脫鈣人牙基質(zhì)材料混合自體髂骨打壓植骨在早期股骨頭壞死保髖治療中的應(yīng)用

張慶文

山東省魚臺縣人民醫(yī)院骨科，山東魚臺 272300

股骨頭壞死屬于一個(gè)病理演變的過程，是因不同原因所致的股骨頭血供損壞，繼而出現(xiàn)股骨頭相關(guān)區(qū)域壞死，最終造成整個(gè)髖關(guān)節(jié)疾病。目前，早期股骨頭壞死患者主要采取保髖治療，其目的是抑制或阻斷疾病進(jìn)展，預(yù)防關(guān)節(jié)面塌陷，延緩或避免行關(guān)節(jié)置換術(shù)[1]。髓芯減壓可以糾正骨內(nèi)高壓，緩解靜脈回流，改善骨髓組織水腫，現(xiàn)已在早期股骨頭壞死治療中發(fā)揮出重要的作用[2]。然而，單純髓芯減壓難以為骨重建提供充足的成骨細(xì)胞，修復(fù)重建質(zhì)量有限，所以聯(lián)合有效且安全的骨組織重塑方案十分必要[3]。2015年7月—2017年6月該院采用脫鈣人牙基質(zhì)材料混合自體髂骨打壓植骨應(yīng)用于早期股骨頭壞死患者中，收效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的46例早期股骨頭壞死患者作為研究對象，以隨機(jī)數(shù)字表將其分為對照組與研究組，每組23例。研究組：男性18例，女性5例；年齡32～65歲，平均年齡（43.6±2.5）歲；致病原因?yàn)榫凭?2例，激素相關(guān)5例，創(chuàng)傷性2例，特發(fā)性4例；發(fā)病部位為雙側(cè)7例，單側(cè)16例；臨床分期[根據(jù)骨科循環(huán)學(xué)會(huì)（ARCO）標(biāo)準(zhǔn)分期]為Ⅰ期4髖，Ⅱ期16髖，Ⅲ期3髖。對照組：男性17例，女性6例；年齡32～66歲，平均年齡（43.8±3.2）歲；致病原因?yàn)榫凭?3例，激素相關(guān)4例，創(chuàng)傷性3例，特發(fā)性3例；發(fā)病部分為雙側(cè)8例，單側(cè)15例；臨床分期為Ⅰ期5髖，Ⅱ期15髖，Ⅲ期3髖。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)；ARCO分期為Ⅰ～Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他髖關(guān)節(jié)疾?。粐?yán)重臟器功能障礙。該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且研究內(nèi)容已告知研究對象知情同意。兩組在性別、年齡、致病原因、發(fā)病部位、臨床分期對比中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采用髓芯減壓與自體髂骨打壓植骨治療，研究組在此基礎(chǔ)上聯(lián)用脫鈣人牙基質(zhì)材料，具體方法如下：術(shù)前根據(jù)影像學(xué)情況評估患者壞死區(qū)域與預(yù)計(jì)刮除區(qū)，并于影像學(xué)資料中設(shè)計(jì)減壓中軸。協(xié)患者選擇平臥體位，并以術(shù)前髖關(guān)節(jié)外旋活動(dòng)度評估是否需要應(yīng)用牽引床 （確保C型臂完成斜位或側(cè)位透視）。根據(jù)術(shù)前標(biāo)定減壓中軸線，打入2 mm克氏針，并引導(dǎo)空心鉆（病灶≤20%，使用8.0 mm空心鉆；若病灶＞20%，則改用10.0 mm空心鉆）打入到股骨頭軟骨下2～4 mm處，建立起減壓通道。通過不同角度刮匙將壞死病灶刮除，形成“蘑菇頭”形減壓區(qū)。對減壓處死骨碎骨進(jìn)行反復(fù)沖洗。在同側(cè)髂骨脊切口，選擇截取兩或三面帶皮質(zhì)骨骨條，骨條截面對角線≥8.0或10.0 mm，長度≥5 cm，修整皮松質(zhì)骨條，將其打入減壓隧道，遠(yuǎn)端塞入止血海綿。研究組在自體髂骨打壓植骨后，填充脫鈣人牙基質(zhì)材料，刮取適量松質(zhì)骨顆粒，并與60萬U脫鈣人牙基質(zhì)材料混合，以自制植骨器打壓植入減壓形成的“蘑菇頭”內(nèi)，打?qū)嵑箨P(guān)閉創(chuàng)口，充分止血。兩組患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，以腹帶進(jìn)行加壓包扎，并取沙袋壓迫3 d。術(shù)后麻醉失效時(shí)立即進(jìn)行床上脛前肌與股四頭肌功能訓(xùn)練，3 d后進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。術(shù)后1個(gè)月可離床進(jìn)行免負(fù)重活動(dòng)，2個(gè)月時(shí)進(jìn)行部分負(fù)重活動(dòng)，4～5個(gè)月時(shí)進(jìn)行正常負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后定期觀察股骨頭形態(tài)與植骨情況，以及股骨頭植骨區(qū)變化與皮松質(zhì)骨條愈合情況。

1.3 觀察指標(biāo)

