我國公立醫院內部控制問題淺析

韋玉潁

摘 要：近年來，隨著國民經濟的發展和人民生活水平的提升，我國社會各階層對于個體健康越發關注，在老齡化趨勢加劇和醫保深化改革的疊加影響下，醫療衛生事業也正在面臨著新的挑戰和機遇。由于長期缺乏市場競爭，公立醫院組織架構及內部管理模式較為落后，大量民營醫院的出現使得公立醫院生存空間受到一定的擠壓。本文闡述了公立醫院內部控制的特點、原則，分析了其內部控制存在的問題，并給出了解決對策，以提升公立醫院的內部控制水平，為進一步推動我國醫療衛生事業改革提供參考和借鑒。

關鍵詞：公立醫院；內部控制；醫療風險

一、引言

內部控制實際上是一系列自我約束、評價和控制的方法、手段和措施。自2006年開始，中央多個部委都先后出臺文件，要求行政事業單位實施內部控制。現階段，我國各級政府正在通過深化醫療改革，力求盡快實現醫療衛生服務和人民健康需求之間的匹配。在新的歷史條件下，公立醫院的內外部環境正在面臨著前所未有的壓力。當前的醫療改革趨勢要求公立醫院逐漸將藥品收入剝離出營收渠道，而多數公立醫院僅靠行政劃撥很難在充分競爭的市場條件下取得競爭優勢。因此，絕大多數公立醫院想要尋求發展，就必須提高醫療服務收入。此時，引入和完善內部控制制度，對于眾多公立醫院來說具有重要意義。因此無論是從現實需要還是政策推動來看，公立醫院盡快構建起完善的內部控制制度都顯得十分迫切和必要。

二、我國公立醫院內部控制概述

公立醫院內部控制同其他經濟組織機構的內部控制特點基本一致，但由于我國公立醫院要更多的兼顧公益性，因此此特點必須動態的體現在公立醫院的內部控制過程中。

（1）公立醫院實施內部控制的必要性

黨的十九大報告對進一步深化醫藥衛生體制改革提出了明確要求。從宏觀層面來看，公立醫院加快構建完善的內部控制體系，是對國家戰略和上級政策的積極響應；從自身層面來看，近年來國內各地各級公立醫院在門診人數、手術人次、床位使用率、醫療收入、職工人數、醫院資產規模等方面都呈現不同程度的增長，公立醫院運營正在面臨越來越多的挑戰，其必須立足于自身業務開展現狀完善的內部控制系統，以實現全面高效管理。

（2）公立醫院內部控制的特點

一是，必須承擔公共服務。公立醫院是我國醫療衛生事業的主要組成部分，必須確保自身能夠向各階層人民群眾提供質優價廉的醫療服務，也就是其必須在充分承擔公共服務職能的基礎上再去追求經濟效益；二是，風險不同于其他領域。公立醫院主要應對的風險包括醫療風險和專業風險。前者是指在救治病患的過程中所形成醫療事故的風險，這也是當前我國最主要的醫患矛盾來源。后者是指醫院的運營必須建立在動態發展的醫學專業上，特別是在科技加速迭代的現代社會，要求醫院及其全體職工必須及時更新專業知識，掌握最新技能，購置新型大型醫療器械，而固定資產的購入、折舊、淘汰也是醫院會計處理的一項重要問題；三是，資金收支不集中。同其他具有經濟性的組織機構一樣，公立醫院內部控制的主要對象就是資金的收支。但是就我國公立醫院而言，門診和住院收入特點不同，前者業務量大、程序多、單價小，后者金額大、信用相對可靠，這也給公立醫院進一步細化財務處理控制措施帶來一定難度。

（3）公立醫院內部控制的原則

公立醫院在構建或者檢查自身內控體系時，應當遵照如下幾個原則。一是，全面性。即必須對內部各條線和全體崗位的經濟活動實現全覆蓋，以實現各個部門之間的良好協同，并打通管理層和一線職工之間的溝通渠道。二是，重要性。在全面性的基礎上理清醫院各類經濟活動中的關鍵部分，并著重應對。三是，平衡性。即公立醫院內部上下層級之間，以及業務的條線部門之間能夠形成相互監督的制約機制。其四，適用性。公立醫院的內控應當基于財務會計的相關規定和紀律，并且結合自身運營管理的特點，增強內控的針對性和實用性。

三、當前我國公立醫院內部控制存在的主要問題

（1）內部控制環境較差

首先，公立醫院屬于差額管理的事業單位，在過去市場競爭不充分的情況下，其在國內醫療衛生領域基本上處于權威和支配地位。公立醫院長期以來都十分依賴行政資金劃撥，并且實施集權管理，缺乏形成內控制度的必要基礎；其次，國內大多數公立醫院的院長包括領導班子成員均出身于醫療專業，缺乏必要的管理理念和相關技能，影響了公立醫院內部崗位內控細化。再次，公立醫院長期忽視醫院文化建設，缺乏醫院自身組織價值觀的培育，考核獎懲機制陳舊落后，導致內部職工凝聚力差，沒有形成強烈的事業心和歸屬感。

