CPC與PBL相結(jié)合教學法在病理學教學改革中的應用

吳玉婷，楊文秀，劉艷潔，鄧超男，成元華，艾 戎

（貴州醫(yī)科大學，貴州 貴陽 550004）

病理學是研究疾病的病因、發(fā)病機制、病理變化和發(fā)展演進過程及結(jié)局轉(zhuǎn)歸的基礎醫(yī)學課程。病理學教學是基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學之間相互聯(lián)系的橋梁和紐帶，起到承上啟下的重要作用，在醫(yī)學中占有極重要的地位。病理學授課內(nèi)容主要分為總論和各論兩個部分，總論主要闡述疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律和病理變化，涉及的多為概念性的理論知識；而各論部分是按系統(tǒng)講解常見疾病的病理變化及臨床病理聯(lián)系，涉及的疾病體系龐大。傳統(tǒng)的講授式教學（Lecture based learning，LBL）是按章節(jié)劃分把知識點灌輸給學生，這種填鴨式的教育方式，會忽略章節(jié)與章節(jié)之間、總論與各論之間的聯(lián)系，加上學生主動學習的意識薄弱，導致學生在學習過程中，感覺知識點繁多，凌亂，書本前后脫節(jié)，增加了學習難度、打擊了學習的積極性。

臨床病理討論會（Clinical pathology conference，CPC）是通過臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生共同對臨床死亡病例的尸檢結(jié)果與生前診斷及其治療過程進行對比分析，以吸取經(jīng)驗教訓的專題學術會議[1]。其教學目的是在預先設置問題的前提下，讓學生圍繞問題討論臨床病例，一方面可以加深對病理學理論知識的理解，學會應用病理變化解釋臨床表現(xiàn)；另一方面還可以訓練學生分析問題、解決問題能力，為他們以后建立系統(tǒng)的臨床思維打下堅實基礎。基于問題的學習（Problem based leaning，PBL）強調(diào)以學生為中心，在教師的指導下，以問題為導向，鼓勵醫(yī)學生通過自學、互相協(xié)作和集體討論的方式來分析問題并解決問題，從而達到學習相關知識的教學方法[2]。PBL教學已成為中國醫(yī)學教育模式改革的一個新方向。

傳統(tǒng)意義上的PBL教學更強調(diào)分組化小班教學，但當班級人數(shù)較多而教師人員缺少時，我們可以嘗試尋找PBL和CPC之間的共通點，它們完全可以在教學過程中相互融合。因此，可以把PBL、CPC與傳統(tǒng)的講授式教學LBL加以整合后運用于教學中，開啟符合病理學教學特點的，以學生為中心、以問題為導向的教育模式，形成病理學特有的教學優(yōu)勢[3]。

1 實驗對象及方法

1.1 實驗對象

1.1.1 實驗對象選取 選取貴州醫(yī)科大學通過全國普通高校統(tǒng)一招生錄取，新生入學后隨機分班的2016級臨床醫(yī)學專業(yè)的學生。其中實驗組2016級臨床醫(yī)學專業(yè)B班，135人；對照組2016級臨床醫(yī)學專業(yè)A班，134人。病理學授課學期為五年制醫(yī)學本科教學的第四學期，之前學生已完成人體解剖學、組織胚胎學和生理學等醫(yī)學基礎課程的學習。

1.1.2 實驗對象分組 每個班隨機分為10組，每組13～14人，其中隨機安排小組組長及記錄員各1名，負責組織討論及記錄討論情況。

1.2 實驗方法

病理學教研室集體備課，統(tǒng)一制訂課程大綱、課程設計和教學進度表，采用統(tǒng)一教材（《病理學》人民衛(wèi)生出版社出版，第八版），選取其中各論部分的呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病，針對肺炎、消化性潰瘍和肝硬化等知識點進行了三次PBL討論。參加教學改革的教師預先接受相關PBL教學理論的培訓。在授課教師、授課內(nèi)容和授課學時數(shù)完全相同的前提下，對實驗組和對照組進行不同的授課方式。對照組使用傳統(tǒng)的以講授為主的LBL教學模式。實驗組依托雨課堂教學平臺，展開CPC與PBL相結(jié)合的翻轉(zhuǎn)課堂的教學方法。

