隆德概念治療重型顱腦損傷的臨床療效及其對腦脊液乳酸含量的影響

劉麗文，張磊

重型顱腦損傷是常見的神經急危重癥，其病情復雜、進展迅速、治療困難，且致殘率高、病死率高［1］。據統計，重型顱腦損傷病死率高達20%～50%［2］。重型顱腦損傷后繼發腦水腫可引起顱內壓（intracranial pressure，ICP）升高，導致腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）下降，引起繼發性腦缺血缺氧，腦組織細胞代謝紊亂，糖代謝異常，無氧酵解增加，導致腦脊液乳酸（CSF-LA）含量升高，且CSF-LA含量與重型顱腦損傷患者病情嚴重程度和預后相關［3］。而如何減輕腦水腫、降低ICP、CSF-LA含量是臨床治療重型顱腦損傷的熱點、難點。隆德概念是以病理生理學為基礎的一種異于傳統的治療方法，包括降低應激反應和腦能量代謝、維持血容量及膠體滲透壓、調節CPP、減少顱內容積等，可有效改善患者預后［4-6］。本研究旨在探討隆德概念治療重型顱腦損傷臨床療效及其對CSF-LA含量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015—2017年柳州市人民醫院ICU收治的重型顱腦損傷患者60例，均符合《現代顱腦損傷學》［7］中的重型顱腦損傷診斷標準：直接或間接暴力作用于頭部造成顱骨、腦組織或腦神經損傷，傷后立即出現意識障礙，格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分＜8分，時間＞6 h。排除標準：（1）晚期腦疝者；（2）血流動力學不穩定或循環衰竭者；（3）合并胸、腹部臟器損傷者；（4）有嚴重感染者；（5）伴有未控制活動性出血者；（6）合并慢性器質性疾病、血液系統疾病、腫瘤等者。采用隨機數字表法將所有患者分為對照組和治療組，每組30例。對照組患者中男17例，女13例；平均年齡（47.7±13.8）歲。治療組患者中男16例，女14例；平均年齡（52.5±14.2）歲。兩組患者性別（χ2=0.067）、年齡（t=0.562）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經柳州市人民醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 對照組患者給予鎮痛鎮靜、脫水、促醒、營養神經、預防癲癇、降壓、調控血糖、預防應激性潰瘍、預防深靜脈血栓形成、營養支持等常規治療，必要時進行外科手術，手術方式根據具體情況采用去骨瓣減壓術、顱內血腫清除術、腦室外引流術等。

1.2.2 治療組 治療組患者在對照組基礎上采用隆德概念治療，具體如下：（1）減輕機體應激反應及體內兒茶酚胺的釋放：給予艾司洛爾（齊魯制藥有限公司生產，國藥準字H19991059）0.05～0.20 mg·kg-1·min-1靜脈泵入；（2）降低機體能量代謝及腦氧耗：給予咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司生產，國藥準字H10980025）0.05 mg·kg-1·h-1、丙泊酚（西安力邦制藥有限公司生產，國藥準字H19990282）0.5～3.0 mg·kg-1·h-1、右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，國藥準字H20090248）0.2～0.7 μg·kg-1·h-1靜脈泵入，給予舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司生產，國藥準字 H20054171）1～2 μg·kg-1·h-1，靜脈泵入；（3）降低腦毛細血管靜水壓：給予烏拉地爾（廣州萬正藥業有限公司生產，國藥準字H20010806）5～10 mg/h靜脈泵入，并確保CPP維持在50～70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）同時適當降低平均動脈壓；（4）提高膠體滲透壓及適度液體負平衡：輸注血漿/人血白蛋白，維持血漿白蛋白40 g/L、血紅蛋白≥100 g/L、紅細胞比容（Hct）35%。兩組患者均連續治療2周。

