咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼輔助機械通氣治療重癥肺炎患兒的鎮(zhèn)痛效果

唐家晨 王莉 卜篤翰 鄭明秀 王桂蘭

摘要：目的? 探討咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼輔助治療機械通氣重癥肺炎患兒的效果。方法? 選擇我院2016年7月～2018年7月60例行機械通氣治療的重癥肺炎患兒，隨機分為觀察組與對照組，各30例。對照組單獨應(yīng)用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，比較兩組患兒的機械通氣時間、住院時間、用藥后6、12、24 h的心率、血壓、Ramsay 評分及FLACC評分。結(jié)果? 觀察組機械通氣時間及住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;用藥后6、12、24 h觀察組患者心率、血壓均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;用藥后6、12、24 h觀察組Ramsay評分高于對照組， FLACC評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 臨床上采取咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼的，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果均能明顯提升，可穩(wěn)定血流動力學(xué)，縮短患者蘇醒時間和住院時間。

關(guān)鍵詞：咪達(dá)唑侖;芬太尼;機械通氣;重癥肺炎

中圖分類號：R726.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.09.036

文章編號：1006-1959（2019）09-0111-03

Abstract：Objective? To investigate the effect of midazolam combined with fentanyl on mechanical ventilation in children with severe pneumonia. Methods? 60 children with severe pneumonia who underwent mechanical ventilation from July 2016 to July 2018 were randomly divided into observation group and control group， 30 cases each. In the control group， midazolam was used for sedation and analgesia. The observation group was combined with fentanyl for sedation and analgesia. The mechanical ventilation time， hospitalization time， heart rate at 6， 12， and 24 h after treatment were compared between the two groups. Blood pressure， Ramsay score and FLACC score. Results? The mechanical ventilation time and hospitalization time in the observation group were shorter than those in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. The heart rate and blood pressure of the observation group were lower than those of the control group at 6， 12， and 24 h after treatment，the difference was statistically significant. （P<0.05）; the Ramsay score of the observation group was higher than that of the control group at 6， 12， and 24 h after treatment， and the FLACC score was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? When midazolam combined with fentanyl is used， the sedative and analgesic effects can be significantly improved， which can stabilize hemodynamics and shorten the recovery time and hospitalization time.

Key words：Midazolam;Fentanyl;Mechanical ventilation;Severe pneumonia

肺炎（pneumonia）是兒童時期的常見病和多發(fā)病，是威脅我國兒童健康及生命的常見四大疾病之一。重癥肺炎需有創(chuàng)通氣治療，是兒童入住PICU的首要原因，也是兒童時期死亡的重要原因之一。有創(chuàng)呼吸機的應(yīng)用明顯提高了重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患兒的搶救成功率，是治療小兒重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭的有效手段。但機械通氣患兒長期處于不適狀態(tài)，且受到各種護(hù)理、監(jiān)護(hù)操作的刺激，容易導(dǎo)致焦慮、躁動，與呼吸機對抗，甚至出現(xiàn)意外拔管的現(xiàn)象。因此，對機械通氣患兒使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療至關(guān)重要。本研究以咪達(dá)唑侖為基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，加用芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，對重癥肺炎機械通氣患兒進(jìn)行管理，旨在提高小兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理水平，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2016年7月～2018年7月江蘇省揚州市婦幼保健院PICU收治的重癥肺炎60例，本研究已取得患兒家屬同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。患兒均符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除合并先天性心臟病、多器官功能衰竭及自動出院者。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30例。觀察組男性16例，女性14例，年齡10～40個月，平均年齡（22.95±7.85）個月，Ⅰ型呼吸衰竭18例，Ⅱ型呼吸衰竭12例;對照組男性19例，女性11例，年齡10～42個月，平均年齡（23.41±7.18）個月，Ⅰ型呼吸衰竭16例，Ⅱ型呼吸衰竭14例。兩組患兒性別、年齡、呼吸衰竭類型等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法? 所有患兒均使用呼吸機（3100a高頻呼吸機）進(jìn)行機械通氣治療，清理患兒呼吸道，保證患兒氣道通暢，給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助通氣。并在機械通氣中加強對患兒原發(fā)疾病的治療和控制。吸入氧濃度[Fi（O2）]25%～60%，氣道峰壓（PIP）20～25 cmH2O，呼氣末正壓（PEEP）5～15 cmH2O，呼吸頻率（RR）20～35次/min。使目標(biāo)潮氣量維持在6～10 ml/kg。對照組應(yīng)用咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，10 mg/支）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，靜脈負(fù)荷量0.1 ml/kg，維持量0.06～0.3 mg/（kg·h）。觀察組應(yīng)用咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼（人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20030200，0.5 mg/10 ml）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，靜脈負(fù)荷量咪噠唑侖 0.1 mg/kg，芬太尼 1 μg/kg后;維持量咪噠唑侖0.06～0.3 mg/（kg·h），芬太尼0.5～2 μg/（kg·h）。

1.3觀察指標(biāo)? 記錄患兒用藥前及用藥6、12、24 h心率、血壓、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果，記錄患兒機械通氣時間和住院時間。

