血清促甲狀腺激素等指標在甲狀腺結節影像、臨床診斷中的參考價值

王學強，吳 凱，忻 瑩

(1義烏市中醫醫院，浙江 義烏 322000；2浙江省人民醫院，浙江 杭州 310014)

近年來甲狀腺癌發病率逐漸上升,尤其以直徑小于1cm的甲狀腺微小癌發病率增長更為顯著[1-2]。除手術切除病理標本診斷外，細針穿刺細胞活檢(FNAB)是目前公認診斷甲狀腺癌最準確的方法。但由于各種原因，臨床上仍有約24%左右的甲狀腺結節患者不能明確診斷，因此有必要尋找無創的、靈明度高和特異性強的診斷方式。促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)由垂體前葉分泌，其功能是促進甲狀腺細胞的增殖和分化，甲狀腺乳頭狀癌也受TSH調控。臨床上通過TSH抑制治療可以降低甲狀腺癌術后的復發和進展[3-4]。本研究回顧性分析了246例行甲狀腺手術前患者的TI-RADS 分類、TSH水平，分析3、4a、4b、4c、5類結節中甲狀腺癌所占比例及各類結節良惡性組的TSH水平，分析不同TSH水平與甲狀腺癌患病比例的關系，為甲狀腺結節性質的影像、臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

連續收集2016年9月至2018年11月間在義烏市中醫醫院外二科因甲狀腺結節住院行手術治療且符合納入標準的患者共246例。納入標準：(1)首次行甲狀腺手術且18周歲及以上。(2)血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)及血清游離甲狀腺素(FT4)正常。(3)采用美國甲狀腺協會2015年指南TI-RADS分類[5]為3、4a、4b、4c、5類結節(多發結節者以分類最高結節為標準)。排除標準：(1)Graves病、高功能腺瘤、亞急性甲狀腺炎伴甲狀腺機能減退者。(2)有甲狀腺激素、抗甲狀腺藥物、碘131治療病史。246例患者中男82例，女164例，平均年齡(48.1±9.97)歲。所有患者的術后診斷都經病理科確診，其中術后病理為甲狀腺癌者72例(惡性組)，良性結節者174例(良性組)。彩超下顯示為單結節者為97例，多發結節者為149例。TI-RADS分類，3類結節18例，4a類結節79例，4b類結節115例，4c類結節29例，5類結節5例。有甲狀腺癌家族史患者11例，其中病理診斷為甲狀腺癌3例，良性結節8例。

1.2 方法

采用回顧性調查方法比較良性組和惡性組患者在年齡、性別、結節單多發性質、FT3、FT4等指標上的差異。血清促甲狀腺激素(TSH)在甲狀腺影像報告和數據系統(TI-RADS)3、4a、4b、4c、5類結節中良惡性結節表達的差異以及不同TSH水平組間甲狀腺癌患病比例。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 臨床資料比較

良性組和惡性組患者平均年齡分別為(47.97±10.4)歲和(48.39±9.0)歲，2組差異無統計學意義(t=0.299，P=0.765)。82例男性患者中，良性組56例(68.3%)，惡性組26例(31.7%)；164例女性患者中，良性組118例(72%)，惡性組46例(28.0%)。不同性別的良性與惡性構成差異無統計學意義(χ2=0.352，P=0.552)。97例單發節結患者中，良性組53例(54.6%)，惡性組44例(45.4%)；149例多發結節患者中，良性組121例(81.2%)，惡性組28例(18.8%)。單發節結患者甲狀腺癌所占的比例顯著高于多發結節患者(χ2=20.034，P<0.001)。良性組FT3、FT4分別為(5.06±0.76)pmol/L、(12.1±2.18)pmol/L，惡性組FT3、FT4分別為(5.13±0.81)pmol/L、(12.4±2.31)pmol/L。2組差異無統計學意義(t=1.853，P=0.120、t=1.237，P=0.182)。

2.2 TI-RADS分類各組甲狀腺癌比例及TSH表達水平

TI-RADS分類中3、4a、4b、4c、5類結節中甲狀腺癌所占比例分別為0%、10.3%、30.4%、82.8%、100%。3類、5類結節組與相鄰組合并，比較各組間甲狀腺癌所占比例，差異有統計學意義(χ2=72.332，P<0.001)。見表1。

表1 不同TI-RADS分類甲狀腺癌和良性結節的比例[n(%)]

惡性組4a、4b、4c、5類結節組間TSH表達水平差異無統計學意義(F=0.095，P=0.913)。良性組3、4a、4b、4c類結節組間TSH表達水平差異無統計學意義(F=0.093，P=0.930)。4a、4b類結節良性組與惡性組TSH表達水平差異有統計學意義(t=11.155，P<0.001、t=10.689 ，P<0.001)。4c類結節良性組與惡性組TSH表達水平差異無統計學意義(t=1.977，P=0.058)。見表2。

