吸煙與強(qiáng)直性脊柱炎患者疾病活動度、功能和健康狀況的關(guān)系 ???

溫義權(quán) 蔣雨彤 陳啟云 張曦 廖澤濤 古潔若

【摘要】目的 探討吸煙與強(qiáng)直性脊柱炎（AS）患者疾病活動度、功能和健康狀況的關(guān)系。方法 對687例AS患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查研究，收集患者的年齡、性別、吸煙等情況，其中吸煙狀況分為從不吸煙、已戒煙或當(dāng)前吸煙、煙齡和家庭成員吸煙情況，以及患者的病程、晨僵持續(xù)時(shí)間、CRP、ESR，并記錄晨僵程度、全身疼痛、夜間背痛、全日背痛的視覺模擬評分（VAS）。采用巴氏AS疾病活動度評分（BASDAI）、巴氏AS功能指數(shù)（BASFI）、健康評估問卷（HAQ-S）對患者進(jìn)行疾病、功能及健康狀況評估，并對煙齡與臨床參數(shù)之間的關(guān)系進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果 687例AS患者中，從未吸煙411例（59.8%）、已戒煙108例（15.7%）、當(dāng)前吸煙168例（24.5%）;吸煙者的煙齡為4.0（8.5）包年;有家人吸煙186例（27.1%），無家人吸煙501例（72.9%）。與從未吸煙者相比，當(dāng)前吸煙者的年齡較大、病程較長、晨僵程度較重，且全身疼痛、夜間背痛、全日背痛的VAS和BASDAI、HAQ-S評分及CRP水平均較高（P均< 0.05）。非吸煙者與已戒煙者各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。吸煙者的年齡（rs = 0.255）、病程（rs = 0.168）、晨僵持續(xù)時(shí)間（rs = 0.145）、晨僵程度（rs = 0.170）、全身疼痛（rs = 0.089）、夜間背痛（rs = 0.133）、全日背痛（rs = 0.116）、CRP（rs = 0.106）、BASDAI（rs = 0.114）、BASFI（rs = 0.075）、HAQ-S（rs = 0.092）均與煙齡相關(guān)（P均< 0.05）。結(jié)論 吸煙與AS患者的疾病活動、功能限制和健康狀況惡化有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】強(qiáng)直性脊柱炎;吸煙;疼痛

【Abstract】Objective To investigate the relationship between cigarette smoking， disease activity， functional limitation， and health status in Chinese patients with ankylosing spondylitis （AS）.? Methods A total of 687 AS patients were recruited in this cross-sectional survey. Age， gender and smoking status were collected. Smoking status was obtained by a standard questionnaire involving smoking status （non-smoker， ex-smoker or current smoker）， the age when starting smoking and smoking status of family members. The course of disease， duration of morning stiffness， C-reactive protein （CRP） and erythrocyte sedimentation rate （ESR） were observed. The severity of morning stiffness， visual analogue scale （VAS） scores of systemic pain， nocturnal back pain and during whole day were recorded. The disease， functional limitation and health status were evaluated by using the Bath AS Disease Activity Index （BASDAI）， the Bath AS Functional Index （BASFI） and Health Assessment Questionnaire for Spondyloarthropathy （HAQ-S）. Correlation analysis was performed between duration of cigarette smoking and clinical parameters.? Results Of all the 687 patients， 168 （24.5%） are current smokers， 108 were ex-smokers （15.7%） and 411 patients never smoked （59.8%）， respectively. The smokers had 4.0 （8.5） packs of cigarette per year. The family members of 186 patients （27.1%） smoked and family members of 501 cases （72.9%） did not smoke. Compared with non-smokers， current smokes had older age， longer duration of disease， more severe morning stiffness higher VAS of the systemic pain， nocturnal back pain and back pain， during whole day， HAQ-S， BASDAI scores， and level of CRP （all P < 0.05）. Compared with the ex-smokers， current smokers had older age and more severe morning stiffness （both P < 0.05）. The parameters did not significantly differ between non-smokers and ex-smokers （all P > 0.05）. Age （rs = 0.255）， course of disease （rs = 0.168）， duration of morning stiffness （rs = 0.145）， degree of morning stiffness （rs = 0.170）， systemic pain （rs = 0.089）， nocturnal back pain （rs = 0.133）， back pain during whole day （rs = 0.116）， CRP （rs=0.106）， BASDAI （rs=0.114）， BASFI （rs = 0.075） and HAQ-S （rs = 0.092） were significantly correlated with duration of smoking （all P < 0.05）.? Conclusion Cigarette smoking is correlated with disease activity， functional limitation and health status in AS patients.

