國外公立醫院改革模式及啟示

摘 要：以公立醫院為主的國家醫療服務模式是當前世界上主要的一種醫療保障模式，國家醫療服務模式具有成本較低、公平性較好、宏觀健康產出較高的優點，是政府保障國民醫療健康職能的重要途徑。國外公立醫院的改革模式對我國醫療衛生事業發展具有重要的借鑒意義。

關鍵詞：國外公立醫院;模式;改革

從世界各國發展的公立醫院來看，不管經濟發展水平和市場化程度高低，作為國家衛生服務體系一部分的公立醫院都是比較普遍的。但公立醫院的數量和比例在每個國家有很大的差異，各個國家的醫療產業模式也都在不斷變革中。

一、國外公立醫院發展現狀

從國際醫療衛生事業的發展來看，只有很少的國家由政府直接提供醫療衛生服務，僅在少數人口不多、市場經濟發達的歐洲高福利國家存在，絕大多數的國家都是以政府和市場合作來提供醫療衛生服務的。20世紀初，由政府提供醫療服務和產品開始出現，為解決市場化帶來的弊病，新西蘭和英國最早開發全民醫療保健系統。數據顯示，私立醫院占全美總量的85%，而只有15%的公立醫院，但公立醫院提供的醫療衛生服務卻覆蓋全美人口的27%。在私立醫院中，私立非營利醫院占到了69%，醫療水平高、設備先進、規模較大的醫院也都屬于非營利性私立醫院。在英國，以公立醫院為主，公立醫院提供的醫療服務占到英國人口的99%，醫療消費占比超過80%。國外公立醫院的存在能夠有效彌補市場失靈的缺陷，增進公民的健康水平，促進國家醫療衛生事業發展。

二、國外醫院管理模式及經驗

（一）公費醫療保健服務模式——英國

英國現行的醫療健康體系名為全民醫療服務體系（簡稱NHS）。上個世紀90年代，英國政府公立醫院內部進行市場化改革，政府只承擔出資職能，鼓勵公立醫院所提供的服務進行競爭。最初改革確實提高了醫院的積極性，但同時帶來了很大的負面影響，很多醫院為了追逐利潤存在過度醫療和重復建設的問題，極大損害了病人的利益。1997年之后，英國政府對公立醫院的改革方向進行了調整，醫院之間不是競爭而是合作，要加強政府的投入和問責制，提高患者的滿意度，通過這一系列措施來提高醫療服務水平。主要內容有以下幾方面：

1、大幅度增加投入

1997年到2007年的十年間，是英國醫療衛生事業投入增長最快的投資，英國政府投入的醫療費用由408億英鎊激增至870億英鎊，高級醫生增加了56%，護士增加了26%。這些改革舉措以患者為中心，擴大了患者的選擇權并提高了他們的滿意度，病人手術預約時間大大縮短，這些也為整個醫療衛生事業改革奠定了基礎。

2、改革管理機制

把醫療衛生執行機構和決策機構分開，成立獨立性的國家醫療衛生服務管理委員會統籌管理。通過引入競爭機制，公立醫院的服務效率和服務質量大幅提高，消費者有更多的選擇機會，雖然在形式上當地衛生局和醫院集團是隸屬關系，但監管醫生必須在確定的醫院工作，并參與政府的三年一度計劃，加強籌資職能和服務職能更好合作。

3、加強監管體制

醫療衛生部門職能發生轉變，從之前的直接管制變為間接監管。區衛生局通過競爭并與醫院簽訂合同，包括“總額預算合同、成本和服務量合同、病例成本合同”，為居民購買醫療衛生服務。醫院與醫生基金持有人或衛生局簽訂相關合同，董事會是醫院信托公司的最高管理機構，衛生主管部門從宏觀上對醫院實施監督管理，委托代表參加董事會，確保醫院的公益性。

4、完善內部治理機制

鼓勵醫院之間進行競爭，通過質量和績效目標合理分配醫療資源。建立有效激勵機制，由利潤為導向轉變為以績效為目標的激勵機制。政府成立專門基金，促進醫療衛生事業的發展和效率的提高。轉變醫院管理模式，要依照醫療衛生事業的發展規律，對醫院及院長的考核不能依照經濟指標，而要以醫療質量為導向。

