心肌分層應變評估冠心病患者的左心室功能

彭玲耀 朱江

[摘 要] 目的 探討心肌分層應變成像評估無心室壁收縮活動異常的可疑冠心病患者左心室心肌多層縱向應變的臨床價值。方法 選取心內科住院患者70例，超聲心動圖檢查無心室壁收縮活動異常，所有的患者均行冠狀動脈造影，根據造影結果分成兩組，病例組39例，左冠狀動脈主干狹窄>50%或冠狀動脈主要分支狹窄>70%;對照組31例，左冠狀動脈主干狹窄<50%或冠狀動脈主要分支狹窄<70%。應用心肌分層應變成像測定上述病例的左心室心肌多層整體縱向應變（GLS），比較分析它們的差異。繪制受試者工作特征曲線（ROC）獲取判斷存在冠狀動脈嚴重狹窄的最佳截斷值。結果 與對照組比較，病例組左心室各層GLS均明顯減低，差異有統計學意義（P<0.01），ROC曲線顯示判斷存在冠狀動脈嚴重狹窄時，心內膜GLS最佳截斷值-22.57%，敏感度82.11%，特異度87.13%;中層GLS最佳截斷值-20.01%，敏感度79.48%，特異度80.63%;外膜GLS最佳截斷值-16.78%，敏感度66.74%，特異度90.32%。結論 存在冠狀動脈嚴重狹窄的冠心病患者左心室心肌各層GLS均減低，心肌分層應變有助于識別冠狀動脈嚴重病變程度。

[關鍵詞] 超聲心動圖描記術;冠心病;心肌分層應變;左心室

中圖分類號：R541.4;R445

文獻標識碼：A

文章編號：1009-816X（2019）03-0255-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.03.018

冠心病是引起猝死的一個重要病因，即使存在嚴重的冠狀動脈狹窄，常規的超聲心動圖檢出率仍很低，斑點追蹤成像獲得的心肌應變對識別左心室功能的紊亂具有較高的準確性[1～3]，心肌分層應變成像（layer-specific strain imaging，LSS）可以獲得左心室心肌多層縱向應變，尤其是心內膜縱向應變，對心肌缺血非常敏感，可能為早期識別缺血心肌提供更加準確的參考依據[4]，本研究旨在利用LSS研究無左心室壁收縮活動異常的可疑冠心病患者的左心室功能，以期能早期發現是否存在嚴重的冠狀動脈病變。

1 資料與方法

1.1 一般資料：連續選取2017年1月至2018年1月在我院心內科住院的可疑冠心病患者70例，所有患者均行冠狀動脈造影檢查，超聲圖像質量良好，常規超聲心動圖檢查無節段性室壁收縮活動異常，左心室射血分數（LVEF）>55%。根據造影結果將其分為兩組：病例組39例，左冠狀動脈主干狹窄>50%或冠狀動脈主要分支（即左前降支、左回旋支及右冠狀動脈）至少有一支狹窄>70%，男23例，女16例，年齡39～75歲，平均（53.23±15.31）歲;對照組31例，左冠狀動脈主干狹窄<50%或冠狀動脈主要分支狹窄<70%，男19例，女13例，年齡38～70歲，平均（51.24±14.52）歲。排除標準[5]：有心肌梗死、冠狀動脈支架植入、冠狀動脈旁路移植手術病史，急性冠狀動脈綜合征，中度以上的心臟瓣膜狹窄或反流、心力衰竭、心房顫動、心肌疾病、惡性腫瘤，肝腎功能不全，慢性阻塞性肺部疾病等。

1.2 方法：應用GE公司VIVID E9超聲診斷儀，M3S探頭，頻率1.7～3.4MHz。檢查時囑患者左側臥位，連接同步心電圖，于呼氣末屏住呼吸，獲取左心室心尖四腔心、心尖二腔心、心尖三腔心切面連續三個心動周期的動態圖像，存盤并導出到移動硬盤。將圖像導入EchoPac軟件，分析時進入二維分層應變模式，分別在心尖二腔心、三腔心和四腔心切面沿著心內膜勾畫心肌輪廓，系統會自動生成感興趣區，手動調節感興趣區寬度，使它剛好能包繞整個左心室心肌，完成后系統會自動給出左心室內膜、中層及外膜的整體縱向應變（global longitudinal strain，GLS）牛眼圖及對應的數據，見圖1。

