孕婦產前血型不規則抗體分布及其與非ABO-HDN發生率的相關性研究*

袁詠梅，吳曉洋，李 嫻，楊慶偉，陳寶娜，伍昌林

(1.深圳市寶安區沙井人民醫院輸血科，廣東深圳 518104；2.深圳市第二人民醫院輸血科，廣東深圳 518035)

新生兒溶血病(HDN)是由于母嬰血型不合所引起的胎兒或新生兒免疫性疾病。患兒母親體內不存在胎兒的某些父源性紅細胞血型抗原，當胎兒紅細胞通過胎盤進入母體循環或母體通過輸血等其他途徑接觸這些抗原后，母體被該抗原致敏，產生相應抗體。當此抗體經胎盤進入胎兒血液循環時，則會與胎兒紅細胞膜表面相應抗原結合，結合了上述抗體的紅細胞在單核-巨噬細胞系統中被巨噬細胞及自然殺傷細胞釋放的溶酶體酶溶解破壞，進而導致溶血[1-2]。臨床工作中ABO血型系統引起的HDN(ABO-HDN)較多，但病情較輕，對非ABO-HDN較少，但通常病情較重[3]。本研究團隊曾開展了對ABO-HDN的研究，并得出了相關結論[4]。本研究擬對孕婦產前血型不規則抗體的陽性率、特異性以及非ABO-HDN發生率進行回顧性研究，為降低孕婦的妊娠風險，為預防或減少非ABO-HDN的發生提供數據支持。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集深圳市寶安區沙井人民醫院2010年1月至2018年12月就診的24 522例孕婦的臨床產前資料，孕婦平均年齡28.6歲；回顧分析產前或產后血型不規則抗體篩查與鑒定結果以及非ABO-HDN的抗體類型。分析孕婦血型同種抗體的陽性率與抗體特征。比較觀察的主要指標：(1)分析2胎及2胎以上的孕婦不規則抗體陽性率，有輸血史的孕婦陽性率與無輸血史的孕婦陽性率，有妊娠史的孕婦陽性率與無妊娠史孕婦陽性率。(2)比較分析非ABO-HDN患兒血型同種抗體陽性率及抗體特征。(3)分析非ABO-HDN患兒、母親抗體效價與溶血嚴重程度的相關性。

1.2儀器與試劑 不規則抗體篩查紅細胞1(上海血液，中國)，不規則抗體篩查細胞2(Diagnostic Grifols，S.A,西班牙)，不規則抗體鑒定譜細胞(Diagnostic Grifols，S.A,西班牙)，血清學離心機(久保田，日本)、抗人球卡(Ortho，美國)，卡式專用離心機(ORTHO workstation，美國)，均按試劑使用說明書操作。

1.3血液免疫檢測方法 孕婦產前血型免疫檢測：微柱凝膠卡法分析血型不規則抗體，血型不規則抗體陽性孕婦進行血型抗體鑒定，根據譜細胞反應格局表確定血型不規則抗體特異性；對于孕婦生育后新生兒膽紅素及臨床表現，高膽紅素患兒利用凝膠卡法診斷HDN，根據HDN 3項試驗結果確診，同時對新生兒不規則抗體進行篩選與鑒定。所有檢測方法均按產品說明書與操作規程要求進行。

1.4統計學處理 運用SPSS18.0軟件分析，計數資料以率(%)表示，兩樣本率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1孕婦產前不規則抗體陽性率及其特征 分析2010-2018年在深圳市寶安區沙井人民醫院就診的24 522例孕婦產前診斷時不規則抗體的篩選及鑒定結果顯示，不規則抗體陽性孕婦共177例，不規則抗體陽性率為0.59%，其中Rh血型系統132例(74.5%)，MNS血型24例(13.6%)，Kidd血型5例(2.8%)，Duffy血型4例(2.3%)，Diego血型1例(0.6%)，Lewis血型 1例(0.6%)，多血型系統混合抗體5例[2.8%,其中抗-M合并抗-D 3例，抗-Jk(a)合并抗-E 2例]，其他無法確定抗體5例(2.8%，包括自身抗體)，見表1。

表1 孕婦產前血型不規則抗體陽性率及其分布特征

2.2產前不規則抗本陽性孕婦的臨床資料分析 分析2010-2018年深圳市寶安區沙井人民醫院177例血型不規則抗體陽性孕婦的臨床資料，結果顯示，2胎及2胎以上的孕婦不規則抗體陽性率(75.1%)明顯高于初胎孕婦不規則抗體陽性率(25.9%)；有輸血史的孕婦陽性率(55.9%)高于無輸血史的孕婦陽性率(44.1%)，有妊娠史的孕婦陽性率(68.4%)明顯高于無妊娠史孕婦陽性率(31.6%)；不同孕婦之間差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3177例產前診斷不規則抗體陽性孕婦導致非ABO-HDN發生率的比較 分析2010-2018年在深圳市寶安區沙井人民醫院產前孕檢且在該院生育的新生兒中，共計28例新生兒發生非ABO-HDN，其中Rh血型23例(82%)，MNS血型2例(7.1%)，Kidd血型1例(3.8%)，多系統混合抗體2例(7.1%)。見表3。

