SAMe-TT2R2及CRUSADE評分對高齡心房顫動合并冠心病患者抗凝后出血風險評估

崔維佳 韓倩 謝金洲

[摘 要] 目的 探討SAMe-TT2R2評分、CRUSADE評分對高齡心房顫動合并冠心病經抗凝治療后患者主要出血的預測價值。方法 將在我院經抗凝治療且隨訪2年的221例心房顫動合并冠心病患者作為研究對象，觀察院內及遠期主要出血事件，計算患者SAMe-TT2R2評分和CRUSADE評分，運用ROC曲線分析比較兩種評分方法對患者主要出血風險的預測價值。結果 院內共發生主要出血事件15例，隨訪期間共發生43例。對于院內出血風險，SAMe-TT2R2評分和CRUSADE評分AUC分別為0.67（P<0.01），0.54（P<0.05）;對于遠期出血風險，SAMe-TT2R2評分AUC為0.55（P<0.05），CRUSADE評分AUC為0.49（P<0.05）。SAMe-TT2R2評分預測院內和遠期主要出血事件的最佳臨界值分別為5分和2分。結論 SAMe-TT2R2評分和CRUSADE評分均可預測心房顫動合并冠心病患者抗凝后院內及遠期出血風險，但SAMe-TT2R2評分預測能力顯著優于CRUSADE評分;患者SAMe-TT2R2評分分別高于5分和2分時，院內和遠期主要出血風險顯著增高。

[關鍵詞] 心房顫動;冠心病;出血風險;SAME-TT2R2評分;CRUSADE評分

中圖分類號：R541.4;R541.7+5

文獻標識碼：A

文章編號：1009-816X（2019）03-0208-04

[Abstract] Objective To investigate the predictive value of SAMe-TT2R2 score and CRUSADE score in patients with atrial fibrillation complicated with coronary heart disease after anticoagulant therapy. Methods A total of 221 patients with atrial fibrillation and coronary heart disease who underwent anticoagulant therapy and followed up for 2 years in our hospital were enrolled. The in-hospital and long-term major bleeding events were observed. The SAMe-TT2R2 score and the CRUSADE score were calculated， the ROC curve was used to compare the predictive value of the two scoring methods for patient's major bleeding risk. Results A total of 15 major bleeding events were observed in the hospital. 43 major bleeding events occurred during follow-up. For the risk of in-hospital bleeding， the SAMe-TT2R2 score and the CRUSADE score AUC were 0.67 （P

[Key words] Atrial fibrillation; Coronary heart disease; Bleeding risk; SAMe-TT2R2 score; CRUSADE score

心房顫動和冠心病是臨床常見的兩種心血管疾病，兩種疾病致病因素相似，如年齡、高血壓和糖尿病等[1]。研究顯示，約33.00%心房顫動患者合并有冠心病，并且發病率仍有逐年升高趨勢[2]。腦卒中是心房顫動的高風險并發癥，針對心房顫動合并冠心病，中國冠心病二級預防給予了明確指導，建議患者進行雙聯抗血小板治療，以減少患者支架血栓形成，同時根據病情嚴重程度選擇不同口服抗凝藥進行抗栓治療[3]。但無論是給予雙聯抗血小板治療還是口服抗凝藥治療，均存在增加出血風險的問題。如何權衡血管栓塞和出血風險，選擇合適的抗栓方案是目前臨床治療心房顫動合并冠心病的難點和研究熱點[4]。選擇一種有效的評估方法篩選出出血高風險人群對于臨床醫師作出決策、規避風險具有重要意義。SAMe-TT2R2評分由Apostolakis等[5]于2013年提出，用于預測心房顫動患者經華法林治療后的抗凝控制效果。CRUSADE評分于2009年由Subherwal等[6]建立，用于評估急性動脈粥樣硬化癥患者院內短期主要出血風險。目前尚無這兩種評分方法預測心房顫動和冠心病患者抗凝治療期間主要出血風險的研究報道。本文探討SAMe-TT2R2評分和CRUSADE評分對高齡心房顫動合并冠心病經抗凝治療后患者主要出血的預測價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2014年3月至2016年3月在我院經抗凝治療且完成隨訪的221例心房顫動合并冠心病患者作為研究對象，其中男128例，女93例。納入標準：（1）年齡≥75歲;（2）冠心病類型為穩定性心絞痛;（3）持續性心房顫動≥1年;（4）自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）診斷明確的心臟瓣膜病;（2）合并重要臟器出血或凝血功能異常者;（3）合并消化性潰瘍疾病史者;（4）合并肝、腎功能明顯異常者;（5）未達到滿意控制效果的高血壓患者（舒張壓≥100mmHg或收縮壓≥150mmHg）。