5、改革支付方式

通過改變傳統醫療支付方式來控制醫療成本上升，按照“按結果支付”的方式進行改革，把醫院的預算和醫院提供的醫療健康服務水平及質量等指標相結合。自2006年以來，采取嚴厲措施來加強醫院的財務管理，控制醫院的成本。一是為保持醫院財務盈余需執行嚴格的財務預算制度;二是對上一年度財務出現超支的醫院進行預算削減;三是因地制宜，根據不同地區的不同情況調整預算，如果醫院出現財務赤字，政府有權處理并解雇醫院相關責任人。

（二）社會醫療保險模式——法國

法國是舉辦社會醫療保險或強制居民購買商業保險的國家。政府不再直接提供醫療健康服務，而是籌集資金和對醫療機構進行監管，從而實現覆蓋全民的醫療保險。

1、制定區域醫療機構規

1990年法國為了整合醫療衛生資源實施區域醫療機構規劃，從而對區域內的醫療資源進行合理優化配置，其主要措施有：提高國家對醫療衛生的投入來提高醫療健康服務區域發展的平衡性;對營業困難的醫院進行整合或關閉;對不同區域的醫療衛生資源的數量及標準進行嚴格要求;對區域醫療衛生服務的發展目標要義床位比例和醫療設備水平進行考量;政府針對醫院的能力和醫療技術水平進行分類管理，鼓勵醫院之間通過合作的方式提高醫療水平。

2、建立機構、統一管理

1996年法國政府對醫療衛生管理機構管理部門進行了調整，在各大區成立了區域醫院管理局，其職能由：統一編制公立醫院的財務預算，確定醫院的收費范圍及標準，監督醫療機構的設置規劃，審批醫療機構的決議。將管理重心從中央轉移到地方，建立區域衛生規劃能充分考慮各地區人口和流行病的特點，做到統盤全局又能兼顧地方。2009年法國設立大區衛生局，實施大衛生管理管理。大區衛生局和區內公立醫院簽訂發展合同，確定發展目標和任務。

3、構建監督、決策和管理為一體的治理結構

法國公立醫院的治理結構由董事會、監事會、醫院院長、醫療衛生委員會構成，權責非常明確。國家衛生部門和地方政府對公立醫院院長進行聘任、考核和管理，公立醫院的院長必須經由國家公共衛生高級學院培訓，通過學習和實習，通過考核的才能拿到合格證書并上崗。

1997年法國成立國家衛生局認證和評估管理局，其主要職能包括：根據醫療服務質量、患者權利、醫院管理及疾病預防等標準進行外部評估;為符合醫療保險基金會報銷要求，對臨床過程進行指導;對醫院評估認證進行解釋推廣工作;對所有公立醫院實施認證并提高其臨床技能。

4、規范操作

1993年法國制定了新的醫療法，明確規定要為病人建立電子健康檔案，醫生在開具處方及使用設備時要正確合理。法國在1996年制定了一系類規章制度來保障醫療質量和安全，對醫生的自由處方權進行規范限制，避免不規范操作，提高醫療健康水平。醫院對護理流程及門診治療等相關程序采用“臨床路徑”方法實現規范化和程序化。

（三）自費醫療保險模式——美國

自上世紀80年代以來，美國公立醫院的改革包括引入公司治理結構模式，法人治理結構改革等。奧巴馬執政以來，對醫療保險體系也進行了相應改革。

1、突出公益色彩

美國十分重視公立醫院的公益性，認為公立醫院是國家的安全網。為了保證社會的穩定，美國公立醫院對哪些醫療照顧和醫療援助的弱勢群體提供基本的醫療健康服務。公立醫院并非是免費的，但是政府會根據醫院提供的醫療衛生服務數量和質量進行補貼，所以公立醫院會對那些符合條件的窮人進行醫療照顧和醫療援助。

