新醫(yī)療體制改革對新農(nóng)合的影響分析

李夢晗

[摘 要]文章針對當(dāng)前政策規(guī)定倡導(dǎo)的風(fēng)險福利型合作醫(yī)療保險制度，給出合作醫(yī)療保險基金收入和支出的精算估計公式；給出了對人均保費、賠付率、基金結(jié)轉(zhuǎn)率、財政負(fù)擔(dān)比率等指標(biāo)進(jìn)行測算的方法。文章根據(jù)精算公式來測算基本藥物制度推進(jìn)、財政支出增加對新農(nóng)合和對地方財政的影響效果，實證分析中以湖北省隨縣真實數(shù)據(jù)為依據(jù)，進(jìn)行隨機(jī)模擬，分析不同政策組合下的影響。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療體制改革 新農(nóng)合 賠付率 財政負(fù)擔(dān)比例

中圖分類號：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

我國已建立的醫(yī)療保障體系中，四項基本醫(yī)療保障制度為主體，城鄉(xiāng)居民大病保險等為補(bǔ)充。2013年《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機(jī)制的意見》的發(fā)布，標(biāo)志著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取得成果，并向縱深推進(jìn)。但是這項措施的推進(jìn)，能在多大程度上影響新農(nóng)合，專家只給出理論的描述，很少有較細(xì)致的測算[1]。

一、合作醫(yī)療保險基金的精算估計

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以縣（市）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，覆蓋全國農(nóng)民，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工（不含以農(nóng)民家庭為單位參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員）往往也參加到制度中。

（一）支出

（一）情況簡介

隨縣地處湖北東北角，人口97.68萬，其中農(nóng)村人口61.18萬，第一產(chǎn)業(yè)就業(yè)人口19.91萬，GDP為136.14億，第一產(chǎn)業(yè)53.22億，地方財政收入2.30億，稅收1.62億，地方財政預(yù)算支出23.99億，農(nóng)村平均人均可支配收入為8 672元，消費性支出為6 326元，醫(yī)院衛(wèi)生院有36個，床位數(shù)有2 609張，執(zhí)業(yè)醫(yī)師1 423余人。每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)2.67張、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師1.46人。2013年個人每年繳費標(biāo)準(zhǔn)為70元；地方和中央財政每年通過專項轉(zhuǎn)移支付補(bǔ)助240元。

2013年，住院醫(yī)療基金按70%提取，門診醫(yī)療基金按20%提取，風(fēng)險基金按總基金10%提取，2012年《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》取消了15%的藥品加成。增加財政投入；調(diào)整診療費用；限定調(diào)價總量不超過藥品差價的90%；醫(yī)院自行消化減少收入的10%，政府財政承擔(dān)兜底責(zé)任，補(bǔ)償醫(yī)院減少的收入。

醫(yī)保和財政的補(bǔ)償機(jī)制不斷健全，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)20種常用藥進(jìn)價均明顯低于當(dāng)?shù)亓闶鬯幍?；破除以藥補(bǔ)醫(yī)、維護(hù)縣級醫(yī)院公益性的共識；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室環(huán)境硬件設(shè)施大為改觀，人才隊伍得到強(qiáng)化[3]。

（二）測算結(jié)果

根據(jù)當(dāng)前基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和隨縣衛(wèi)生局的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，測算隨縣的人均保費（純保費）為276.91元，賠付率為89.33%，基金結(jié)轉(zhuǎn)率9.07%，各級政府財政補(bǔ)貼約為1.468 32億，地方財政負(fù)擔(dān)比率為3.06%。綜合報銷比率（綜合考慮門診和住院）為38.14%。

（三）隨機(jī)模擬

2015年政府對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年360元以上。此處討論中央財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從120～180元變化的影響。假設(shè)醫(yī)療費用支出（包括醫(yī)藥和診療費用）的增長趨勢為10%，財政支出的增長幅度為10%，地方財政支出采用兜底的方式對醫(yī)療保險基金進(jìn)行補(bǔ)助。藥品調(diào)價的比例（考慮基礎(chǔ)藥物和自費藥物后的綜合比例）減少5%～15%。一般疾病支出費用的程序：“掛號—診斷—注射/吃藥”；重大疾病支出費用的程序：“掛號—診斷—醫(yī)療儀器—疾病結(jié)論—手術(shù)—住院”。非藥品部分費用占總醫(yī)療費用的50%～70%，患者在沒有在病因確定的情況下就已支付掉治療費用的30%，重大疾病所占比例更大。本文統(tǒng)一假定為30%。

我們分別進(jìn)行情景模擬，具體數(shù)據(jù)見表1、表2、表3。

隨著中央財政補(bǔ)助的增長和綜合藥品調(diào)價比例的提高，綜合賠付率可以從92.81%下降到64.29%，降幅達(dá)到30.72%，這將極大地提高基金結(jié)轉(zhuǎn)率，降低地方財政負(fù)擔(dān)。根據(jù)測算的結(jié)果，地方財政負(fù)擔(dān)比率將從3.89%下降到2.24%，降幅達(dá)到42.48%。

