大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌超廣譜β-內酰胺酶的檢測及耐藥性分析

蘇芳芳

[摘要] 目的 針對大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌實施超廣譜β-內酰胺（ESBLs）檢測，對其耐藥性進行分析。 方法 方便選擇該院2016年1月—2017年12月期間從120例住院患者當中進行標本采集后并進行分離，大腸埃希菌共計161株、肺炎克雷伯菌共計92株，應用細菌分析檢測儀針對大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌進行分析鑒定。 結果 肺炎克雷伯菌以及大腸埃希菌共計253株，共計檢出ESBLs菌99株（39.13%）;大腸埃希菌的檢出率是42.24%，肺炎克雷伯菌檢出率是33.70%（χ2=3.261，P=0.000）;肺兩種菌株的ESBLs底物模式以單CTX和CTX/CIAV陽性模式為主，均能夠產生ESBLs的菌株。哌拉西林、頭孢噻吩、阿莫西林等藥物的耐藥性可達到50%～100%，而對于藥物美羅培南和亞胺培南的耐藥性相對較低。 結論 大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌在產出ESBLs菌方面比較嚴重，多呈現為多重耐藥性，因此醫院需依據ESBLs菌特點并結合第3代頭孢菌素類藥物的應用情況，實施多底物的ESBLs菌檢測。

[關鍵詞] 大腸埃希菌;肺炎克雷伯菌;檢測;耐藥性

[中圖分類號] R446.5 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）02（a）-0181-03

[Abstract] Objective To investigate the drug resistance of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae by detection of extended-spectrum β-lactam （ESBLs）. Methods From January 2016 to December 2017， we convenient selected samples from 120 hospitalized patients. A total of 161 Escherichia coli strains and 92 strains of Klebsiella pneumoniae were used. Analysis and identification of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae. Results A total of 253 strains of Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli were detected， and 99 strains of ESBLs were detected （39.13%）. The detection rate of Escherichia coli was 42.24%， and the detection rate of Klebsiella pneumoniae was 33.70% （χ2=3.261， P=0.000）; the ESBLs substrate pattern of both lung strains was dominated by single CTX and CTX/CIAV positive patterns， all of which were able to produce ESBLs. The drug resistance of piperacillin， cefotaxime， amoxicillin and the like can reach 50%-100%， while the resistance to the drugs meropenem and imipenem was relatively low. Conclusion Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae are serious in producing ESBLs， and they are multi-drug resistant. Therefore， hospitals need to implement the characteristics of ESBLs and combine with the application of the third-generation cephalosporins multi-substrate ESBLs test.

[Key words] Escherichia coli; Klebsiella pneumoniae; Detection; Drug resistance

近年來隨著臨床中對于第3代頭孢菌素的應用率不斷上升，國內外關于ESBLs的流行情況報道也在不斷增多[1]。ESBLs是基于腸桿菌科細菌而產生的，特別是肺炎克雷伯菌以及大腸埃希菌最具代表性個典型性。屬于質粒介導，是基于常規β-內酰胺發生基因突變后形成的，在其結合與轉化的過程中，此類細菌當中的耐藥基因不斷的擴散，因此極易引發院內感染呈流行性暴發[2]。為了進一步掌握ESBLs所具有的耐藥性特征，該次研究將針對該院2016年1月—2017年12月期間期間的120例住院患者實施標本采集后分離大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌實施ESBLs檢測，并對其耐藥性進行探討。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選擇該院從120例住院患者當中進行標本采集后并進行分離，應用VIT60型細菌分析檢測儀針對大腸埃希菌共計161株以及肺炎克雷伯菌共計92株進行分析鑒定。班次研究中的質控菌株是大腸埃希菌（ATCC26833）。儀器與試劑：VIT60型細菌分析檢測儀和GNS602藥敏實驗檢測卡。藥敏紙片為氨曲南、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢三嗪、頭孢西丁等;M-H瓊脂。

1.2 ?方法

雙紙片協同實驗：參照《全國臨床檢驗操作流程規范》[3]進行菌液的制備，應用M-H瓊脂將受試菌進行涂抹，于平板的中央區域粘貼阿莫西林和棒酸紙片，之后需在此符合紙片的四周處粘貼30 μg頭孢三嗪、頭孢噻肟以及頭孢他啶和氨曲南制片。每張紙片的中心均需與復合紙片的中心保持大約25～30 mm的距離，放置于35℃環境中進行孵育，于20 h后取出。任意一張紙片于符合紙片的周邊發生協同現象時，即可進行ESBLs的陽性判定。應用細菌檢測儀和K-B紙片發針對細菌進行耐藥性檢測。

1.3 ?統計方法

研究數據均以SPSS 17.0統計學軟件處理，計量資料以均數±標準差（x±s）來進行表示，行t檢驗，計量資料采用率[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 ?ESBLs的檢出率情況

該院于2016年1月—2017年12月期間臨床分離肺炎克雷伯菌以及大腸埃希菌共計253株，經實驗確認共計檢出ESBLs菌99株，此次的檢出率是39.13%。大腸埃希菌共計檢出ESBLs菌68株，檢出率是42.24%（68/161）;肺炎克雷伯菌共計檢出ESBLs菌31株，檢出率是33.70%（31/92）;該次研究中大腸埃希菌相較于肺炎克雷伯菌的ESBLs菌株率更高。

具體比較結果見表1。兩組資料相比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 ?雙紙片法的ESBLs底物模式