【Key words】Ankylosing spondylitis;Smoking;Pain

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一種慢性炎癥性疾病，主要通過引起骶髂關(guān)節(jié)和脊柱的炎癥而影響中軸骨骼，也可以出現(xiàn)前葡萄膜炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。AS可導(dǎo)致疼痛、功能限制和預(yù)期壽命縮短。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，環(huán)境因素如吸煙對疾病的發(fā)生、發(fā)展有一定的作用。目前很多研究都集中在吸煙和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎之間的關(guān)系。吸煙是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)展的危險(xiǎn)因素之一[1]。然而，關(guān)于吸煙對AS影響的研究仍然有限。有研究表明，吸煙與AS患者預(yù)后不良有關(guān)[2]。但尚無國內(nèi)研究針對吸煙、戒煙、非吸煙AS患者進(jìn)行疾病活動、功能狀態(tài)的詳細(xì)比較。 本研究旨在探討AS患者吸煙的情況（吸煙、戒煙、非吸煙）與疾病活動、功能和健康狀況等多方面之間的聯(lián)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

對象與方法

一、研究對象

2008年4月至2018年9月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院門診或住院部就診的AS患者中，選擇符合以下2項(xiàng)條件者 ：①符合AS 1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn);②能理解并獨(dú)立完成問卷填寫的患者（若有視力問題或不識字，由工作人員讀出問題，并幫助患者記錄答案）。排除伴全身性疾病（心臟、呼吸、腸胃、神經(jīng)、內(nèi)分泌等）的患者。本研究已得到研究對象的知情同意，并獲得中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

二、研究方法

本研究為橫斷面調(diào)查研究。在調(diào)查之前先對參加研究的人員統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，使其在進(jìn)行調(diào)查、獲得資料時(shí)采用的方法符合標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)查內(nèi)容包括患者的個(gè)體流行病學(xué)數(shù)據(jù)、AS臨床數(shù)據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)化的問卷。

1. 個(gè)體流行病學(xué)數(shù)據(jù)

收集患者的年齡、性別和吸煙等情況，其中吸煙狀況分為從不吸煙（非吸煙）、已戒煙或當(dāng)前吸煙、開始吸煙的年齡、每日吸煙數(shù)量和家庭成員吸煙情況。煙齡以包年計(jì)算，1 d抽20支煙，持續(xù)1年的煙齡記為1包年[3]。戒煙定義為以往有過超過1周的吸煙，但近3個(gè)月已停止吸煙。

2. AS臨床數(shù)據(jù)

收集患者的病程、晨僵持續(xù)時(shí)間、CRP、ESR，并記錄晨僵程度、全身疼痛、夜間背痛、全日背痛的視覺模擬評分（VAS）。

3. 標(biāo)準(zhǔn)化問卷

采用以下3種量表對患者進(jìn)行疾病、功能及健康狀況評估：①以巴氏AS疾病活動度評分（BASDAI）評價(jià)疾病活動度，BASDAI為0～10分，分?jǐn)?shù)越高代表疾病活動度越高;②以巴氏AS功能指數(shù)（BASFI）評價(jià)患者的功能狀態(tài)，BASFI為0～10分，分?jǐn)?shù)越高代表功能越差;③以健康評估問卷（HAQ-S）評估患者總體健康情況，HAQ-S共25項(xiàng)，其中10個(gè)功能狀態(tài)轉(zhuǎn)換為4種程度，范圍從0分（無困難）至3分（不可能完成），總分的平均值是HAQ-S值，分?jǐn)?shù)高反映患者整體健康狀況的惡化 。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行管理和分析。計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，多組比較用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，多重比較用Nemenyi法。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。煙齡與臨床參數(shù)之間的關(guān)系使用Spearman秩相關(guān)分析。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、AS患者的人口學(xué)和臨床特征分析

本研究共調(diào)查了709例患者，共有687例完成所有的問卷調(diào)查。687例中，男553例、女134例，年齡26（11）歲，病程4（8）年，晨僵持續(xù)10（30）min;VAS評分中，晨僵程度3（5）分，全身疼痛 4（10）分，夜晚背痛2（5）分，全日背痛2（5）分;ESR 13（25） mm/h，CRP 8（23）mg/L;BASDAI 3.2（2.8）分，BASFI 0.7（2.1）分，HAQ-S 0.08（0.28）分。從未吸煙411例（59.8%）、已戒煙108例（15.7%）、當(dāng)前吸煙168例（24.5%）;吸煙者的煙齡為4.0（8.5）包年;有家人吸煙186例（27.1%），無家人吸煙501例（72.9%）。

