淺析縣級公立醫院內部控制現狀與對策

陳喜

摘 要：本文以縣級公立醫院的內部控制為分析對象，以完善的內部控制對縣級公立醫院的積極意義為切入點，總結當前我國縣級公立醫院內部控制的現狀，并在此基礎上提出相應的優化對策，意在為縣級公立醫院降低運營風險，規范自身的經濟活動，提升其公共服務職能的履行提供參考。

關鍵詞：內部控制;縣級公立醫院;現狀;對策

一、 縣級公立醫院內部控制概述

隨著國家公立醫院綜合改革全面推開和醫療服務水平的不斷進步，縣級公立醫院作為縣域主要醫療衛生服務機構也隨之取得了快速發展，但與此同時，縣級公立醫院的內部管理水平受其內部控制運行現狀的制約普遍不高，從而對其服務質量和社會效益產生了較大影響。

內部控制可從靜態角度和動態角度予以界定，其中靜態角度的內部控制主要與制度和機制有關，它主要是指單位為管控和防范各類業務活動風險而建立的以內部控制要素為框架的內部管理制度等內容，而動態角度的內部控制主要體現了過程性，它主要是指單位為實現預期的管理目標，通過履行職能來執行自我約束的風險防范和控制的過程。

一般來說，縣級公立醫院的內部控制所呈現出的主要特點有：一是資金來源主要是醫療服務收入和財政補助收入，在醫院收支方面具有一定的自主權;二是運營管理具有公益性的特征;三是業務活動涉及采購、院房的興建與維修等，內部控制涉及的內容具有多元化的特征。

二、完善的內部控制對縣級公立醫院的積極意義

完善的內部控制對縣級公立醫院的積極意義主要體現在以下幾個方面。

一是通過完善的內部控制體系可以及時發現醫院在運營過程中存在的問題并進行修正，從而提高自身的服務質量和辦醫效果。

二是完善的內部控制可以對縣級公立醫院的大金額、多種類的資產形成有效的保障，有利于資產的完整性和安全性。

三是完善的內部控制可以對縣級公立醫院的各類經濟活動形成動態監控，從而為會計信息質量基礎數據提供了有力的保障。

三、縣級公立醫院內部控制現狀分析

雖然完善的內部控制對縣級公立醫院在辦醫效果、資產管控和會計信息質量方面具有保障作用，但是在實踐中縣級公立醫院的內部控制現狀不容樂觀，主要表現在以下幾個方面。

1.縣級公立醫院的內部控制制度受內部控制意識不足的影響存在管控缺陷

縣級公立醫院受其管理體制的影響，長期以來處于一種缺乏壓力和競爭的運營狀態，從而造成了其內部控制制度受內部控制意識不足的影響存在管控缺陷，主要表現在以下幾點。

一是醫院的管理層對內部控制對單位內部管理水平提升的重要意義認識不足，在實際運營管理過程中不能充分利用內部控制的相互牽制理念。

二是管理層內控意識不足，從而在進行內部控制制度建設時缺乏全面性、制度化和體系化，不能對醫院的審批、執行、監督等權利起到有效的約束和規范作用，從而造成內部控制制度在建設之初就存在一定的缺陷。

2.風險評估防范機制存在缺位現象

在實際工作中，風險的無形性、隱蔽性等特點造成了縣級公立醫院在風險評估防范方面較為松懈，沒有體系化地建立起必要的風險評估防范機制，造成了其風險評估防范機制存在缺位，具體表現就是不能及時對醫院面臨的風險進行預測、評估并制定相應的對策，因此在面臨一些突然出現的管理風險問題時，難以及時采取較為系統的應對措施。

3.縣級公立醫院的預算管控有待加強，經費支出標準方面存在風險

預算是縣級公立醫院業務層面內部控制的起點，其管控力度直接影響著醫院整體內部控制的有效性強弱。在實際工作中，縣級公立醫院多數存在著預算管控力度較弱、經費支出未執行嚴格的標準等問題，主要是因為多數醫院在進行預算編制時仍然是以更多的預算資金為目標，沒有與醫院的實際情況相結合，同時加上預算涉及的較多問題，缺乏有效的監督機制，從而造成預算在執行過程中缺乏剛性約束力，經費支出大多不能按照預算項目的指標和標準來執行，存在較高的管理風險。

4.藥品和其他醫用物質的采購控制不嚴

包括藥品在內的醫用物資采購既關系著縣級公立醫院運營成本問題，同時也關系著醫院患者就醫成本，因此是醫院內部控制的重點環節之一。在實際工作中，部分縣級公立醫院卻在此方面存在控制不嚴的現象。

一是采購驗收的流程不夠完善，特別是在醫院內部缺少專門的技術人員來對所采購藥品和其他醫用物質的質量進行實質化的數量和質量鑒定，采購驗收多以形式化的流程為主，缺乏實質驗收程序。

