非體外循環下冠脈搭橋術后興奮性譫妄30例救治經驗

許智華

【摘 要】目的：隨著人類壽命的延長，接受CABG手術的患者增加，術后譫妄的發生也明顯增多，嚴重影響了冠心病患者CABG患者的康復和預后結局。既往我們采用傳統的鎮靜藥物效果差，近年來，我們采用安全有效、耐受良好的非典型性抗精神病藥物奧氮平，咪達唑侖，治療效果顯著，現將結果報道如下：

【關鍵詞】CABG;術后譫妄;奧氮平

【中圖分類號】R749【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）12-03--01

1 對象與方法

1.1 研究對象

便利抽取2007年7月至2018年12月在我院入院診斷為冠心病、行CABG手術、年齡≥48歲、術后死亡患者5例。本課題最終納入289例病例進行了現況研究。患者一般資料：年齡48～78（62.92±9.09）歲;男233例，女56例;紐約心臟協會心功能評分：工級153例，Ⅱ111級例，Ⅲ級25例，Ⅳ級0例;8例術中轉為體外循環條件下手術，281例在非體外循環下手術;術后譫妄發生例數30例。

1.2 方法

自行設計資料收集表，包括患者基本信息、譫妄發生情況和治療預后等，由經過培訓的人員定時進行資料收集。

1.2.1 評估患者是否發生譫妄

依據ICU意識模糊評估法每班評估1次，評估持續至患者轉出ICU，長時間住ICU的患者評估最長至術后第5天。

評估分兩步進行：第1步，評估患者意識水平，用Richmond躁動一鎮靜評估量表評估;RASS分值從4～一5，分值越高表示越躁動，除RASS得分一4或一5分的患者外，RASS評估后采用CAM—ICU進行譫妄的第2步評估，包含4項指標;

①意識狀態的急性改變或波動;②注意力難以集中;③思維紊亂;④意識水平變化（RASS評估法）。

只要符合指標①+②，同時具備③或④，即可診斷為譫妄。

1.2.2 評估譫妄的基本屬性

根據CAM—ICU中各指標評分總和確定譫妄嚴重程度，CAM—ICU指標①按有無波動計0分或1分，指標②、③和④按臨床表現的輕、中、重分別計0分、1分和2分，最高7分，分值越高，譫妄癥狀越重。

1.2.3 治療方法：

觀察組：奧氮平（商品名 再普樂，禮來公司生產，片劑5mg/片），除針對冠狀動脈搭橋術后常規處理，維持生命體征及電解質穩定外，口服奧氮平，開始劑量10mg/天，根據病情調整劑量，治療量5-10mg/天，譫妄控制不佳者采用肌注咪達唑侖注射液2.5-5mmg。對照組：冬眠合劑（鹽酸哌替啶25mg-50mg， 異丙嗪25mg-50mg，氯丙嗪25mg-50mg），譫妄控制不佳者采用肌注咪達唑侖注射液2.5-5mmg。兩組均采用靜脈止痛泵（瑞芬）止痛。

1.2.4 療效評定：

以治療前及治療后第1、2、3.天CGI-SI（the global impression for severty of illness）總分及譫妄測量表，總分減分率評定療效，根據幻覺、妄想、行為紊亂控制，意識清晰，認知功能障礙好轉程度，CAM-CR減分率≥60%為顯著進步;CAM-CR減分率25-59%為進步;CAM-CR減分率≤24%為無效。記錄譫妄的首次發生時間和譫妄持續時間，單位為“d”。

1.3 統計學處理

使用SPSS17.0統計軟件，計量資料以表示，P值<0.05有統計學意義。

2 討論

術后譫妄是冠狀動脈旁路移植術術后最常見的并發癥之一，主要表現是在手術麻醉后數天內發生的記憶能力，抽象概括能力，精神集中能力及分析引用能力的損害，嚴重影響了冠心病患者CABG患者的康復和預后結局[1]。接受心臟手術的老年患者有很高的發生譫妄的風險，有研究報道，心臟外科術后譫妄發生率為13.5%-53%[2]。我中心冠脈搭橋術后出現興奮性譫妄的多為65歲以上的老年男性，發生率10.38%，可能的原因為：老年人群的腦退性病變致腦體積逐漸變小，神經細胞也在逐漸減少，腦動脈發生硬化，導致腦血管的阻力增加，引起腦血流量的下降，腦代謝的降低，并且機體內5-羥色胺、去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺、乙酰膽堿神經遞質的含量發生改變等均可使大腦功能降低，對手術的應急激能力下降，手術麻醉后更容易受到術后認知功能障礙、蘇醒期譫妄、術后譫妄的困擾。

心臟手術后患者在 ICU 一旦出現譫妄等精神障礙，可能會增加心臟術后住院死亡率，延長呼吸機佩戴時間、ICU 停留時間，增加平均住院日，加重患者經濟負擔，成為影響心臟術后患者預后及生存質量的重要因素[3]。 如何有效處理心臟術后 ICU 譫妄，被認為是圍手術期的一個重要挑戰。奧氮平能夠選擇性地作用于心臟術后患者中腦緣系統相關多巴胺通路，能夠對患者體內的多巴胺以及五羥色胺受體產生阻滯效果，將患者的相關癥狀和認知功能相關障礙進行改善。奧氮平口服吸收良好，5至8小時達到血漿峰值濃度，半衰期為33小時，鎮靜療效持久。咪達唑侖為一種苯二氮 類藥物，具有良好的鎮靜、催眠、抗驚厥、肌松及抗焦慮等作用。咪達唑侖的特點是無蓄積中毒征兆及耐藥性，且具有順行性遺忘特征。冬眠合劑有強烈鎮靜作用，加之冠脈搭橋術后由于胸部傷口疼痛，胸廓不穩定，可能出現抑制呼吸，影響循環的副作用。因此早期患者奧氮平聯合咪達唑侖注射治療心臟術后 ICU 譫妄效果確切，安全，臨床中可進一步推廣使用。

參考文獻：

葛錦峰，鄭世營，沈振亞，等.老年人開胸術后急性譫妄的相關因素分析.中國老年學雜志，2011，8（31）：1148-1149.

O regan NA，fitzgerald J，Timmons S，et al.Delirium：a key challenge for preoperative care[J].Int J Surg ，2013，11（2）：136-144.

Koster S，hensens AG，Schuurmans MJ，et al.Consequences of delirium after cardiac operations [J].Ann Thorac Surg，2012，93（3）：705-711.