二、不同吸煙狀態(tài)患者的人口學(xué)和臨床特征比較

與非吸煙者相比，當(dāng)前吸煙者的年齡較大、病程較長、晨僵程度較重，且全身疼痛、夜間背痛、全日背痛的VAS評分、CRP水平和BASDAI及HAQ-S評分均較高（P均< 0.05）。非吸煙者與當(dāng)前吸煙者的晨僵持續(xù)時(shí)間、ESR和BASFI評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。與已戒煙者相比，當(dāng)前吸煙者的年齡較大、晨僵持續(xù)時(shí)間較長、晨僵程度嚴(yán)重（P均< 0.05）。非吸煙者與已戒煙者各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），見表1。

三、AS吸煙患者的煙齡與臨床變量之間的相關(guān)性

AS吸煙患者的年齡（rs = 0.255）、病程（rs = 0.168）、晨僵持續(xù)時(shí)間（rs = 0.145）、晨僵程度（rs = 0.170）、全身疼痛（rs = 0.089）、夜間背痛（rs = 0.133）、全日背痛（rs = 0.116）、CRP（rs = 0.106）、BASDAI（rs = 0.114）、BASFI（rs = 0.075）、HAQ-S（rs = 0.092）均與煙齡相關(guān)（P均< 0.05）。ESR與煙齡無關(guān)（P均> 0.05）。

討論

既往研究顯示，吸煙與AS病情活動和身體機(jī)能不良有關(guān)，吸煙強(qiáng)度與BASFI相關(guān)[4-5]。本研究就吸煙患者的煙齡對AS疾病活動度、功能狀態(tài)及健康狀況的影響進(jìn)行深入研究，其中24.5%的AS患者當(dāng)前吸煙、15.7%的AS患者曾經(jīng)吸煙、27.1%AS患者的家庭成員曾經(jīng)吸煙或當(dāng)前吸煙，結(jié)果證實(shí)了吸煙對上述3個(gè)方面有負(fù)面影響。

吸煙對疾病結(jié)果的影響機(jī)制尚不清楚。有研究表明，吸煙時(shí)血漿尼古丁水平升高會產(chǎn)生劑量依賴性神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)內(nèi)分泌效應(yīng)，從而影響患者的生理功能[6]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的相關(guān)研究顯示，吸煙對抗風(fēng)濕藥物如TNF拮抗劑或改善病情抗風(fēng)濕藥的治療有效性有負(fù)面影響[7]。與此同時(shí)，吸煙與炎癥標(biāo)志物升高密切相關(guān)，尤其是CRP [8]。本研究中，吸煙與AS患者的CRP相關(guān)。CRP升高與疾病活動有密切關(guān)系。此外，吸煙還會對其他一些途徑產(chǎn)生影響。吸煙可能導(dǎo)致Wnt通路的異常激活，而Wnt信號的激活可能導(dǎo)致新的骨形成[9]。另外，吸煙對功能限制的負(fù)面影響可能與不良的生活習(xí)慣、骨質(zhì)疏松性骨折增加和吸煙者的心肺功能異常有關(guān)[10]。

本研究中，非吸煙者和已戒煙者在疼痛、疾病活動和功能限制方面相近。與當(dāng)前吸煙者相比，已戒煙者晨僵程度更低和持續(xù)時(shí)間更短，其夜間背部疼痛也較輕。相關(guān)性分析顯示，吸煙對AS患者的晨僵程度、夜間背痛、全日背痛、CRP、BASDAI、BASFI以及HAQ-S均有影響。本研究中大多數(shù)為年輕的AS患者，這意味著可能有機(jī)會阻止這些患者開始吸煙或成為慢性吸煙者，盡管戒煙的結(jié)果是否會有所改善仍有待確定。根據(jù)本研究和既往的研究結(jié)果，吸煙對AS患者的疾病活動、功能和健康狀況均有不良影響，我們?nèi)匀恍枰嗟睾粲趸颊呓錈煟詼p少AS疾病活動，改善患者長期預(yù)后[11-12]。

