patients with digestive cancer： incidence and risk factors[J].Am J Infect Control，2012，40（10）：935-939.

收稿日期：2019-2-1;修回日期：2019-2-11

編輯/王朵梅作者簡介：劉銘（1986.9-），男，湖北赤壁人，碩士，主治醫師，主要從事普通外科及腫瘤學研究工作