表2 不同TI-RADS分類血清

2.3 TSH水平與甲狀腺癌關系

術前，惡性組TSH表達水平為(3.98±1.12)mU/L，良性組表達水平(2.20±0.22)mU/L，惡性組表達水平明顯高于良性組(t=20.102，P<0.001).按TSH正常參考值的參考上限(5.50mU/L)和下限(0.35mU/L)將不同血清TSH表達水平的患者分成兩部分,將在正常值范圍的TSH水平(0．35～5．50 mU/L)按血清TSH表達水平平均分為4組[6]，即<0.35mU/L組(15例)、0.35～1.63mU/L組(56例)、1.64-2.92mU/L組(57例)、2.93～4.21mU/L組(52例)、4.22～5.5mU/L組(39例)、>5.5mU/L組(27例)。結果顯示惡性組和良性組在不同TSH水平組的構成上差異有統計學意義(χ2=16.189，P=0.003)。行*列表分割后，檢驗水準=0.00333，兩兩比較差異無統計學意義。合并<0.35mU/L組、0.35～1.63mU/L組、1.64～2.92mU/L組為一組，合并2.93～4.21mU/L， 4.22～5.5mU/L和>5.50 mU/L為一組，比較2組間甲狀腺癌所占比例，差異有統計學意義(χ2=18.812，P<0.001)。見表1。

表3 不同TSH水平者甲狀腺癌和良性結節的比例[n(%)]

3 討論

本研究采用2015年美國TI-RADS分類指南分析了3、4a、4b、4c、5類結節中甲狀腺癌所占比例，4c、5類結節中甲狀腺癌的比例最高，3、4a類結節中甲狀腺癌的比例最低，差異有統計學意義(χ2=72.331，P<0.001)，提示TI-RADS分類的級別越高，結節為惡性的可能性就越大，這與Jing[7]等研究結果基本一致。

TSH持續刺激甲狀腺濾泡上皮細胞將導致其過度增生，還可間接刺激甲狀腺上皮細胞分泌血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)、細胞生長因子(growth factor)等與惡性腫瘤密切相關的因子。國外前瞻性研究表明當血清TSH水平≥2.26μU/mL較TSH<2.26μU/mL的患者得甲狀腺癌的風險比高了將近3倍[6]。國內報道提示隨著血清TSH水平逐漸升高，甲狀腺癌所占比例隨之增高[8]。本研究通過比較良惡性組術前血清TSH水平，表明惡性組血清TSH水平表達水平明顯高于良性組(t=20.102，P<0.001)，合并列表后行卡方檢驗提示2.93～>5.50組甲狀腺癌發生率較<0.35～2.92組顯著增高(χ2=18.812,P<0.001)，這與此前國內外的報道結果一致。以上研究結果表明TSH表達水平可用于鑒別甲狀腺結節良惡性的輔助指標。本研究還發現，甲狀腺癌患者和良性結節患者在TSH水平的構成上有差異，在TSH≤5.50mU/L的濃度，甲狀腺癌的比例隨著濃度的增加而增加，而TSH>5.50mU/L的濃度，甲狀腺癌的比例小于TSH在4.22～5.50mU/L范圍內的比例，這可能和本研究的樣本量偏小有關，可以在以后的研究工作中前瞻性的納入更多的病例，進一步加以分析。

同時，本研究還結合血清TSH水平與TI-RADS分類，進一步比較了4a、4b、4c類結節良惡性組的TSH表達水平差異，發現4a、4b類結節良性組與惡性組TSH表達水平，差異有統計學意義(t=11.155，P<0.001；t=10.689，P<0.001)。不同TI-RADS分類良性組組間及惡性組組間TSH表達水平差異無統計學意義(F=0.093，P=0.930；F=0.095，P=0.913)。以上研究結果進一步表明了術前血清TSH表達水平聯合TI-RADS分類有助于結節良惡性鑒別，這與黃嫻[9]等研究結果一致。這為臨床上不同TI-RADS分類結節的下一步治療提供了一定的幫助。

此外本研究還發現了單發結節患者甲狀腺癌所占的比例顯著高于多發結節患者(χ2=20.034，P<0.001)。良性組與惡性組在血清FT3、FT4，年齡，性別等方面并無差異(P>0.05)。

總之，本文通過對血清促甲狀腺激素(TSH)聯合甲狀腺影像報告和數據系統(TI-RADS)在3、4a、4b、4c、5類結節良惡性鑒別的研究，提示了TSH聯合TI-RADS分類有助于甲狀腺結節良惡性的鑒別。