1.2 方法：SAMe-TT2R2評分和CRUSADE評分均由兩名人員分別進行，若出現不一致則由第三人核查確認。

1.2.1 SAMe-TT2R2評分：最高分8分，見表1。

1.2.2 CRUSADE評分：包括性別、心率、收縮壓、糖尿病、既往血管系統疾病史、肌酐清除率、紅血球容積比和充血性心力衰竭8項內容，各項得分細則見表2。通過醫院電子病歷系統搜集評分所需各項參數。

1.2.3 主要出血事件評估：參照SAMe-TT2R2和CRUSADE研究[7，8]，指患者發生如下事件：腹膜或顱內出血，血紅蛋白下降2g/dL或紅細胞壓積較篩選期降低12%以上，任何原因輸注紅細胞或等量全血。院內主要出血事件根據患者住院資料進行收集分析，遠期主要出血事件根據患者出院后電話或門診隨訪方式進行收集。

1.3 統計學處理：數據采用SPSS20.0版軟件進行處理分析，計量資料以（x -±s）表示，組間比較采用t檢驗或ANOVA檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，采用Delong檢驗對兩種評分方法ROC曲線下AUC面積進行比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 出血風險：單用華法林口服治療患者82例，華法林聯合阿司匹林或氯吡格雷治療患者39例，阿司匹林或氯吡格雷單獨治療患者100例，共觀察到院內出血事件15例，發生率6.78%。隨訪期間共失訪患者19例，隨訪期間發生出血事件43例，發生率19.46%。對院內及遠期出血患者進行SAMe-TT2R2評分，見表3。CRUSADE評分為1～79分，平均（42.91±9.26）分，根據不同分值區間將患者分為5組，見表4。

2.2 兩種評分方法AUC比較：用SPSS軟件繪制SAMe-TT2R2評分、CRUSADE評分評估患者院內遠期出血風險的ROC曲線，并對AUC面積進行比較。院內出血SAMe-TT2R2評分AUC為0.67（P<0.01），95%CI：0.28～0.76，CRUSADE評分AUC為0.54（P<0.05），見圖1。對于遠期出血風險，SAMe-TT2R2評分AUC為0.55（P<0.05），95%CI：0.22～0.73，CRUSADE評分為0.49（P<0.05），見圖2。并且對于SAMe-TT2R2評分院內和遠期出血風險ROC曲線，Youden指數最大時對應的最佳臨界值分別為5分和2分。

3 討論

心房顫動是臨床最為常見的心律失常，其發病與年齡關系密切，對于大于75歲的高齡患者，其發病率高達10%[9]。缺血性腦卒中是心房顫動最主要的危害，國家心房顫動預防研究中心指出抗血小板治療或口服抗凝藥物治療能夠顯著減少栓塞事件發生風險[10]。冠心病是冠狀動脈血管發生動脈粥樣硬化病變，引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血缺氧而引發的心臟病[11]。心房顫動和冠心病存在相似高危因素，并且研究顯示約1/3心房顫動患者合并有冠心病[12]。由于心房顫動和冠心病致血栓形成的機制不同，有研究表明抗血小板和抗凝治療不能相互代替[13]。盡管目前對于心房顫動合并冠心病的抗栓治療，歐洲和美國均明確指出患者在進行支架術后的1年內使用華法林聯合其他抗血小板藥物治療對預防動脈栓塞有作用，但有研究發現卻在一定程度上增加了出血事件的發生[14]。遺憾的是迄今為止國內外尚無針對高齡患者的抗栓治療相關指南，因此，對于高齡心房顫動合并冠心病患者，如何在進行有效抗栓治療的基礎上減少出血并發癥的發生，是目前高齡患者抗栓治療的新挑戰，同時也為抗栓方案的選擇指明新的研究策略方向。

目前SAMe-TT2R2評分和CRUSADE評分是評估心房顫動和冠狀動脈粥樣硬化癥患者抗凝治療后出血風險應用最為廣泛的兩種評分方法，但對于我國高齡心房顫動合并冠心病患者出血風險的預測價值尚不清楚，因此，本文探討比較了SAMe-TT2R2評分和CRUSADE評分對高齡心房顫動合并冠心病經抗凝治療后患者主要出血的預測價值。結果顯示，兩種方法均可預測患者院內及遠期出血風險，并且SAMe-TT2R2評分預測效果顯著優于CRUSADE評分。分析認為，SAMe-TT2R2評分是在探討抗凝控制質量影響因素時所提出的用于心房顫動患者抗凝治療后出血風險評估方法，評分項包括年齡、性別和合并疾病等，較CRUSADE評分更全面地將患者出血影響因素納入其中。但本研究同時發現對于遠期出血風險的預測，兩種評分方法的預測能力均有所下降，這可能是由于存在其他影響患者遠期出血風險的因素未納入SAMe-TT2R2評分和CRUSADE評分系統[15]。對SAMe-TT2R2評分的ROC曲線進一步分析發現，SAMe-TT2R2評分≥5分或2分時，高齡心房顫動合并冠心病患者院內或遠期出血風險極度增加，需警惕出血并發癥的發生，這為臨床醫師使用抗凝治療時對療效和安全性的評估提供一定依據。

綜上所述，SAMe-TT2R2評分和CRUSADE評分均可預測心房顫動合并冠心病患者抗凝后院內及遠期出血風險，但SAMe-TT2R2評分預測能力顯著優于CRUSADE評分;患者SAMe-TT2R2評分分別高于5分和2分時，院內和遠期主要出血風險顯著增高，為臨床合理用藥提供依據。

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（收稿日期：2018-12-17）