表2 177例血型不規則抗體陽性孕婦的臨床資料分析

注：與另一組比較，aP<0.05

表3 145例產前診斷不規則抗體陽性孕婦導致非ABO-HDN發生率比較

2.4非ABO-HDN患兒血型不規則抗體效價與HDN嚴重程度的相關性分析 分析2010-2018年深圳市寶安區沙井人民醫院孕婦產前血型同種抗體效價、HDN確診后新生兒游離抗體效價與HDN患兒總膽紅素的相關性，結果表明，孕婦產前不規則抗體效價與新生兒血清總膽紅素無相關性，但確診的非ABO-HDN患兒游離抗體效價與血清總膽紅素呈正相關關系(P<0.05)；同時發現混合抗體可能易導致HDN的發生。見表4。

表4 28例非ABO-HDN患兒血型同種抗體的效價與HDN嚴重程度相關分析

續表4 28例非ABO-HDN患兒血型同種抗體的效價與HDN嚴重程度相關分析

3 討 論

目前，人類已經發現300多種血型抗原，其中多個系統可致HDN，而以ABO、Rh血型不合所導致的溶血為最常見。在我國Rh(-)人群約占0.03%，遠低于白種人的15.00%，故臨床上以ABO血型不合的發生率最高，其中以母/子血型O/A(B)組合的HDN最為常見。隨著抗D免疫球蛋白在臨床的廣泛應用，西方發達國家Rh溶血病的發生率和死亡率均明顯下降。ABO-HDN主要臨床表現為早期出現黃疸、輕度貧血，一般認為其病情不及Rh-HDN危重[3]。但近年臨床工作發現，除ABO、Rh血型外，其他血型或合并2種血型同種抗體共同導致非ABO-HDN逐漸引起臨床關注。

嬰血型不合產生的同種抗體可引起胎兒或新生兒同種免疫反應，女性在妊娠等因素影響下可能產生血型同種抗體，異體輸血也可引起血型同種抗體的產生[5]。研究認為多次輸血或大量輸血產生同種抗體的概率高達15%，隨著輸血量和輸血次數的增加,不規則抗體產生的概率也升高[6]。因此，孕婦血型同種抗體的分析對預防HDN發生具有重意義。

不同地區人群血型分布不同，孕婦同種抗體的特征也可能存在差異[7]。國內研究者對孕婦進行不規則抗體分析，發現Rh血型所占比例約為80%，并隨輸血次數與妊娠次數的增長而增長[8]；國外的研究結果不完全相同，但在同種抗體陽性率的比例方面，Rh血型占比均是最高的[8-10]。回顧性分析深圳地區孕婦不規則抗體陽性率為0.59%，其中Rh血型系統占74.5%，MNS血型占13.6%，Kidd血型占2.8%，Duffy血型占2.3%，Diego血型占0.56%，Lewis血型占0.56%，多血型混合抗體占2.8%，2.8%為其他無法確定抗體(包括自身抗體)。因此，Rh抗體是深圳地區導致非ABO-HDN最常見的抗體。

Rh(E)陰性患者輸入E抗原陽性血液或妊娠接受E抗原刺激后易產生抗-E；從我國Rh抗原分布情況來看,CCDee表現型占43.0%，理論上抗-E為最常見抗體[11-12]。但臨床工作中對RhC/c和RhE/e抗原的關注度遠不及RhD，RhCcEe抗原目前為非常規檢測項目，多數患者輸血前未進行E、c抗原檢測，也是抗-E較高的原因之一。本研究項目組前期對深圳地區輸血患者進行RhCcEe血型鑒定，Rh(E)抗原陽性率為48.5%，表明Rh(E)抗原陰性率超過50.0%[13]，因此,建議在輸血前對孕婦進行RhCcEe抗原常規檢測，盡量為患者提供RhCcEe抗原相同的血液成分，從而減少孕婦輸血引起的同種免疫[14]。

二胎政策實施后，因再次免疫產生同種抗體概率增高，孕婦血型免疫抗體可通過胎盤屏障影響母胎健康，有些抗體可引起胎兒和新生兒貧血或圍生期死亡，有些抗體可能引發非ABO-HDN，有些抗體可能給母親或嬰兒及時用血帶來配型困難[15]。因此，本研究回顧分析近年深圳市寶安區沙井人民醫院血型抗體陽性孕婦的資料發現，不規則抗體陽性率比較，2胎及2胎以上的孕婦不規則抗體陽性率明顯高于初胎孕婦不規則抗體陽性率，有輸血史的孕婦高于無輸血史的孕婦，由此說明輸血史或孕產史可能是血型同種抗體產生或導致非ABO-HDN的重要因素。

深圳市寶安區沙井人民醫院28例非ABO-HDN結果分析顯示，Rh-HDN 23例(82.0%)，是引起非ABO-HDN最多的血型系統，同時發現1例抗-cE的RhCE復合抗體引起的HDN，需引起同行的重視。此外，分析發現2例混合抗體導致的HDN，這2例HDN患兒膽紅素均較高，溶血癥狀較重。比較分析發現孕婦產前不規則抗體效價與新生兒血清總膽紅素無相關性，但確診的非ABO-HDN患兒游離抗體效價與血清總膽紅素呈正相關關系；同時，發現混合抗體可能易導致HDN發生，但由于研究病例數較少，需擴大樣本數并延長跟綜時間。

4 結 論

根據本研究項目組對孕婦不規則抗體的特異性分析和非ABO-HDN患兒血型不規則抗體的比較研究顯示，根據RhCcEe配型輸血與孕婦產前定期不規則抗體篩查，制訂孕婦血型抗體免疫風險管理方案，將有助于降低孕婦妊娠風險，提高孕婦生育質量與安全，對預防非-ABO-HDN的發生，具有十分重要的意義。