強直性脊柱炎合并類風濕關節炎2例臨床回顧分析

江濤　霍玉　趙美霞

【摘 要】目的：探討強直性脊柱炎（AS）合并類風濕關節炎（RA）的不同時期的不同臨床特點。方法：總結分析我院診治的2例年齡不同的患者，使用2個ACR、ACR/EULAR對于類風濕關節炎分類標準一早、一晚的診斷對臨床有重要意義。結果：對晚發強直性脊柱炎及早期類風濕關節炎在基層醫院的診治的推廣。

【關鍵詞】強直性脊柱炎;類風濕關節炎;晚發;早期

【中圖分類號】R593【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）12-03--01

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis）與類風濕關節炎（rheumatoid arthritis）是風濕免疫科的兩種常見疾病，而兩種疾病同時合并，大部分容易被當時就診的主要癥狀把另一個疾病掩蓋，現就臨床中診治的2例AS合并RA病例回顧分析如下：

1 病例報告：

1）患者，女，68歲，腰背痛20余年，多關節疼痛1年，加重20余天

現病史：患者20年來，間斷腰背困痛不適，以夜間、晨起及勞累后癥狀為重，嚴重時晨起翻身、起床困難，需他人幫助活動、起床，活動后癥狀可緩解，并有雙髖部疼痛、雙側大腿根部疼痛及雙足跟痛病史，疼痛有自限性，未明確診治?；颊哂?年前無明顯誘因出現右手第1掌指關節、近端指間關節腫痛，未正規治療，近20余天出現右手第2、3掌指關節、近端指間關節腫痛，左手第1-5遠端指間關節腫痛 ，雙足1-5跖趾關節腫痛、雙足底疼痛，雙膝關節疼痛，雙肩關節疼痛，左肩上舉受限，伴有晨僵大于1小時，雙手抓握活動受限，下蹲、起立、行走、脫衣、翻身等日?；顒邮芟?，無伴有發熱，口腔潰瘍，脫發、光過敏癥狀，無口干、眼干癥狀。為求診治就診我院。發病來精神、食欲狀況正常。日常生活不能自理。入院查體：血壓：120/60mmHg，慢性病容，枕墻距10cm，雙腕關節壓痛（+），雙足1-5跖趾關節腫痛壓痛（+），雙腕關節活動度受限，雙手指屈曲畸變，抓握活動受限，雙“4”字試驗陽性。血沉：99.7mm/l，類風濕因子：陰性，抗CCP：35.3U/ml化驗血沉：99.7mm/h， C反應蛋白：7.48mg/dl，抗CCP陰性?？购丝贵w陽性，抗HLA-B27陽性。骶髂CT回報：雙側骶髂關節邊緣模糊，雙側骶髂骨面下骨質密度增高，關節間隙變窄、消失，關節曾骨性強直，關節面曾鋸齒狀改變。雙側為3Ⅲ-Ⅳ級改變。雙手X線片顯示：雙手諸骨骨質密度減低，骨紋理稀疏，雙手諸掌指、指間關節間隙變窄，關節邊緣硬化，類風濕性改變?；颊甙l病年齡大于40歲，患者根據1984年修訂的（AS）紐約標準診斷為強直性脊柱炎（晚發型）。根據1987年美國風濕病學會（ACR）分類標準，晨僵>1小時，手關節炎、關節炎超過3個區域，對稱性關節炎，影像學變化，符合5條，診斷為類風濕關節炎，給予口服來氟米特、非甾類抗炎藥物治療效果欠佳，加用小劑量予醋酸潑尼松，癥狀明細顯好轉，關節腫痛癥狀基本消失，C反應蛋白、血沉下降為正常，自行行走、活動，生活自理。（附圖1，患者骶髂關節CT、圖2，患者雙手X線片）

