一例氣管插管患者非計劃拔管的循證原因分析及護理改進

孫佳

【關鍵詞】氣管插管;非計劃撥管;機械通氣;循證

【中圖分類號】R614.1【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）12-03--02

建立和保持通暢的氣道是危重患者急救和治療中的一個重要環節，而氣管插管是實現這一目標的重要措施。氣管插管在急救重癥醫學中扮演著舉足輕重的角色。氣管插管非計劃拔管是指未經醫護人員同意，患者將插管拔除或因護理不當致氣管導管由氣道滑脫[1]，是留置人工氣道的嚴重并發癥之一，可導致通氣不足、缺氧、呼吸困難、再感染肺炎、再插管困難、住院時間延長、氣道損傷、出血、窒息等嚴重后果，甚至使病死率增加[2]。在患者法律觀念和維權意識日益增強的今天，非計劃拔管還將帶來醫患糾紛的隱患。成人氣管插管的并發癥中最常見的是非計劃拔管[1]。我科于2018年發生一例成人氣管插管非計劃性拔管，其發生原因與以往不同，利用根因分析法充分了解非計劃拔管的原因，并積極尋求有效的護理干預措施，為日后護理工作提供有效的護理措施。

1 事件發生經過：

患者老年，男性，68歲，以細菌性肺炎，Ⅱ型呼吸衰竭收入院，由急科轉入來時經口氣管插管接呼吸機機械通氣，神志清楚。既往史30年前車禍而導致頸椎損傷生活不能自理。入科后管路評分11分。于5月4日17：45責任護士聞其RAPHAEL呼吸機低壓報警音，床旁聞其氣囊漏氣音，應用氣囊測壓表測量為16mmHg，氣囊補氣2ml測量氣囊壓力不足，仍然處于漏氣狀態。斷開呼吸機，氣管插管接簡易呼吸器，測試插管通氣完好，再次連接呼吸機，立即通知醫生。患者當時神志清楚，喘憋、心電監護指脈氧飽和度下降至80%。于17：50抽吸SSD后未見分泌物，配合醫生拔除氣管插管，改無創呼吸機序貫治療。患者自主咳出大量黃色粘痰。護士檢查經口拔出的氣管插管，見氣囊導管外露8.5cm處破損，導致迅速發生氣囊漏氣。于18：10患者喘憋、指脈氧飽和度下降至77%，缺氧未能得到改善，配合醫生給予再次氣管插管，在支氣管鏡引導下氣管插管成功。

2 非計劃拔管前給予患者的預防措施有：

2.1 插管給予膠布“8”字交叉固定、寸帶加強固定;

2.2 經口氣管插管給予牙墊保護氣管導管;

2.3 每4小時監測氣囊壓力1次，保證壓力18-22mmHg;

2.4 每班交接測量氣管導管外露長度，確保插管位置準確;

2.5 向患者宣教氣管插管管路自護的方法，患者表示知曉且配合。

3 循證查找氣管插管非計劃拔管事件原因如下

3.1 患者因素①舒適的改變： 插管對咽喉壁黏膜的刺激引起咽部腫痛，惡心以及失音、無法吞咽等，造成患者不能耐受，煩噪而自行拔管。②意識狀態：當患者意識處于淺昏迷或麻醉蘇醒前期，患者大腦的網狀上行組織受到損傷或抑制，運動中樞不能控制行為的改變， 極易發生拔管行為[3]。③年齡因素： 從年齡分布來看，多見于年齡小的患兒和高齡患者，氣管插管對老年人軀體及心靈創傷大，而且老年人情緒不穩，固執，對異物敏感，有時甚至會產生一過性的認識混亂和老年患者腦代謝相關性疾病多見，如早期老年癡呆、大面積腦梗塞等疾病，是譫妄的高危病因，譫妄是引起自行拔管的重要因素[4];另外，年齡小的患兒，反應敏感，忍耐性差，麻醉清醒后急于解除氣管插管[7]。④時間：夜間迷走神經興奮，呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，易出現頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙，在醒-睡交替期出現恍惚狀態，對異物刺激敏感性增高，產生一過性認識混亂而發生拔管[4]。⑤緊張與恐懼心理： 當患者清醒后首先看到的是身上留置的多種管道， 病床四周陌生的機器，忙碌的護士，很容易意識到病情的嚴重性和危險性，從而產生焦慮不安的情緒。⑥溝通障礙：氣管插管或氣管切開后的患者存在暫時性語言障礙， 故自己的想法及身體的不適應無法與醫護人員交流，從而使患者產生一種被封閉、被控制的感覺，出現不配合治療護理[7]。⑦信心不足：由于病情嚴重、住院時間長、家庭經濟困難等原因，使患者缺乏戰勝疾病的信心，悲觀失望而做出拔管的舉動[8]。

