肝切除治療老年肝內膽管結石患者術后嚴重并發癥的危險因素分析

胡大仁 劉定志

重慶三峽中心醫院肝膽外科，重慶市 404100

肝內膽管結石是原發性膽管結石的一個重要的組成部分，在我國占全部膽石癥的38%～45%[1]。肝切除術已成為肝內膽管結石的主要治療方式之一，其不僅可以取盡結石，還能有效地解除梗阻，臨床療效顯著[2-3]。但肝切除術創傷較大，術后并發癥發生率較高。有文獻報道，肝內膽管結石術后并發癥可高達35%[4]。近年來，隨著社會老齡化和圍手術期醫學的發展，老年肝內膽管結石手術患者也越來越多。老年患者作為一個特殊群體，多合并內科基礎疾病，且多臟器功能處于退化階段，術后并發癥及死亡率均較高[5]。本研究對老年肝內膽管結石患者肝切除術后嚴重并發癥和相關危險因素進行統計分析，以便指導臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月—2015年6月98例于我院行肝切除術的老年肝內膽管結石患者。納入標準：年齡≥65歲；術前影像學檢查證實為肝內膽管結石；術前Child-Pugh分級為A級或B級。排除標準：合并急性重型膽管炎等行急診手術；合并有肝膽系統惡性腫瘤；合并有血液系統疾病；合并有先天性膽總管擴張癥；有精神疾病、吸毒、藥物成癮史。其中男41例，女57例；年齡65～82歲，平均年齡(70.6±6.5)歲；左肝管內結石50例，右肝管內結石29例，左右肝管內結石19例，合并膽汁性肝硬化26例；術前Child-Pugh分級A級80例，B級18例。

1.2 收集指標 (1)患者的基本資料：性別、年齡、合并癥(高血壓、糖尿病、心臟病、腦梗死等)及相關治療情況、既往膽道手術史；(2)疾病相關情況：ASA分級、肝內膽管結石部位、肝功能狀況(包括白蛋白、總膽紅素、直接膽紅素、Child-Pugh分級等)以及是否合并膽汁性肝硬化、肝外膽管結石等；(3)手術相關情況：肝切除范圍、手術方式、術中出血量、手術時間、是否行肝門阻斷、是否有結石殘留、術后并發癥及相關治療情況。

1.3 術后嚴重并發癥診斷標準 觀察患者術后1個月內是否發生并發癥。按照Clavien-Dindo分級標準，術后并發癥分為5級[6]，其中Ⅲ級及Ⅲ級以上并發癥定義為嚴重并發癥。Ⅰ級：術后出現不需要藥物治療、外科手術、內鏡、介入治療的并發癥，但包括退熱藥、止吐藥、利尿藥、電解質、理療及需床旁處理的切口感染；Ⅱ級：需要藥物治療不包括Ⅰ級用藥的患者，切口感染需要抗生素治療，輸血及全腸外營養也包括在內；Ⅲ級：需要手術、內鏡及介入治療，其中不需要全麻定義為Ⅲa級，需要全麻定義為Ⅲb級；Ⅳ級：威脅生命的并發癥，包括神經系統并發癥，需要間斷監護或者重癥監護室監護，其中一個臟器功能不全定義為Ⅳa級，多器官功能衰竭定義為Ⅳb級；Ⅴ級：死亡。

2 結果

2.1 術后嚴重并發癥發生情況 本組98例患者中，術后13例出現嚴重并發癥，發生率為13.27%，包括呼吸衰竭3例，腹腔大出血2例，膽漏合并彌漫性腹膜炎2例，肝功能衰竭2例，心力衰竭2例，腦梗死1例，多器官功能衰竭1例。其中2例腹腔大出血及2例膽漏患者均經再次手術后治愈，余9例患者經相關治療后，6例患者治愈，3例患者死亡。

2.2 術后嚴重并發癥的單因素分析 納入17個可能影響術后嚴重并發癥發生的因素進行分析，單因素分析結果顯示術后嚴重并發癥的發生與既往膽道手術史、ASA分級、膽汁性肝硬化、術前Child-Pugh分級、術中出血量及手術時間相關(均P<0.05)，見表1。