二是藥事審批、采購人員、藥劑科和藥庫保管人員等一些不相容崗位的分離不夠徹底，存在代辦、兼崗等行為，舞弊風險概率較高。

5.內部監督力度不足

內部監督是提高縣級醫院內部控制有效性的重要手段。在實務中，對內部控制的內部監督主要依賴于醫院的內部審計機構，但是內部審計受多方面因素的影響，造成其內部監督職能難以有效發揮。

一是內部審計的定位不夠明確，即存在業務職能與內部審計職能相混淆的現象，從而造成內部監督的權威性和獨立性缺乏應有的保障。

二是縣級公立醫院的內部審計部門和人員受利益因素的影響容易存在獨立性不足的問題，從而難以及時發現內部控制存在的缺陷和問題，造成監督不力。

三是縣級公立醫院的內部審計部門和人員在開展業務時容易出現審計覆蓋面不全、重點不突出等問題，從而造成內部監督存在滯后性問題。

四、優化縣級公立醫院內部控制的對策

結合上文中縣級公立醫院內部控制建設和實施現狀，筆者結合縣級公立醫院的管理實際以及內部控制的相關理論知識，建議從采取以下對策來對其內部控制進行優化。

1.提高內部控制意識，梳理縣級公立醫院業務的風險點，完善內部控制制度

縣級公立醫院要提高內部控制意識，梳理業務的風險點，完善內部控制制度建設，可從兩個方面入手。

一方面是醫院的管理層應當及時創新管理理念，提高對內部控制重要性的認識，在醫院的運營管理過程中積極運用內部控制的牽制和監督思維進行權力的分配，發揮內部管控作用。

另一方面則要在醫院內部開展業務流程梳理工作，結合已經建立的內部控制制度，找出不同的業務流程和審批流程中存在的關鍵控制點和風險點，并制定相應的制度措施來進行優化完善。

2.在縣級公立醫院進行風險評估管控體系建設

公立醫院的運營管理并非沒有風險，近年來公立醫院在運營管理中出現的舞弊案件充分說明了這一點，因此有必要在縣級公立醫院內部進行風險評估管控體系的建設：一方面醫院全體人員應當在日常的業務活動中提高風險防范意識，另一方面則要通過設置對風險較為敏感的預警指標體系，嚴格按照“風險目標設定、風險識別、風險分析與應對”設立風險評估程序來實現對風險的預警和防控，在提升醫院資金使用效率的同時減少各類舞弊行為。

3.對縣級公立醫院的預算管控進行優化

縣級公立醫院預算管控出現問題的根源在于預算編制過程不夠科學合理所造成，因此縣級公立醫院應當從兩個方面采取措施來對預算編制過程進行優化。

一是改進預算編制方法，即由增量預算法轉變為零基、固定和增量相結合的綜合預算編制方法。

二是在預算編制過程中要充分結合單位的實際情況，設定較為合理的預算目標，從而來提高預算在執行過程中的約束力，防范預算目標過于寬松所帶來的一系列風險問題。

4.完善藥品和其他醫用物質的采購管控流程，降低縣級公立醫院的運營成本，維護患者利益

要完善藥品和其他醫用物質的采購管控流程，降低縣級公立醫院的運營成本，維護患者利益。一要通過各項管控措施的制定和實施來確保縣級公立醫院能夠嚴格遵循招標和政府采購的相關規范。二要對采購流程進行完善，通過加強審批、采購、監督、落實不相容職務崗位的徹底分離以及采購驗收等環節來降低采購環節中的一些不必要支出。

5.對內部審計監督進行強化

要強化縣級公立醫院內部審計監督，需從三方面采取措施。

一是醫院的管理層要提高對內部審計在單位內部控制有效性保障作用的認識，并在管理過程中采取相應的措施來確保其在醫院管理中的地位。二是通過保證內部審計部門不受管理層制約以提升其權威性和獨立性。三是要建立風險導向型內部審計機制，提升內部審計的全過程監督職能的發揮，從而降低因監督滯后性所帶來的風險。

五、結語

縣級公立醫院作為我國縣域內主要醫療衛生機構，其內部管理水平和運營風險高低關系著我國醫療衛生事業的健康發展，而內部控制是提升其內部管理水平，降低運營風險的主要手段。本文在總結縣級公立醫院開展內部控制工作現狀的基礎上，分別從提高內部控制意識，梳理縣級公立醫院業務的風險點，完善內部控制制度、在縣級公立醫院進行風險評估管控體系建設、對縣級公立醫院的預算管控進行優化等角度提出了優化對策，旨在改善縣級公立醫院的內部控制水平，提升其為社會公眾提供醫療服務的效率。

參考文獻

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（責任編輯：王文龍）