1.3 CSF-LA含量檢測方法 患者在嚴格無菌條件下，通過腦室引流管三通接頭留取腦脊液2～3 ml，于5 min內采用床旁血氣分析儀檢測CSF-LA；若無腦室引流管則通過腰椎穿刺抽取腦脊液檢測CSF-LA。

1.4 ICP監測 患者取平臥位，在無躁動、無抽搐、無咳嗽、無其他外界刺激下通過MICP-Z80無創顱內壓監測儀監測ICP。

1.5 觀察指標 （1）比較兩組患者治療前及治療24 h、48 h、72 h、7 d、14 d CSF-LA含量、ICP；（2）比較兩組患者治療前后GCS評分、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分及ICU入住時間；（3）觀察兩組患者治療期間不良反應發生。（4）隨訪3個月，采用格拉斯哥預后評分（GOS）評估兩組患者預后，分為良好（無缺陷或輕度缺陷，能恢復正常生活）、中度殘疾（有殘疾但可獨立生活，能在保護下進行工作）、重度殘疾（清醒，明顯殘疾，日常生活需要照顧）、植物狀態（僅有最小反應，如隨著睡眠/清醒周期能自行睜眼）和死亡5個等級［8-9］。

1.6 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；重復測量資料分析采用重復測量方差分析；計數資料分析采用χ2檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CSF-LA含量、ICP 時間與方法在CSF-LA含量、ICP上存在交互作用（P＜0.05）；時間、方法在CSF-LA含量、ICP上主效應顯著（P＜0.05）。治療組患者治療48 h、72 h、7 d CSF-LA含量、ICP低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組患者治療前及治療24 h、48 h、72 h、7 d、14 d CSF-LA含量、ICP比較（±s）Table 1 Comparison of CSF-LA content and ICP before treatment，24 hours，48 hours，72 hours，7 days and 14 days after treatment between the two groups

表1 兩組患者治療前及治療24 h、48 h、72 h、7 d、14 d CSF-LA含量、ICP比較（±s）Table 1 Comparison of CSF-LA content and ICP before treatment，24 hours，48 hours，72 hours，7 days and 14 days after treatment between the two groups

注：CSF-LA=腦脊液乳酸，ICP=顱內壓；與對照組比較，aP＜0.05

ICP（mm Hg）治療前 治療24 h 治療48 h 治療72 h 治療7 d 治療14 d 治療前 治療24 h 治療48 h 治療72 h 治療7 d 治療14 d對照組 30 13.72±2.15 12.91±2.45 12.04±1.98 11.24±1.69 9.48±1.98 3.08±1.54 23.15±1.82 21.34±2.15 20.48±2.01 19.04±1.98 16.18±1.84 13.18±1.94治療組 30 14.07±1.98 12.45±2.84 8.89±2.01a 7.64±2.13a 4.12±1.85a 2.19±1.67 22.95±2.01 20.89±1.94 17.24±1.87a 14.48±2.24a 12.57±2.07a 12.24±1.83組別 例數 CSF-LA（mmol/L）F值 F時間=80.127，F組間=27.572，F交互=57.671 F時間=85.417，F組間=31.057，F交互=60.357 P值 P時間＜0.01，P組間＜0.01，P交互＜0.01 P時間＜0.01，P組間＜0.01，P交互＜0.01

2.2 GCS評分、APACHEⅡ評分 兩組患者治療前GCS評分、APACHEⅡ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后治療組患者GCS評分高于對照組，APACHEⅡ評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組患者治療前后GCS評分、APACHEⅡ評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of GCS score and APACHEⅡ score between the two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后GCS評分、APACHEⅡ評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of GCS score and APACHEⅡ score between the two groups before and after treatment

注：GCS=格拉斯哥昏迷量表，APACHEⅡ=急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ

組別 例數 GCS評分 APACHEⅡ評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 6.01±1.05 7.21±1.92 20.52±2.37 15.67±2.76治療組 30 6.34±0.92 11.37±1.68 19.03±3.15 11.09±3.01 t值 1.108 3.314 1.274 3.864 P值 0.305 0.014 0.251 0.011

2.3 ICU入住時間 治療組患者ICU入住時間為（13.0±3.7）d，短于對照組的（18.7±4.2）d，差異有統計學意義（t=4.524，P=0.009）。

2.4 不良反應 治療期間兩組患者無一例發生不良反應。

2.5 預后 隨訪3個月，治療組患者預后優于對照組，差異有統計學意義（u=2.662，P=0.008，見表3）。

表3 兩組患者隨訪3個月預后比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of prognosis between the two groups 3 months after follow-up