1.2.1 教學課前準備 教師依托完整的臨床病理討論資料進行整理，對于學生還沒有學習的診斷學、內(nèi)外科學的相關內(nèi)容進行一定的修改和刪減，形成適合該年級學生認知的病例。其中包含簡要的患者主訴、癥狀、體征、臨床檢查及詳細的病理檢查以及尸體解剖等內(nèi)容，并有針對性地提出相關引導問題，將整理好的資料制成PPT，借助雨課堂平臺，提前一周發(fā)送到學生手機端。

1.2.2 學生自主學習的過程 學生按分組的安排，利用自習時間查閱相關資料，針對引導的問題，闡述個人觀點，小組共同討論，獲得相對統(tǒng)一的意見。在討論過程中，要尊重少數(shù)人的意見，當觀點無法統(tǒng)一的時候，在小組討論報告中可以保留不同的觀點和意見，以便教師在課堂總結(jié)時提出來探討。

1.2.3 課堂發(fā)表，教師點評及總結(jié) 分組討論結(jié)束后，每個小組形成一份討論報告及討論原始記錄，各小組可選派一名代表上臺展示本小組CPC討論情況，提出本小組的觀點及意見。其余小組可以提出自己的看法并進行討論及辯論，要求每位學生積極踴躍發(fā)言。此過程是依托LBL教學模式將PBL教學方法直接融入教學過程中。

教師根據(jù)每個小組討論報告的內(nèi)容總結(jié)對比，發(fā)現(xiàn)大部分問題基本觀點比較統(tǒng)一，少數(shù)問題爭論比較激烈，總結(jié)學生爭論的問題并給予引導和解答，梳理教學內(nèi)容、明確教學重點和難點，以培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維能力。

1.2.4 對不同授課模式效果的評價（1）客觀評價：書面考核。階段授課結(jié)束后，針對PBL涉及的相應章節(jié)，在沒有提前通知學生復習的前提下，統(tǒng)一出題、隨堂突擊小測，獲得平時小測統(tǒng)計結(jié)果。了解運用PBL教學與傳統(tǒng)教學講授的章節(jié)，不同組別學生對于知識的掌握情況及運用能力。期末考試筆試階段，采用統(tǒng)一命題、統(tǒng)一考試及統(tǒng)一閱卷，獲得期末考試成績的統(tǒng)計結(jié)果，了解PBL教學能否提高學生的綜合解題能力。（2）主觀評價：發(fā)放調(diào)查問卷。授課結(jié)束后，通過雨課堂推送課堂調(diào)查問卷，了解學生對教學情況的滿意程度和存在的問題。

1.2.5 統(tǒng)計方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進行處理，數(shù)據(jù)以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

2 實驗結(jié)果

2.1 客觀評價

2.1.1 隨堂小測結(jié)果 對照組及實驗組隨堂測試顯示學生成績?yōu)檎龖B(tài)分布，符合教學規(guī)律。兩組學生成績之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組學生病理學考試成績比較（±s，分）

表1 兩組學生病理學考試成績比較（±s，分）

項目實驗組對照組P人數(shù)1 3 5 1 3 4-隨堂小測（3 0分）2 2.2±4.2 2 1 9.1±5.4 0＜0.0 5期末成績（1 0 0分）7 6.2 0±9.5 7 7 5.2 4±1 1.6 1＞0.0 5

2.1.2 期末考試成績 對照組及實驗組期末考試成績顯示，學生成績?yōu)檎龖B(tài)分布，符合教學規(guī)律。兩組學生成績之間差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）見表 1。

2.2 主觀評價

我們主要從學習方式、學習態(tài)度、學習效果及對教師教學綜合水平等方面設計了調(diào)查問卷，通過雨課堂平臺發(fā)送給學生。有效調(diào)查結(jié)果率＞85%，調(diào)查問卷結(jié)果見表2。