1.4評定指標(biāo)? 患兒鎮(zhèn)靜效果采取 Ramsay評分評價，總分為1～6分，1 分表示患兒出現(xiàn)躁動、焦慮狀況;6分表示患兒處于麻醉、深睡狀況，評分越高，患兒鎮(zhèn)靜效果越佳[1]。患兒鎮(zhèn)痛效果采取 FLACC 評分進(jìn)行評價，其包括表情、肢體動作、行為、哭鬧、可安慰性五項，每項 0～2 分，總分 0～10 分，0 分表示無痛，10 分表示疼痛劇烈[2]。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法? 采用 SPSS19.0 軟件統(tǒng)計處理數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;連續(xù)變量采用重復(fù)測量資料的方差分析，計數(shù)資料用（n）表示，比較采用？字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患兒各時間點心率比較? 觀察組鎮(zhèn)靜后6、12、24 h心率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患兒各時間點收縮壓比較? 觀察組鎮(zhèn)靜后6、12、24 h收縮壓均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組患兒各時間點舒張壓比較? 觀察組鎮(zhèn)靜后6、12、24 h舒張壓均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4兩組患兒各時間點Ramsay評分比較? 觀察組鎮(zhèn)靜后6、12、24 hRamsay評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5兩組患兒各時間點FLACC評分比較? 觀察組鎮(zhèn)靜后6、12、24 hFLACC評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

2.6兩組患兒機械通氣時間及住院時間比較? 觀察組患兒機械通氣時間、住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表6。

3討論

重癥肺炎可分為3種臨床狀態(tài)：①數(shù)小時至數(shù)天短期內(nèi)因急性呼吸衰竭或者因氣道梗阻直接發(fā)生心跳呼吸驟停導(dǎo)致死亡;②疾病從肺部局部轉(zhuǎn)變?yōu)槿硇约膊。毙苑螕p傷和急性呼吸窘迫綜合征;③合并慢性病的反復(fù)肺部感染狀態(tài)。機械通氣是臨床常用的輔助呼吸方法，采用機械通氣治療的患兒病情較為嚴(yán)重，且患兒治療過程中常處于應(yīng)激狀態(tài)，易影響患兒治療效果，嚴(yán)重時甚至威脅患兒的生命安全。因此在患兒進(jìn)行機械通氣治療過程中需給予患兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，以改善患兒治療效果，減少患兒應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生情況，促進(jìn)機械通氣順利進(jìn)行[3]。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是重癥監(jiān)護(hù)病房患兒基本治療的一部分，危重患兒由于疾病自身、氣管插管、動靜脈穿刺不適、疼痛及不良刺激等易引起躁動掙扎、焦慮、恐懼，增加氧耗及基礎(chǔ)代謝甚至氣管插管脫管危及生命等嚴(yán)重不良后果，同時鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和譫妄的優(yōu)化管理，為危重患兒提供舒適和安全，使醫(yī)療支持措施更容易，是醫(yī)療護(hù)理不可或缺的方法，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，這意味著取得更好的治療效果[4，5]。

給予機械通氣患者適當(dāng)前鎮(zhèn)靜有助于降低焦慮或其他傷害刺激的傳入，利于緩解患者心理、生理應(yīng)激，同時減少過度鎮(zhèn)靜的危害，保障患者治療的有效性。目前臨床醫(yī)師多通過聯(lián)合用藥方案以實現(xiàn)淺鎮(zhèn)靜處理目標(biāo)，咪達(dá)唑侖是一種短效鎮(zhèn)靜劑，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、安眠、肌肉松弛、抗驚厥作用，該藥物作用快、持續(xù)時間短、代謝滅活快，已在多種睡眠節(jié)律障礙、失眠患者中廣泛應(yīng)用;有研究表明[6]，在新生兒機械通氣過程中，應(yīng)用咪達(dá)唑侖持續(xù)微量靜脈滴注，具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。芬太尼屬于阿片類鎮(zhèn)痛藥，起效快，且半衰期短，約20 min，鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的80倍以上，通過控制垂體和腎上腺素髓質(zhì)皮質(zhì)激素的釋放和活動并調(diào)控心血管功能，協(xié)助其他麻醉藥物達(dá)到麻醉鎮(zhèn)痛效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組機械通氣時間及住院時間短于對照組，用藥后6、12、24 h心率、血壓均低于對照組，Ramsay評分高于對照組， FLACC評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。由此可見，咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼用于機械通氣患兒可發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛協(xié)同作用，改善患兒治療耐受性與呼吸機輔助效果，與李海英等研究結(jié)果相似[7]。

綜上所述，咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼應(yīng)用于重癥肺炎患兒機械通氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果良好，可穩(wěn)定血流動力學(xué)，縮短患兒機械通氣時間，減少住院天數(shù)等，具有較高的應(yīng)用價值。

參考文獻(xiàn)：

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[2]王俊霞，石磊，趙海濤，等.右美托咪定和咪達(dá)唑侖預(yù)防短小手術(shù)患兒七氟醚復(fù)合麻醉恢復(fù)期躁動效果的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2014，34（10）：1171-1173.

[3]王彥華，王書玲，陳娟，等.舒適評分在先天性心臟病術(shù)后機械通氣患兒鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用效果[J].護(hù)理實踐與研究，2013，10（24）：25-26.

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[7]李海英.咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼在新生兒呼吸窘迫綜合征機械通氣治療中的應(yīng)用效果分析[J].中國婦幼保健，2018，33（21）：4907-4910.

收稿日期：2018-12-6;修回日期：2019-2-11

編輯/王朵梅作者簡介：唐家晨（1987.4-），男，山東梁山人，本科，住院醫(yī)師，主要從事兒科疾病的臨床治療工作