3.2 醫護因素①未采取有效的肢體約束[8]，因四肢未加約束或約束不當而自行拔管。意外拔管患者多為清醒或昏迷躁動患者。對于清醒患者拒絕手腳約束并向護士表示自己絕不會拔管，于是未給予手腳約束，有部分患者對約束肢體有強烈反感，甚至擅自解除約束而引起自行拔管。②未及時持續使用鎮靜劑，有資料表明[4～9]，未及時持續使用鎮靜劑的患者自行拔管率高。③醫護操作失當，如進行口腔護理或翻身、整理導線或搬運患者時，導管受到過度牽拉導致意外脫管[3]。④缺少有效的溝通和宣教，護士往往因插管患者病情重而忽視了與患者的溝通。患者對插管的重要性認識不足，常因感到不適自行拔管或自我活動時不慎意外脫管[8～10]。⑤護士巡視不夠，從非計劃拔管的班次來看，多發生于工作忙，人員少的中班和夜班[9～10]。主要因值班護士忽視了睡眠狀態的患者所存在的意外拔管的危險，因而主動巡視不夠。⑥醫護評估患者應撤機的時機不準確，未根據病人的病情及時脫機而導致患者自行拔管。

3.3 導管因素①缺乏穩固有效的固定，目前臨床常用的固定方法為膠帶纏繞、扁布帶打結、透明貼。膠帶纏繞及透明貼固定法常因患者出汗、口腔分泌物和嘔吐物的污染而使其失去粘性，無法起到固定作用。扁布帶固定氣管插管時常因患者頭頸部活動而變得松脫[4～8]。②插管方式，有資料表明[11～12]，經鼻氣管插管比經口氣管插管發生非計劃插管的比率明顯降低，但在搶救時為了爭取時間多采用經口氣管插管。經口插管易操作但不易固定，長時間張口使患者感到不適，易導致自行拔管。③ 氣囊因素，3歲以下的嬰幼兒氣管插管一般不帶套囊[5]，另外氣囊漏氣、充氣不足易在外力作用下致使導管脫落[4]。

4 由循證原因分析此例事件原因：

4.1 護士： 膠布固定時未把牙墊與氣管插管氣囊導管包裹在膠布內。接班護士未能及時關注氣囊導管的固定情況。

4.2 病人： 患者情緒輕度煩躁、神志清楚;主訴較多;說話會使牙齒與氣管插管氣囊頻繁接觸;患者經口氣管插管耐受性差;

4.3 材料：可沖洗式氣管導管中氣囊導管塑料材質軟、細，遇到鋒利反復摩擦易破損。牙墊材質較硬、直，未能根據口咽部生理彎曲放置。牙墊為半包圍結構，不能將氣管導管完全包裹在內保護起來。

5 改進措施：

5.1 就此病人改進措施

5.1.1 目前經口氣管插管的患者應用兩個牙墊由原半包圍結構，更改為全包圍保護氣管導管。

5.1.2 每班交接時應關注導管是否完全包裹在牙墊內。

5.1.3 每日晨間更換膠布固定時，護士應將氣管導管全包裹在牙墊內。

5.2 科室工作改進

5.2.1 將經口氣管插管固定時氣囊導管的固定的相關注意事項納入科室機械通氣護理常規：經口氣管插管患者必要時可應用2個牙墊將氣管導管、SSD導管、氣囊導管全部包裹在內，防止患者咬破。

5.2.2. 增加經口氣管插管患者的交接班內容

5.2.3 科室增加相關內容培訓

5.2.4 在我科后續護理氣管插管患者時發現，2個牙墊包裹氣管插管并不適合所有型號的氣管插管，若患者氣管插管為6號半或者7號氣管插管，牙墊固定后，牙墊與插管中間會留有縫隙，須將牙墊與插管緊密固定后方可。

非計劃性的氣管插管拔管是臨床風險不容忽視的重要問題，由于患者的不配合及醫護人員工作不到位而出現不必要的意外。通過此次氣管插管的非計劃性拔管的發生，使得我們在臨床工作中更要加強對非計劃性氣管插管拔管的重視，因此我們護理人員對患者需要進行細致的評估、監控及規范的學習培訓和人性化的舒適護理，全面減少了氣管插管的非計劃性拔管帶給患者的不良影響，為今后的護理質量的提高做出應有的貢獻。

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