美國的醫療保障體系具有多樣性，由醫療保險和公費醫療，而醫療保險又可以分為商業醫療保險和社會醫療保險兩類。因此，美國醫療保障體系屬于混合型，即政府根據不同人群建立其不同的醫療保險體制，公立醫療保險為保障老年人和兒童，公費醫療體制保障窮人、軍人及印第安人，政府鼓勵商業醫療保險為更多人提供醫療保障。

2、管辦分離

美國公立醫院改革的最大特點就是管辦分離。公立醫院不再由政府舉辦，它們具有獨立經營權和決策權，是一個法人實體。

在公立醫院的內部治理結構上與一般法人企業相同，醫院最高權力機構是董事會，并實行董事會領導下的院長負責制，并由行政執行委員會和醫療執行委員會來進行管理，其人事制度通過公開招聘、主機雇傭的方式來進行。當然，政府為保持對醫院經營的控制可以適當干預董事會的決定。

3、實行嚴格的問責和績效考核制度

明確政府部門和醫院之間層層授權的關系，加強問責。醫生的職務和級別決定基本工資，而績效工資則取決于患者數量及滿意度、治療效果、創新等。績效工資不僅僅與個人關系緊密，也和醫院的總體績效掛鉤。

三、國外公立醫院改革的啟示

在公立醫院改革的過程中，雖然中國和西方發達國家面臨著文化、價值觀、政治體制以及經濟發展等方面的差異，但在醫療水平更為先進、醫療體系較為完善的西方發達國家，他們在公立醫院改革初衷上的理想意義和實際中的改革做法，都對我國公立醫院改革有一定指導意義。

1、明確頂層設計，完善各類配套政策。公立醫院改革涉及宏觀和微觀兩個方面，在微觀層面考量的是公立醫院的服務和功能，而在宏觀層面需要關注的是公立醫院的體制機制和醫院配套改革。政府要進行宏觀綜合治理，明確這些頂層設計，并在整體設計和規劃下深化醫療衛生體制改革，在試點的基礎上明確公立醫院改革的方向，并完善公立醫院改革的配套措施，構建不同層次醫院的具體改革政策體系，不斷探索公立醫院改革中存在的深層次矛盾。

2、加大政府投入和補償力度。公立醫院的政府投入和監管責任的落實是公立醫院的有效性的前提。公立醫院改革是要通過落實政府責任，促進公立醫院公益性回歸。目前各地公立醫院已經落實藥品零差價政策，取消公立醫院補償機制中藥品加成收入。但在落實這些政策后，如何落實醫務工作人員的勞務收費，都關系著公立醫院的發展前景。與此同時，取消藥品加成必須要有一系列相關配套政策，政府投入和補償力度需要到位，在加強政府監管的同時，強化公立醫院服務質量和財政管理，改革醫院薪酬分配制度，深化公立醫院的體制機制改革。

3、完善績效考核，調動醫務工作人員積極性。提高公立醫院的績效，依賴于競爭，更要在競爭失靈的環節加強治理，以質量和績效為目標，建立和完善評價體系，加強問責。進一步深化公立醫院改革，必須建立健全完善的醫院績效考核機制，并擴大公立醫院人事分配比例及自主權，深化能夠體現醫務工作人員勞動價值薪酬制度改革。在深化績效考核的過程中，應盡量減少經濟指標的考核比重，而是把醫療服務質量和社會效益作為考核的主要標準，并把績效考核的結果和醫護員工的收入掛鉤，充分發揮其激勵作用，提高公立醫院公益性和社會效益的同時，進一步調動醫護員工的積極性。

[參考文獻]

[1]何歉然.中國公立醫院改革研究[D].武漢大學，2014.

[2]顧昕，潘捷.公立醫院中的政府投入政策：美國經驗對中國醫改的啟示[J].學習與探索，2012（2）.

[3]呂振波.我國公立醫院政府監管機制改革探析[J].醫學與法學，2016（2）.

[4]熊婷，胡丹，陳家應.我國公立醫院改革進展、問題及對策淺析[J].南京醫科大學學報（社會科學版），2018（6）

[5]江宇.中國應借鑒發達國家公立醫院改革經驗[N].中國經濟時報，2015-09-25.

[6]呂振波.我國公立醫院改革的制度困境與路徑選擇[J].錦州醫科大學學報，2019（1）.