本研究有一定的局限性：第一，研究為橫斷面設(shè)計(jì)，如果在一段時(shí)間內(nèi)可以監(jiān)測吸煙情況和疾病活動，將可以通過縱向研究獲得更多的信息;第二，吸煙、煙齡、BASDAI和其他一些變量是通過自我評價(jià)問卷獲得，未采用更多的客觀的數(shù)據(jù)采集方法，如影像學(xué);第三，治療藥物在研究中未被完整記錄，比如一些生物制劑療效可能會受到吸煙的影響。

綜上所述，與非吸煙者及已戒煙者相比，當(dāng)前吸煙者有更多的全身疼痛，晨僵程度和時(shí)間延長，CRP更高，且疾病活動度、功能限制方面更嚴(yán)重。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 許云云，何宏軍，王玲，寇靜鑫. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并肺間質(zhì)病變相關(guān)因素臨床分析. 風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎， 2017， 6（2）：33-35.

[2] 李俊杰，季加芬，董永珍，楊愷，賈南，劉長云. 強(qiáng)直性脊柱炎危險(xiǎn)因素的條件Logistic回歸分析. 濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2013， 35（4）：268 -270.

[3] National Cancer Institute. NCI Dictionary of Cancer Terms：definition of pack year. [2018-11-01]. http：//www.cancer.gov/dictionary？CdrID=306510.

[4] Dülger S， Aykurt Karlibel ?， Kasapo?lu Aksoy M， Altan L， ?eng?ren Diki? ?， Yildiz T. How does smoking cessation affect disease activity， function loss， and quality of life in smokers with ankylosing spondylitis？ J Clin Rheumatol. 2018 Jul 10. doi： 10.1097/RHU.0000000000000851. [Epub ahead of print]

[5] Zhang H， Wan W， Liu J， Dai S， Zou Y， Qian Q， Ding Y， Xu X， Ji H， He H， Zhu Q， Yang C， Ye S， Jiang L， Tang J， Tong Q， He D， Zhao D， Li Y1， Ma Y， Zhou J， Mei Z， Chen X， Yuan Z， Zhang J， Wang X， Yang Y， Jin L， Gao Y， Zhou X， Reveille JD， Zou H， Wang J. Smoking quantity determines disease activity and function in Chinese patients with ankylosingspondylitis. Clin Rheumatol，2018，37（6）：1605-1616.

[6] Zhang S， Li Y， Xu X， Feng X， Yang D， Lin G. Effect of cigarette smoking and alcohol consumption on disease activity and physical functioning in ankylosing spondylitis： a cross-sectional study. Int J Clin Exp Med，2015，8（8）：13919-13927.

[7] Kydd AS， Chen JS， Makovey J， Chand V， Henderson L， Buchbinder R， Lassere M， March LM. Smoking did not modify the effects of anti-TNF treatment on health-related quality of life among Australian ankylosing spondylitis patients. Rheumatology （Oxford），2015，54（2）：310-317.

[8] Sakellariou GT， Anastasilakis AD， Kenanidis E， Potoupnis M， Tsiridis E， Savvidis M， Kartalis N， Sayegh FE. The effect of smoking on clinical and radiographic variables， and acute phase reactants in patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int，2015，35（12）：2109-2114.

[9] Sakellariou GT， Iliopoulos A， Konsta M， Kenanidis E， Potoupnis M， Tsiridis E， Gavana E， Sayegh FE. Serum levels of Dkk-1， sclerostin and VEGF in patients with ankylosing spondylitis and their association with smoking， and clinical， inflammatory and radiographic parameters. Joint Bone Spine，2017，84（3）：309-315.

[10] 陳文文，錢曉忠，陳雁，杜郁華，劉芳，姜政男. 上海市寶山區(qū)淞南地區(qū)60歲以上老年人骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素研究. 中國骨質(zhì)疏松雜志， 2018， 24（11）：1493-1497.

[11] 張萍萍，牟一坤，戈蘭，古潔若. 自我管理模式對強(qiáng)直性脊柱炎患者疾病相關(guān)知識、關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量的影響. 新醫(yī)學(xué)， 2015， 46（12）：812-815.

[12] Aykurt Karl?bel ?， Dülger S， Kasapo?lu Aksoy M， Güzelsoy M， Türko?lu AR， Altan L， Y?ld?z T. Effect of cigarette smoking on sexual functions， psychological factors， and disease activity in male patients with ankylosing spondylitis. Aging Male，2019，22（2）：109-115.

（收稿日期：2018-11-05）

（本文編輯：林燕薇）