3 討論

3.1 客觀評價反映出教學改革不可一蹴而就

我們從兩個方面設計了客觀評價的方法，將隨堂小測和期末考試成績進行綜合分析。通過隨堂小測的結(jié)果，可以看到實驗組和對照組之間存在明顯的統(tǒng)計學差異，實驗組的小測成績明顯好于對照組。說明在完成PBL階段學習后，實驗組分析問題的臨床思維已經(jīng)初步建立，測試得分高于對照組，而期末考試成績結(jié)果卻顯示實驗組和對照組之間沒有明顯的統(tǒng)計學意義。如何解釋這樣的現(xiàn)象，分析認為，此次PBL授課只是總課程的一個部分，并沒有涵蓋教學的全過程，并且也是學生第一次接觸PBL教學模式。雖然針對PBL部分的小測成績實驗組優(yōu)于對照組，但是綜觀全局的期末測試，兩組之間的差異就明顯減少了。

表2 兩組學生問卷調(diào)查表情況比較（±s，分）

表2 兩組學生問卷調(diào)查表情況比較（±s，分）

調(diào)查內(nèi)容激發(fā)學習興趣和參與度擴大知識面提高臨床知識及綜合運用能力提高自學及解決問題的能力開拓思維提升創(chuàng)新能力增進團隊合作能力提高溝通表達能力提高與教師溝通能力占用過多課余時間增加了學習負擔導致授課重點不突出對教師教學品德評價對教師綜合素質(zhì)評價對教學效果評價對授課模式的接受度對授課模式的喜歡程度實驗組（n=1 1 5）4.7 8±0.4 5 4.7 7±0.4 8 4.6 5±0.5 5 4.5 9±0.5 4 4.7 0±0.5 8 4.1 4±0.9 3 4.3 8±0.8 0 4.2 1±0.8 9 3.3 6±1.1 6 2.9 6±1.2 2 2.2 4±1.5 6 4.9 1±0.3 2 4.8 5±0.4 3 4.7 1±0.5 1 4.1 8±0.7 5 4.1 5±0.7 8對照組（n=1 2 0）4.3 1±0.3 3 4.1 8±0.7 9 4.2 6±0.7 0 4.3 4±0.7 7 4.1 2±0.8 5 4.1 6±0.8 8 4.0 1±0.8 7 3.6 6±0.8 7 2.8 0±1.5 8 2.6 8±1.4 3 2.3 1±1.2 1 4.6 9±0.6 6 4.6 3±0.5 8 4.4 1±0.6 5 4.5 8±0.5 9 4.5 6±0.6 6

事實證明，PBL教學能提高學生的臨床思維意識，讓學生從臨床現(xiàn)象出發(fā)，分析問題、拓寬思維、解決問題，但是僅憑一次局部范圍的PBL教學，還是無法讓學生的思維能力出現(xiàn)明顯的進步和飛躍，綜合解題的能力還不夠突出，還需在今后的教學實踐中，進一步探索和完善。

3.2 主觀評價反映出學生對于教學改革的不適應性

雖然客觀評價顯示實驗組分析問題的臨床思維已經(jīng)建立，考試得分也高于對照組，但是從問卷調(diào)查表的反饋中可以看出，實驗組的學生對新的教學方式仍有不適應的地方，雖然在學習過程中實驗組的學生能感受到新模式的教學優(yōu)勢，在激發(fā)學習興趣、與教師溝通能力上的相關調(diào)查方面，打分都要高于對照組。但實驗組也認為PBL教學占用了過多的課余時間、增加了學習負擔，因此實驗組對于授課模式的接受度和喜歡程度要低于對照組。

分析這份調(diào)查問卷，我們發(fā)現(xiàn)，雖然實驗組接受的是不同于傳統(tǒng)教學模式的教改授課方式，并且在考試成績上優(yōu)于對照組，但部分學生對于新模式的探索仍抱有一定的排斥心理，他們似乎更安于傳統(tǒng)的填鴨式教學模式，拒絕主動學習和思考的方式，這主要是懶惰心理在作祟，忽略了通過PBL模式下主動的學習，能夠加深自己對知識點的理解，而這種理解在隨堂突擊小測中，顯現(xiàn)的優(yōu)勢最為明顯。

3.3 總結(jié)與反思

教學改革是醫(yī)學教育的必經(jīng)之路，作為教師，我們能感受到新的教育模式的優(yōu)勢，如何在教學改革過程中讓學生充分感受并接受新的教學模式，提升學生的臨床思維和自學能力，是我們在今后的教學改革過程中要重點關注和解決的問題。