①根據(jù)日本骨科協(xié)會(huì)評估治療分?jǐn)?shù) （JOA評分）與人工全髖關(guān)節(jié)療效評分標(biāo)準(zhǔn)（Harris評分）比較兩組術(shù)前與后12個(gè)月時(shí)髖關(guān)節(jié)功能的變化。JOA評分滿分為29分，包括主觀癥狀（腿疼/麻刺痛、下腰背痛、步態(tài)）9分、臨床體征（運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、直腿抬高試驗(yàn)）9分、日常生活受限度（平臥翻身、舉重物、行走、站立約 1h、前屈、坐位、洗漱）14分；Harris評分滿分為100分，包括疼痛（無、弱、輕度、中度、劇烈、病廢）、功能（日常活動(dòng)、行走、步態(tài)、距離、畸形）、活動(dòng)范圍（外展、前屈、伸展內(nèi)旋、伸展外旋、內(nèi)收）；JOA與Harris評分越高說明髖關(guān)節(jié)功能越佳。②觀察比較兩組術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后JOA與Harris評分變化

兩組手術(shù)前JOA與Harris評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；術(shù)后12個(gè)月時(shí)，研究組JOA與Harris評分均高于對照組與術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比

表1 兩組手術(shù)前后JOA與Harris評分變化[（±s），分]

表1 兩組手術(shù)前后JOA與Harris評分變化[（±s），分]

組別 術(shù)前 術(shù)后12個(gè)月 t值 P值 Harris評分術(shù)前 術(shù)后12個(gè)月JOA評分t值 P值研究組（n=23）對照組（n=23）t值P值12.5±2.2 12.6±3.0 0.856＞0.05 24.5±1.5 20.5±2.0 3.658＜0.05 6.523 5.985＜0.05＜0.05 66.5±7.6 66.4±8.0 0.485＞0.05 85.6±6.3 78.5±6.2 4.052＜0.05 6.856 5.623＜0.05＜0.05

對照組術(shù)后出現(xiàn)塌陷2例（8.70%），研究組未見塌陷。兩組術(shù)后并發(fā)癥對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.523，P＞0.05）。

3 討論

股骨頭壞死一直是骨科治療中的難點(diǎn)，具有病程長、致殘率高等特點(diǎn)。早期股骨頭壞死屬于塌陷前期，其外形未出現(xiàn)明顯變化，所以仍有保髖指征[4]。目前，髓芯減壓術(shù)是治療早期股骨頭壞死的首選微創(chuàng)方法，其通過打通阻塞修復(fù)骨壞死的硬化帶，繼而改善骨內(nèi)壓力[5]。然而，部分研究發(fā)現(xiàn)，早期股骨頭壞死患者股骨近端與股骨頭頸骨髓干細(xì)胞活動(dòng)不足或明顯減少，壞死骨吸收后不易于修復(fù)，不利于病情控制與股骨頭塌陷進(jìn)展[6]。

近年來，隨著對早期股骨頭壞死研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死塌陷是在力學(xué)與生物學(xué)雙重作用下所產(chǎn)生的結(jié)果，所以保持股骨頭負(fù)重區(qū)軟骨下骨機(jī)械支撐力對防治進(jìn)一步塌陷有著重要的意義[7]。自體髂骨打壓植骨利用自體松質(zhì)骨置換已硬化與壞死的骨質(zhì)，對縮短骨質(zhì)代謝、更替時(shí)間具有積極的影響。同時(shí)，自體髂骨打壓植骨還可以降低排異反應(yīng)，保證股骨頭頸骨道、腓骨緊密切除，避免髓芯減壓后所致的股骨頭頸結(jié)構(gòu)損傷，為股骨頭承重關(guān)節(jié)面提供良好的支撐。但有研究發(fā)現(xiàn)，單純自體髂骨打壓植骨的生物力學(xué)有限，且新骨形成同步性不佳[8]。因此，采取有效的材料提高植骨生物力學(xué)硬度與強(qiáng)度十分必要。脫鈣人牙基質(zhì)材料內(nèi)含有胰島素樣生長因子、骨形態(tài)發(fā)生蛋白、β轉(zhuǎn)化生長因子等成骨因子，可以扭轉(zhuǎn)骨形態(tài)發(fā)生蛋白質(zhì)降低狀態(tài)，并具有骨生成、骨傳導(dǎo)、骨誘導(dǎo)作用，增強(qiáng)自體骨移植能力。學(xué)者陳利春[9]采用自體髂骨聯(lián)合同種異體骨打壓植骨對15例24髖股骨頭壞死進(jìn)行治療，術(shù)后隨訪12個(gè)月時(shí)有23髖Harris評分（85.25±7.01）分，高于術(shù)前（66.37±7.90）分。 學(xué)者張樂明等[10]對118例早期股骨頭壞死患者進(jìn)行了前瞻性對照分析，其中59例患者采用自體髂骨移植與髓芯減壓治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用脫鈣人牙基質(zhì)填充，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后1個(gè)月時(shí)VAS評分（3.80±0.34）分低于對照組（4.37±0.55）分，JOA（81.96±11.30）分高于對照組（73.19±10.62）分。該文研究結(jié)果顯示，術(shù)后12個(gè)月時(shí)，研究組JOA（24.5±1.5）分與Harris評分（85.6±6.3）分均高于對照組（20.5±2.0）分、（78.5±6.2）分與術(shù)前（12.5±2.2）分、（66.5±7.6）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢?，脫鈣人牙基質(zhì)材料混合自體髂骨打壓植骨能夠改善早期股骨頭壞死患者的髓關(guān)節(jié)功能。此外，對對照組術(shù)后出現(xiàn)塌陷2例（8.70%），研究組未見塌陷，對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由于脫鈣人牙基質(zhì)材料混合自體髂骨打壓植骨生理匹配度較佳，有效避免了壞死后關(guān)節(jié)面塌陷與磨損。

綜上，脫鈣人牙基質(zhì)材料混合自體髂骨打壓植骨在早期股骨頭壞死保髖治療具有顯著的應(yīng)用效果，值得推廣。