髖關節鏡聯合多次小直徑鉆孔減壓與單獨鉆孔減壓治療股骨頭早期缺血性壞死的效果比較

楊晉 楊繼濱 楊禮丹 余浩

遵義醫學院附屬醫院骨科（貴州遵義563000）

股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis，AVN）是一種常見的骨科關節疾病［1］。在AVN 中，股骨頭的血液供應被中斷并因此導致無菌性壞死。死骨在身體的重量下失去力量并變形，并且變平。隨著股骨頭AVN 病情的進展，它導致在髖臼中進一步磨損發生骨性關節炎。該疾病的根本原因是使用類固醇，潛水疾病，以及一些藥物和髖關節周圍及股骨頸創傷引起的病變［2］。其臨床癥狀主要是髖關節疼痛，主要感覺在關節前和腹股溝，并逐漸進展為髖關節活動受限，甚至使患者髖關節僵硬［3］。隨著股骨頭變形，其高度減少，下肢縮短，也可以進一步引起髖部和大腿肌肉減弱和萎縮［4］。研究表明其股骨頭內部壓力增高、水腫是導致病情進一步進展的重要原因，因此，采用股骨頭減壓能降低股骨頭內部的壓力，從而打開毛細血管并為股骨頭提供了更多的血液循環。但目前對于具體的減壓方式仍具有爭議，特別是采用多次小直徑鉆孔和單獨鉆孔的減壓方式值得進一步對比。同時研究［5］表明，結合髖關節鏡治療股骨頭AVN 能有效清除既往病變，以減少髖關節腔內病變滑膜、炎癥因子，甚至利用關節鏡下輔助復位，臨床效果改善明顯。因此，在本研究中，筆者擬比較髖關節鏡聯合多次小直徑鉆孔減壓與單獨鉆孔減壓治療股骨頭早期AVN 的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象和分組 回顧性分析2014年2月至2017年8月于我院因股骨頭早期AVN 行髖關節鏡聯合減壓的患者共83 例。納入標準：（1）符合股骨頭早期AVN 的診斷標準［6］，并具有手術指征；（2）Ficat 分期為Ⅰ、Ⅱ期；（3）年齡為18～60 歲；（4）簽署手術知情同意書；（5）患者獲完整得隨訪。排除標準：（1）因創傷或骨折引起的股骨頭壞死；（2）合并髖關節發育不良；（3）合并嚴重代謝性疾病；（4）合并腫瘤相關疾??；其中83 例患者共116 髖，根據減壓方法分為多孔組（37 例，51 髖）和單孔組（46 例，65 髖）。所納入的兩組患者一般資料，包括平均年齡、性別比例、體質量指數、股骨頭壞死類型比例、手術側比例以及Ficat 分期比例對比差異均無統計學意義，見表1（P＞0.05）。

表1 兩組患者的一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups of patients 例

1.2 手術方法 所有患者手術均由本院同一組醫師完成，所有患者采用腰硬聯合麻醉，并使用牽引床將患肢輕度外展、內旋。經常規消毒鋪單后，通過牽引患肢擴張髖關節間隙，與髖部外側股骨大粗隆上方2～3 cm 作小切口，并在C 臂機X 線下對髖關節進行穿刺，確認穿刺成功后建立關節鏡通路，在關節鏡下通過前側或外側進入髖關節，對關節內的增生骨膜、骨贅等進行充分的清理，并對存在損傷的軟骨面進行修整，修整完畢后采用鉆孔減壓。其中多孔組采用多次小直徑鉆孔減壓，具體操作采用3 mm 斯氏針在C 臂機定位后，經外側股骨穿刺進入股骨頭軟骨下，并多次經多方向鉆孔后，達到減壓效果；單孔組采用同樣的斯氏針穿刺進入股骨頭軟骨下后（距離軟骨至少5 mm），使用8 mm 單鉆鉸刀進行進一步髓心減壓（圖1）。術后所有患者處理方案一致，術后8 周內禁止負重，術后8 周以后允許部分負重，3 個月后允許患者完全負重，患者1年內禁止進行劇烈運動以及對髖關節具有沖擊的運動，術后1年后復查X 光后確定患者恢復良好，未出現塌陷，可以恢復正常活動，所有患者術后1、3、6 個月均返院復查，然后每半年返院復查一次。

1.3 評價指標 比較兩組患者手術相關指標，包括手術時間、術中出血量及術后住院時間，比較兩組術前和術后3 個月、1年的髖關節Harris 評分，記錄所有患者隨訪結果，采用Kaplan-Meier 生存曲線分析比兩組患者出現股骨頭塌陷（Ficat 分期進展為Ⅲ期及以上）的比例。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0 進行統計分析，正態分布計量資料以均數± 標準差表示，比較采用t檢驗，計數資料采用百分比表示，比較采用卡方檢驗，當理論數T＜1 或n＜40，則用Fisher確切檢驗，使用Kaplan-Meier 生存曲線對比兩組患者的股骨頭未塌陷率，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術相關指標對比 所有患者術后均未發生相關的并發癥。其中兩組患者的平均手術時間對比差異無統計學意義（P＞0.05），但多孔組患者其術中出血量顯著少于單孔組，差異具有統計學意義（t=5.545，P＜0.001），兩組患者術后住院時間對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術相關指標對比Tab.2 Comparison of surgical related indicators between the two groups ±s

表2 兩組患者手術相關指標對比Tab.2 Comparison of surgical related indicators between the two groups ±s