（2）內部控制制度化水平低

盡管國內的公立醫院大多都已應各級政府要求建立起內部控制制度，但并未能深入結合自身醫院業務特點和日常運營狀態進行完善，缺乏必要的細化內容，造成許多實踐漏洞。比如，沒有形成內審部門和內部控制委員會等相應的組織；預算管理控制力度低下；資金收支監管隨意；財務人員同時負責收付款和財務核算工作等。絕大多數公立醫院的內控制度僅流于形式。

（3）內部控制部門職能弱

公立醫院的內部審計部門是承擔醫院內部控制的重要組織，主要負責安排和實施內部審計工作，制定風險防范方案，保障醫院財務活動和資金安全。但我國公立醫院，特別大部分縣級基層公立醫院，幾乎很少能夠充分考慮到內部審計的重要性，未能在組織架構上設置具有高度獨立性的內審部門，更多的是要求財務科室承擔主要的內審工作，導致內部控制效率和質量無法得到有效保證。同時，造成考核獎懲結果也缺乏足夠的權威性和嚴肅性。

（4）內部控制未覆蓋全業務范圍

根據2012年財務部印發的《行政事業單位內部控制規范（試行）》要求，公立醫院的內部控制同樣涉及到業務層面。通過多年實踐，公立醫院內部控制盡管取得了一定成效，但在資產采購控制環節仍然存在較大風險。一方面，固定資產的購置和管理欠規范。由于公立醫院的各個內部科室存在業務細分，因此，其在申請固定資產時往往更多的基于自身主觀需求，在購置論證和效益分析上存在較大的隨意性，經常會出現固定資產使用率低下的問題。同時，固定資產管理通常會安排業務人員負責，其往往缺乏必備的基礎賬務處理技能。此外，資產核銷等問題也會引起賬實不符。 另一方面，由于公立醫院部分采購人員會違規收受供應商的利益輸送，導致招標過后的藥品配送、回款、驗收等環節存在巨大風險隱患。

四、我國公立醫院內部控制的改善建議

（1）提升對內部控制重要性的認識

醫院管理層應提升對于內部控制重要性的認識，依照自身業務特點和經營情況構建起比較完備的內控體系。通過動態審查醫院會計信息質量、工作計劃完成情況來定期反饋內控體系的效率和質量；按照各級政府出臺文件，盡快完善公立醫院治理機制，探索建立理事會等多種形式的法人治理結構；提升財務部門在醫院日常管理中的重要性，努力引導財會人員提高內控意識及相關專業技能。

（2）依法依規完善內部控制制度

公立醫院可以參照《財政部財會行政事業單位內部控制規范（試行）》、《關于進一步推進行政事業單位內部控制規范實施工作的通知》、《行政事業單位內部控制規范講解》等相關法律法規，圍繞自身業務特點和運營實際，針對資金收支、藥品及庫存物資采購與支出、大型醫療器械等固定資產使用和維護等具體問題提升內控制度的精細程度。同時，財務部門應當盡快將授權批準程序、貨幣資金業務不相容崗位分離、收付款項的稽核等相關規章融入和滲透到醫院的各個條線和崗位的操作流程中，并定期進行反饋檢查。

（3）進一步強化內部控制部門職能

公立醫院應當進一步增強內部審計部門的獨立性，醫院領導層必須高度認同和支持內審部門開展內控活動。醫院應當向承擔內部審計的財會人員提供充分的學習、培訓和交流機會，幫助他們不斷更新理論知識，提高實務技能。內審部門也要根據外在形勢變化和醫院實際運營狀態，準確找到各類風險控制點，并據此動態完善醫院內控制度的監督和考核內容。

（4）改進業務層面內部控制

一方面，規范固定資產管理。對固定資產進一步強化驗收控制，委派非采購和財務科室人員負責登記賬卡，確保資產價值精確性，并嚴格進行采購前可行性分析，認真記錄并留存備查，形成財務、紀檢、內審、業務科室共同參與的盤點機制，保證會計賬目的真實、準確。另一方面，完善采購管理制度。醫院管理層應分派會計、審計、稽核人員定期或隨機與供應商進行賬目核對，杜絕任何環節中可能存在的營私舞弊問題。在藥品和其他物資的領用問題上，必須嚴格要求專人專用，同時要求財務和內審部門積極參與定期開展的庫存藥品和其他物資現場盤點。

五、結束語

自2017年下半年開始，國家衛計委和國家衛生健康委員會先后針對基層醫療衛生工作下發多個文件，以解決當前越來越突出的基層醫療服務供給不足的問題。同時，眾多民營醫院也開始以不斷增強的競爭力爭奪公立醫院的市場份額。在這樣的客觀形勢下，公立醫院不斷建立健全內部控制體系意義重大。目前，國內各地各級公立醫院應不斷提高自身內控水平，以加快適應深化醫療改革體制改革和市場競爭壓力的增大，同時，這對于其全面提升自身運營能力，充分履行社會職責并增強規避風險、降低成本、保持市場競爭力也具有關鍵作用。

參考文獻

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