三、結(jié)論和建議

綜上所述，鞏固基本藥物制度，加大財政支持力度，將會對新農(nóng)合基金運行產(chǎn)生重大影響，降低綜合賠付率，提高基金結(jié)轉(zhuǎn)率，可以降低地方財政負(fù)擔(dān)。現(xiàn)依據(jù)在農(nóng)村醫(yī)療體制存在的問題提出一些政策建議。

（一）新農(nóng)合存在的一些問題

第一，醫(yī)療費用占個人總收入的比例過高，與收入不匹配。據(jù)估算醫(yī)療費用支出約占個人總收入的16.2%。對于重大疾病低收入者幾乎無法承擔(dān)巨額的醫(yī)療費用。

第二，藥品和醫(yī)療費用支出過高，中國存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”，在藥商—醫(yī)院—患者這金字塔中，藥品收入的20%左右在醫(yī)院，30%回流藥品生產(chǎn)企業(yè)，50%為流通商/醫(yī)藥代表（藥販子）左右。目前中國的西藥生產(chǎn)成本只相當(dāng)于世界平均水平的1/4，但在醫(yī)院或藥店中的價格則是歐美市場的2～14倍。中藥成本極度低廉，即使添加西藥成分也很便宜，但部分藥品的售價高于出廠價的20～40倍。

第三，醫(yī)療資源分配不均衡，體現(xiàn)在：一是籌資不公平，不同社會成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實際被滿足程度嚴(yán)重地兩極分化；二是新農(nóng)合醫(yī)療報銷還不能在全國范圍內(nèi)聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)異地報銷，農(nóng)村人口多在外打工，因此實際享受新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)娜丝诒嚷蕵O低。中國衛(wèi)生系統(tǒng)的績效被為第144位，衛(wèi)生籌資的公平性為全球倒數(shù)第4位。

（二）解決醫(yī)療體制改革問題的建議

1.醫(yī)保從繳費角度的全覆蓋轉(zhuǎn)變?yōu)槭芤娼嵌鹊娜采w

從繳費角度來看，我國絕大部分農(nóng)村已經(jīng)實現(xiàn)了全覆蓋，但大部分農(nóng)民在急病治療中并沒有受益。目前，各地的醫(yī)?；鹣鄬Κ毩?，繳費標(biāo)準(zhǔn)不一，待遇水平相同。各地醫(yī)保基金僅與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院聯(lián)網(wǎng)，阻礙了人員流動。因此，新農(nóng)合醫(yī)療報銷應(yīng)實現(xiàn)全國范圍內(nèi)聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)異地報銷，切實保障農(nóng)民的權(quán)益。政府應(yīng)合理規(guī)劃，精準(zhǔn)收費，提供醫(yī)療福利。

2.探索可行的商業(yè)醫(yī)療保險模式

全球范圍內(nèi)，商業(yè)性醫(yī)療保險應(yīng)該擔(dān)負(fù)起重要使命，社區(qū)醫(yī)療保險模式僅作補(bǔ)充。商業(yè)性醫(yī)療保險面臨的主要是“逆向選擇”難題，這制約了商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展空間和覆蓋范圍。國家應(yīng)適當(dāng)介入，通過強(qiáng)制性醫(yī)療儲蓄，直接經(jīng)辦醫(yī)療保險，強(qiáng)制公民加入民間興辦的醫(yī)療保險，或者直接從一般稅收中出資等方式，建立再分配機(jī)制，也可以通過建立自愿性的醫(yī)療保險制度來提供醫(yī)療保障。

3.醫(yī)療并軌

國家每年的衛(wèi)生經(jīng)費約8 000億，其中用于醫(yī)院的不足3 000億，而國家行政和事業(yè)單位人員的公費醫(yī)療至少1 500億，這將造成醫(yī)療資源配置的不公平和低效率。機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費醫(yī)療，應(yīng)該與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并軌。

4.鼓勵民營醫(yī)院的發(fā)展

國務(wù)院頒布《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展十二五規(guī)劃》指出“引導(dǎo)社會資本參與公立醫(yī)院改制重組”，鼓勵民營醫(yī)院發(fā)展，應(yīng)取消醫(yī)院分類中的不利因素，提高醫(yī)保定額，減輕民營醫(yī)院的稅負(fù)，落實實施自主定價政策，國家應(yīng)出臺相關(guān)政策，支持民營醫(yī)院發(fā)展。根據(jù)黨的十八大報告“健全全民醫(yī)保體系，建立重特大疾病保障和救助機(jī)制”；在“健全農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系”和“積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革”組合拳的推動下，新農(nóng)合將會有很大的改觀，將會徹底解決“背病離鄉(xiāng)”“通宵排隊掛號”“不找關(guān)系找不到床位”現(xiàn)象。

參考文獻(xiàn)：

[1]張宸瑜.中國醫(yī)療改革現(xiàn)狀及對策分析[J].經(jīng)濟(jì)視角（下旬刊）， 2013（9）：170- 171.

[2]阮靜.新醫(yī)療改革背景下的公立醫(yī)院管理制度創(chuàng)新探討[J].科技視界，2013（18）：123.

[3]馮曉琴.中國醫(yī)療改革方向分析[J].時代金融，2013（12）：326- 329.