組別多孔組單孔組t 值P 值例數37 46手術時間（min）74.2±11.5 72.5±12.4 0.641 0.523術中出血量（mL）114.5±23.4 146.7±28.4 5.545＜0.001術后住院時間（d）5.2±1.4 5.3±1.2 0.350 0.727

圖1 手術操作圖Fig.1 Surgical operation diagram

2.2 兩組患者術前及術后的髖關節Harris 評分對比 其中兩組患者術前的Harris 評分對比差異無統計學意義（P＞0.05），術后3 個月和術后1年兩組患者的髖關節Harris 評分均較術前顯著升高（P＜0.05），術后3個月兩組患者對比差異無統計學意義（P＞0.05），術后1年多孔組患者其Harris 評分顯著高于單孔組，差異具有統計學意義（t=2.052，P=0.043），見表3。

表3 兩組患者術前及術后的髖關節Harris 評分對比Tab.3 Comparison of hip Harris scores before and after surgery in two groups

2.3 兩組患者的術后隨訪情況對比 其中多孔組51 髖的隨訪時間為12～45 個月，中位隨訪時間為36 個月，而單孔組65 髖的隨訪時間為12～47 個月，中位隨訪時間為33 個月，其中多孔組共4 例發生股骨頭塌陷，而單孔組共11 例發生塌陷，多孔組其股骨頭的生存率顯著高于單孔組，差異具有統計學意義（HR=0.435 3，95%CI：0.154 3～1.228，P=0.038），見圖2。

圖2 兩組患者的股骨頭Kaplan-Meier 生存曲線對比Fig.2 Comparison of Kaplan-Meier survival curves of the femoral head in two groups of patients

3 討論

髓心減壓對骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）的早期治療具有重要的作用，髓心減壓其主要應用于疾病的最早預塌縮階段，試圖延遲或防止股骨頭塌陷，阻止病情進展成髖關節骨關節炎，從而延緩全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）治療。用這種方法治療的最理想的病變是股骨頭預塌陷和股骨頭水腫、壓力增高。常規的手術是通過股骨頭病變中鉆出和移除8～10 mm 的圓柱形核心來進行減壓，以減少股骨頭局部骨壞死和促進局部循環形成。且近年來隨著髖關節鏡的進一步廣泛應用，可以進一步促進對股骨頭早期壞死的改善，由于早期AVN 發生時已經分泌了大量的炎癥因子，促進了髖關節的疼痛，也加速了壞死的病情進展。采用髖關節鏡在減壓的基礎上，進一步清理關節內的炎癥因子，可以改善關節局部的環境，以延緩股骨頭壞死的進展［7］。同時，盡管傳統的髓心減壓已經被證明具有良好的效果，但其可能發生如侵犯關節軟骨或股骨轉子下骨折等并發癥，因此，有研究［8］指出采用小直徑針進行多次鉆孔減壓，可以減少這種并發癥的發生，但兩種手術方式其具體的臨床效果仍值得進一步對比。因此，本研究的結果初步表明了采用髖關節鏡聯合多次小直徑鉆孔減壓其手術創傷更小，且其臨床遠期效果優于單獨鉆孔減壓。

對于多次小直徑鉆孔的技術，其主要將斯氏針在通過股骨頭頸部后，要針對具體病變部位進一步向不同的方向進行穿刺，因此其減壓是多方向的，可以較為徹底地清除股骨頭局部的死骨。也有研究［9］表明，采用這種小直徑的低速鉆孔，可以減少進一步對骨髓成骨細胞的影響，避免了大孔鉆孔的時候引起的高熱導致局部的骨細胞損傷壞死。由于采用小鉆孔其減少了對骨內部的大體積破壞，從而減少了對患者的創傷［10］，因此，本研究結果顯示多孔組患者其術中出血量也顯著少于單孔組。對于患者的術后功能鍛煉，筆者認為需要3 個月后才能完全負重，減少髖部承受的重力，且兩組患者術后功能康復鍛煉的原則是一致的。本研究隨訪時間較長，雖然在術后3 個月兩組之間的Harris 評分對比差異無統計學意義，但術后1年的隨訪中，多孔組其平均Harris 評分顯著高于單孔組，且在中位隨訪時間為33～36 個月的比較中，筆者進一步發現單孔組其股骨頭進展為塌陷的概率顯著高于多孔組，表明了在中遠期的隨訪結果中，采用多孔減壓能更好地維持股骨頭的支撐性，減少了塌陷的概率。

本研究也進一步聯合了髖關節鏡對髖部進行處理，聯合髖關節鏡和髓心減壓能具有更多的優勢，其可以在直視下觀察髖關節內部環境和表面損傷情況，且能進行局部的治療［11］。在筆者的研究中，通過髖關節鏡可見患者的髖部存在繼發性滑膜炎等病變，也有患者髖部合并游離體的產生，進一步引起軟骨損傷。因此在聯合治療的過程中應該注意從多角度仔細觀察具體髖臼和股骨頭的病變情況，進而進行對病變的病灶局部有效處理，從而改善髖關節的微環境情況。但在使用髖關節鏡的時候要注意避免對神經和血管的損傷。在進行清理時，由于要進行下肢對抗性牽引，需要防止對軟組織的頂壓或拉扯損傷。同時，髖關節鏡在聯合減壓進行時，其相對學習曲線較長。

由于本研究納入的病例比較少，且隨訪時間相對較短，兩種手術方式之間的效果仍需要加大樣本量和延長隨訪時間進行評估。綜合上述，髖關節鏡聯合多次小直徑鉆孔減壓對比單獨鉆孔減壓治療股骨頭早期AVN，其手術創傷更小，能進一步改善髖關節功能，其臨床效果優于單獨鉆孔減壓。