3 討論

重型顱腦損傷患者致殘率及致死率均較高［10］，易出現繼發性腦水腫、顱高壓及繼發性腦缺血缺氧等［11］，其中繼發性腦缺血缺氧發生率占80%［12］。20世紀90年代初，瑞典Lund大學附屬醫學院通過研究發現，重型顱腦損傷后主要出現血管源性腦水腫［13］，其病理機制包括以下3個方面：（1）血-腦脊液屏障破壞后液體的跨膜轉移由Starling機制決定，此時若毛細血管靜水壓升高或膠體滲透壓降低則腦水腫加重；（2）腦血流自身調節機制被破壞及繼發性腦缺血缺氧導致舒張血管的代謝產物如乳酸、神經肽等增多，引起腦血管擴張、腦血流增多，導致腦毛細血管靜水壓升高，加重腦水腫，該病理過程多見于損傷后1～3 d［14］；（3）外科減壓術后ICP降低，此時高水平毛細血管靜水壓導致CPP增加，加重腦水腫［15］。隆德概念是由瑞典Lund大學提出的一種顱內壓定向治療方案，其以腦容積調節為基礎，通過降低流體靜水壓而改善受損腦組織微循環。一項多中心對照研究顯示，隆德概念治療重型顱腦損傷患者的療效較好，可有效減輕患者腦水腫，降低病死率［16］。隆德概念包含以下基本措施：（1）降低機體應激反應，減少腦代謝及氧耗；（2）控制毛細血管靜水壓，保證CPP；（3）保證足夠的循環血容量，提高血漿膠體滲透壓；（4）在保證CPP的前提下，減少腦血容量及腦容積。

傳統的腦脊液檢測如常規生化、細胞學等逐漸難以滿足臨床需要，隨著分子生物學、免疫學檢測技術的發展，腦脊液檢測項目不斷出新，以便更好地幫助臨床醫生進行中樞神經系統疾病診斷、鑒別診斷及治療。有研究表明，當中樞神經系統出現病變或受損時，腦缺血缺氧引起腦代謝紊亂及多種內源性神經遞質異常釋放，進而加重繼發性腦損傷，導致三羧酸循環障礙，無氧酵解增加，乳酸大量生成，并通過非離子彌散方式釋放到腦脊液中［17］，進而影響CSF-LA含量［18］。與血乳酸水平相比，CSF-LA含量對腦缺血缺氧較敏感，腦缺血缺氧時CSF-LA含量很快升高，而當缺氧改善后CSF-LA含量迅速降低，因此臨床常依據CSF-LA含量評估大腦代謝狀況、疾病嚴重程度及患者預后［19］。李朝陽等［20］研究發現，癲癇持續狀態會導致CSF-LA含量升高；付志新等［21］研究結果顯示，腦出血時CSF-LA含量明顯升高，GSF-LA含量與腦血管痙攣程度呈正相關。《2017年美國感染病學會（IDSA）臨床實踐指南：醫療相關性腦室炎及腦膜炎》［22］明確將CSF-LA含量升高作為醫療相關性細菌性腦室炎和腦膜炎的診斷依據之一。目前，CSF-LA的檢測主要通過床旁血氣分析儀，操作方便，出結果較快，費用少，有較高的應用前景和臨床價值。

本研究結果顯示，治療組患者治療48 h、72 h、7 d CSFLA含量、ICP低于對照組，提示隆德概念可有效降低重型顱腦損傷患者CSF-LA含量、ICP，減輕繼發性腦缺血缺氧，與GRANDE等［23］研究結果相一致；分析其作用機制可能為：隆德概念是基于生理學原理（如腦容量和腦灌注調節原理），通過降低平均動脈壓、增加毛細血管靜水壓而調節腦容量，進而改善損傷腦組織的微循環。本研究結果顯示，治療后治療組患者GCS評分高于對照組，APACHEⅡ評分低于對照組，ICU入住時間短于對照組，隨訪3個月預后優于對照組，提示隆德概念治療重型顱腦損傷患者的療效確切，能有效縮短ICU入住時間，改善患者預后［24］。

綜上所述，隆德概念可有效降低重型顱腦損傷患者CSFLA含量、ICP，減輕繼發性腦缺血缺氧，縮短ICU入住時間，有利于改善患者預后；但腦損傷后細胞作用機制及代謝機制較為復雜，而本研究樣本量較小，觀察時間較短，且無創顱內壓的監測受外界或自身干擾因素較多，準確性較差，因此隆德概念治療重型顱腦損傷的臨床療效需擴大樣本量、延長觀察時間、改進檢測方法等進一步證實。