2.3 術后嚴重并發癥的多因素分析 多因素分析結果顯示ASA分級Ⅲ級、膽汁性肝硬化、手術時間≥4h是術后嚴重并發癥發生的獨立危險因素(均P<0.05)，見表2。

3 討論

肝內膽管結石一般不需要臨床干預，但合并膽管炎、肝膿腫、肝葉萎縮、膽管癌等情況時需要外科手術[7]。以肝切除為主體的外科治療方案已得到臨床認可，切除結石所在的肝段或肝葉，可同時達到了解除膽道梗阻、去除結石及病變等多個治療目的。隨著外科診療技術的發展，肝切除手術的并發癥發生率已逐步下降，但由于肝臟解剖的特殊性及其生理功能的復雜性，術后嚴重并發癥的發生率仍較高，尤其是老年患者。老年患者機體各臟器功能均處于退化階段，部分甚至已處于失代償期，術后并發癥因此也較多。羅鴻萍等[8]報道了肝腫瘤術后嚴重并發癥的發生率高達18.3%。本研究中老年肝內膽管結石患者術后嚴重并發癥發生率為13.27%，低于上述文獻報道，可能與病種有關，但仍較高。對嚴重并發癥的種類進行分析，主要包括手術疾病相關并發癥(6例)和基礎疾病相關并發癥(7例)兩大類，前者有腹腔出血、膽漏、肝功能衰竭，后者有呼吸衰竭、心力衰竭、腦梗死、多器官功能衰竭。這些并發癥均可以危及老年患者生命，顯著延緩術后恢復，同時也增加患者的經濟負擔。因此，明確老年肝內膽管結石患者肝切除術后并發癥的發生原因，降低術后并發癥發生率是我們臨床研究的重要課題。

表1 老年肝內膽管結石患者肝切除術后嚴重并發癥的單因素分析

表2 老年肝內膽管結石患者肝切除術后嚴重并發癥的多因素分析

本研究對17個可能影響老年肝內膽管結石患者肝切除術后嚴重并發癥的危險因素進行分析，單因素及多因素分析結果顯示ASA分級Ⅲ級、膽汁性肝硬化、手術時間≥4h是術后嚴重并發癥發生的獨立危險因素。ASA分級是美國麻醉醫師協會根據患者術前體質狀況及手術危險性進行分類，其中Ⅰ級和Ⅱ級患者麻醉和手術耐受性較好，圍手術期風險較小，而Ⅲ級患者術前合并癥較嚴重，手術風險較高，圍手術期死亡率為1.82%～4.30%[9]。ASA分級高的患者，經麻醉及手術創傷打擊后，原有基礎疾病加重惡化，造成相應臟器功能的失代償甚至衰竭。本研究ASAⅢ級中高達33.33%患者術后出現嚴重并發癥。術前合并癥與術后并發癥發生相關，但本研究單因素分析并未顯示有統計學意義，考慮與樣本量較小有關。膽汁性肝硬化是由于長期膽道梗阻，膽汁排出受阻引起的肝硬化，患者常合并有低蛋白血癥、凝血功能障礙、免疫功能低下等肝硬化表現，同時長期的黃疸也會引起心、腎等臟器功能損害[10]。該類患者隨著病程的延長，最終均需行肝移植治療[11]。本研究中2例腹腔大出血、1例膽漏、1例肝功能衰竭患者術前均合并膽汁性肝硬化。既往研究也顯示肝硬化是肝切除術后出血、膽漏[12]、肝功能衰竭[13-14]的危險因素。手術時間的長短也是影響術后并發癥的一個常見因素。Wu等[15]發現肝切除術后發生并發癥患者的手術時間要長于未發生患者。一方面，手術時間的長短可以反映手術的難度和復雜性，手術時間越長，手術難度越大，術后發生并發癥的可能性越大；另一方面，手術時間越長，麻醉對機體的打擊越大，腹腔暴露的時間也越長，會增加肺部和腹腔感染的發生率[16]。盡管既往膽道手術史、雙側肝內膽管結石、合并肝外膽管結石、膽腸吻合術均可能會增加手術時間，但對于操作嫻熟的術者，手術時間延長可能并不明顯。

綜上所述，老年肝內膽管結石患者肝切除術后嚴重并發癥的發生率較高，尤其是ASA分級Ⅲ級、膽汁性肝硬化、手術時間≥4h的患者。對于這些患者，應優化圍手術期處理，術前積極治療基礎疾病，選擇有經驗的術者進行操作，術后密切觀察，做到早發現早治療，降低患者嚴重并發癥的發生率，促進術后恢復。