雙紙片法下肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌兩者的ESBLs底物模式當中，主要為單CTX和CTX/CIAV陽性模式，其占比分別為69.12/61.29%。單AZ和CAZ/CIAV的陽性底物模式占比則分別僅為2.94%、0.00%。因此僅應用單AZ和CAZ/CIAV紙片實驗實施ESBLs檢測時，可能會導致漏檢情況。詳見表2。

2.3 ?肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌對于多種抗生素耐藥性統計

肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌當中能夠產生ESBLs的菌株其耐藥性都顯著高于未產生ESBLs的菌株，并且大部分均呈現多重耐藥性。特別是對于哌拉西林、頭孢噻吩、阿莫西林、頭孢他啶以及替卡西林等藥物的耐藥性較高，可達到50%～100%。對于藥物美羅培南和亞胺培南的耐藥性相對較低，其次是哌拉西林。詳見表3。

3 ?討論

ESBLs菌廣泛的存在于革蘭陰性桿菌當中，特別是大腸埃希菌以及肺炎克雷伯菌最具代表性[4-5]。該次研究中大腸埃希菌的檢出率是42.24%，而肺炎克雷伯菌的檢出率是33.70%，該次研究的總檢出率是39.13%，這與黃磊杰等[4]所報道的37.62%比較相近，但高于王曉麗等[5]所報道的23.62%，這種陽性率之間的差異可能同不同地區及醫院所應用的第三代頭孢菌索具體種類、數量和時間等差異而導致的ESBLs篩選和誘導差異有關。由于ESBLs的產生主要源自于質粒介導，因此非常容易造成不同菌屬細菌之間的轉移，應引起重視。兩種菌株在陽性檢出率方面存在差異可能同地區差異、院內第3代頭孢菌素應用情況等有關。因為ESBLs菌的產生是基于質粒介導，因而容易發生不同菌種之間轉移，因此需引起臨床醫學界的重視[6-9]。該次研究中藥物替卡西林、頭孢噻吩、阿莫西林等耐藥性均較高，分別達到97.81%、100.00%、97.62%，而美羅培南、亞胺培南以及哌拉西林的耐藥性相對較低，分別為3.82%、3.84%、7.06%，因此臨床應用中需結合實驗結果合理選擇藥物，降低耐藥性。這與張鵬亮等[10]報道的美羅培南（3.64%）、亞胺培南（3.86%）以及哌拉西林（8.25%）的耐藥研究結果相一致。

大腸埃希菌以及肺炎克雷伯菌的ESBLs試驗當中.特別是以CTX和CIx/CIAV的檢出陽性率最較高，分別達到69.12%和61.29%;而兩組均呈現陽性者則分別高達44.12%與35.48%：而單CAZ或者CAZ/C1AV組的陽性者僅為1例，占比為2.94%。產生ESBLs的大腸埃希菌以及肺炎克雷伯菌其臨床分離的菌株均對于CTX所具有的耐藥性顯著高于CAZ，這也表明說明其內因ESBks主要是頭孢噻肟酶，也就是即CTX型酶，因而在表型確認試驗當中需要采取雙紙片試驗法，如果僅僅只采用單紙片進行的CAZ、或CAZ/CLAV作為底物進行試驗，則可能會導致漏檢。產生ESBb的是腸桿菌科的細菌對于β-內酰胺類抗腎素出現耐藥性的重要影響因素之一。該酶一方面能夠同水解青霉素以及一代和二代頭孢菌素，另一方面還可以水解三代頭孢菌素與單酰胺類抗生素，這也給臨床當中的患者抗感染治療帶來了較大的困難。產ESBLs菌對于臨床當中比較常用的諸多抗生素均具有多重耐藥，例如對于青霉素類和頭孢菌素類的耐藥性可高達55%～100%。而其中的大腸埃希菌ESBKs（+）對于慶大霉索和妥布霉索此兩種氨基苷婁具有的耐藥也可達到50%以上，然而對于藥物阿米卡星的耐藥性相對較低，僅為13.19%，同時對于藥物亞胺培南、哌拉西林以及美洛匹寧等藥物具有的銘感度較低，因此可將以上幾種藥物作為臨床中的治療產ESBLs菌感染的優選藥物。肺炎克雷伯菌對于幾種藥物具有的耐藥性程度都高于大腸埃希菌，并且對于亞胺培南以及美洛匹寧的耐藥率均為8%左右，人對于哌拉西林的耐藥率則相對較高，達到22.89%。除此之外，該次研究中還發現那些非產ESBLs的腸科桿菌對于抗生素具有的耐藥性與產ESBLs菌相比其耐藥程度相對較低，然而也可能存在著不同程度的交叉耐藥性。這也表明超廣譜β-內酰胺酶不是唯一引發的耐藥原因，其因而其耐藥機制應該引起臨床中的重視。

綜上所述，大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌在產出ESBLs菌方面比較嚴重，多呈現為多重耐藥性，因此醫院需依據ESBLs菌特點并結合第3代頭孢菌素類藥物的應用情況，實施多底物的ESBLs菌檢測。

[參考文獻]

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[4] ?黃磊杰，劉曉亮，朱銳，等.產超廣譜β-內酰胺酶大腸埃希菌噬菌體的分離及特性研究[J].上海交通大學學報：醫學版，2017，37（8）：1069-1073.

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[10] ?張鵬亮，徐修禮，白露.醫院感染大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌的產酶率與耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2015， 25（3）：508-510.

（收稿日期：2018-11-06）