2）病例2?；颊吲?9歲，間斷性腰背部疼痛4-5年，加重伴全身多關節痛1月余。

現病史：患者于4年前出現間斷性腰背部疼痛，以夜間痛為主，休息后緩解不明顯，活動后減輕，腰痛嚴重時夜間翻身、活動受限，臀區痛，無明顯晨僵癥狀，半年前出現左肩部疼痛，右腕關節疼痛，右手第1掌指關節疼痛，雙踝關節腫痛，在中醫院針灸治療好轉。近1月出現雙足底疼痛，行走受限。無伴有發熱，反復口腔潰瘍，脫發、光過敏癥狀，無伴顏面部皮疹，無口干眼干癥狀，為求診治就診我院。入院以來飲食大小便正常，睡眠正常。相關自身抗體化驗檢查抗CCP：90.8U/ml，類風濕因子：354IU/ml，血沉：29.9mm/l，類風濕因子：317IU/ml，增高，C反應蛋白：正常，唾液流率、眼三項均正常， LgE：344.5IU/ml，LgG：18.7g/l，LgA：4.32g/l，均有所升高， HLA-B27：陽性。骶髂關節CT：雙側骶髂關節炎性改變，雙側骶髂關節Ⅲ級變化，根據1984年修訂的（AS）紐約標準符合強直性脊炎。根據2010年美國風濕病學會/歐洲抗風濕聯盟關于RA的分類標準，ACR評分標準，侵犯小關節1個（2分），侵犯中大關節4個（1分），血沉和C反應蛋白升高（1分），類風濕因子或抗環胍氨酸肽抗體至少1項高滴度陽性（>正常上限3倍）（3分），滑膜炎病程大于6周（1分），總分8分，≥6可診斷為類風濕關節炎?？诜晴揞惪寡姿幬铩矸滋刂委?，（考慮患者青年女性，近期有再生育要求，現有治療有效，暫未使用甲氨蝶呤藥物），癥狀完全緩解，血沉恢復正常，出院，門診隨訪。

2 討論

1）第一例患者，68歲，女性，依據1984年紐約標準：腰背痛20年，起病時大于40歲，隱匿起病，明顯骶髂關節CT顯示：雙側骶髂關節邊緣模糊，雙側骶髂骨面下骨質密度增高，關節間隙變窄、消失，關節曾骨性強直，關節面曾鋸齒狀改變。雙側為Ⅲ-Ⅳ級改變。HLA-B27陽性，符合強直性脊柱炎診斷。近1年又出現全身多關節痛，臨床癥狀級雙手X線表現，完全符合1984年紐約ACR類風濕關節炎分類標準，患者有同時患有強直性脊柱炎及類風濕關節炎，此患者為68歲女性，來院門診時我們主要的注意點是患者的四肢關節的腫痛，但在入院的病史追問，問出了患者的要背痛，所以在后來的診治中我們做了骶髂關節CT及HLA-B27的化驗，對于年齡>40歲的，特別是女性患者，有慢性腰背疼痛或腰部晨起僵硬感患者，應警惕晚發強直性脊柱炎（LAS），可疑的LAS患者應該盡早排查①，不要被近期的臨床癥狀掩蓋，注意病史的采集及仔細的體格檢查。

2）病例2，青年女性，依據1984年紐約標準：腰背痛4年，起病時<40歲，隱匿起病，明顯骶髂關節CT顯示：雙側骶髂關節髂面骨質破壞，呈鋸齒樣變，骶骨骨質損害，雙側為2級改變，。HLA-B27陽性，符合強直性脊柱炎診斷。根據2009年美國風濕病學會/歐洲抗風濕聯盟關于RA的分類標準，ACR評分標準，半年前出現左肩部疼痛，右腕關節疼痛，右手第1掌指關節疼痛，雙踝關節腫痛，在中醫院針灸治療好轉。

3 結論

對于這2例患者的診斷回顧在于，對于老年患者不要忽略強直性脊柱炎的臨床表現及相關檢查，本文中的第1位患者，也許嚴格意20余年的病史，自己也不能確切記憶初始發病年齡，在基層醫院對于風濕疾病認識有限，也與患者自行診治的延誤及醫療條件所限，導致患者病情未能早期的診斷。

參考文獻：

吳紅萍《浙江創傷外科》2014年4期 ?晚發強直性脊柱炎臨床特點分析（附86例對比報告）

黃烽。強直性脊柱炎：北京：人民衛生出版社，2011：11-13。

唐宏勇 ，洪春梅 ，俞煊華，強直性脊柱炎合并類風濕關節炎一例并文獻復習，中國藥物與臨床雜志，2013，13（8）994-997