1.3 統計學處理：采用SPSS17.0版軟件進行統計分析，計量資料以（x -±s）表示，組間參數比較采用兩獨立樣本t檢驗，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線獲得判定存在嚴重冠狀動脈病變的GLS最佳截斷值，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 常規參數和應變參數比較：和對照組比較，病例組左心室舒張末期內徑（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、收縮末期內徑（left ventricular end-systolic volume，LVESV）、LVEF、E/e及左心房內徑（left atrial diameter，LAD）均無統計學意義（P>0.05），心內膜（endocardial，endo）、中層（mid-wall，mid）及外膜（epicardial，epi）GLS（GLSendo、GLSmid及GLSepi）均明顯減低，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 ROC曲線分析：從ROC曲線可以獲得判斷存在冠狀動脈嚴重病變的內膜GLS最佳截斷值為-22.57%，敏感度82.11%，特異度87.13%;中層GLS最佳截斷值為-20.01%，敏感度79.48%，特異度80.63%;外膜GLS最佳截斷值為-16.78%，敏感度66.74%，特異度90.32%，見圖2。

3 討論

冠心病在中老年發病率很高，而超聲心動圖是最常規的一種檢查，但對于既往無心肌梗死病史且心室壁無節段性運動異常的患者，仍很難進行診斷，雖然冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標準，然而不斷提高非侵入性檢查手段的準確度和敏感度仍然是醫務人員追求的目標。二維應變成像是可以定量評估心肌功能的一種技術，其評估心室功能的準確度和敏感度顯然優于常規的超聲心動圖。Caspar等[1]研究顯示二維縱向應變對急性冠狀動脈綜合征患者具有很高的診斷和預測價值，也有研究顯示二維縱向應變是穩定型心絞痛患者存在冠狀動脈嚴重病變的獨立預測因子[6]。Liou等[7]認為GLS可能是預測冠心病的一個早期指標。雖然很多研究證實GLS在評估左心室功能紊亂中的準確性[1，5～7]，然而應用LSS來分析冠心病的研究仍然不多，以往研究僅僅是將左心室壁心肌作為一個整體來研究，實際上左心室心肌是由多層心肌纖維組成，LSS讓我們有條件對左心室心肌多層應變進行分析。在冠心病患者中，心肌缺血最初是從心內膜開始的，然后逐漸向心外膜擴展，而心內膜下心肌纖維主要是縱向纖維，故心內膜的縱向應變可能會是檢測心肌缺血最敏感的一個指標[8]。

本研究的結果顯示，在冠狀動脈嚴重病變的患者中，左心室內膜、中層和外膜的GLS均明顯減低，內膜的GLS減低幅度最大，從側面也反映了心內膜對缺血是最敏感的，研究結果也與以往的相關研究是一致的[4，9]。雖然心肌由多層心肌纖維組成，但每一層心肌纖維并不是獨立于另外一層心肌纖維活動的，各層心肌纖維的收縮活動是相互影響的，也就是說某一層心肌纖維的收縮活動不僅包括本身的主動運動，也包括來自鄰近心肌的被動運動，因此，在發生心肌缺血時，尤其是冠狀動脈阻塞性病變時，不僅是心內膜GLS明顯減低，同時中層和外膜層心肌纖維受缺血區域的影響也會出現鄰近區域GLS減低，這合理解釋了冠狀動脈嚴重病變時左心室多層GLS均出現減低的原因。ROC曲線分析顯示，心內膜、中層和外膜的GLS對預測冠心病患者存在冠狀動脈嚴重病變均有較高的診斷價值，在三層中，心內膜GLS的準確性最高，也進一步印證了心肌缺血時心內膜是最敏感的這一事實。

綜上所述，在冠狀動脈嚴重病變的患者中左心室心肌各層GLS均明顯減低，對于無心室壁收縮活動異常的冠心病患者，LSS有助于識別是否存在冠狀動脈的嚴重病變程度。

參考文獻

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（收稿日期：2018-12-3）