基于醫保費用審核的醫保監管完善對策分析

何莉麗

摘 要 眾所周知，醫療保險制度一直都是國內社會保障體系最重要的組成部分之一，它是民生工程建設的重要基礎項目。因此全面做好醫保費用審核工作，將會科學有效地促進社會文明的進一步發展。但是隨著國內持卡就醫的人越來越多，醫療系統中的費用方式之間表現出了一定程度上的問題，必須采取科學化的措施合理地解決問題。本篇文章在接下來的部分將會對醫保費用審核中的醫保監管對策展開全面的分析研究。

關鍵詞 醫保費用 醫保監管 存在問題 完善對策

對醫療保險展開全面的分析可知，此項制度是針對整個社會中成員的健康需求制定出來的，其能夠科學地保障社會大眾群體的健康狀況，并且很好地滿足當前社會大眾對健康問題的基本需求。然而在實際工作開展過程中，醫保費用審核卻存在一定的問題。我們應當采取完善的醫保監管對策，對其展開科學化的處理，如此才能使醫療保險費用審核工作呈現高質量化的特征。

一、從整體角度上展開醫保費用審核工作的分析

當前絕大部分的醫保費用審核工作人員，在開展具體工作的時候，都是憑借自身現有的工作經驗，處理工作過程中存在的普遍性問題，并且運用抽樣調查的方式對上傳的數據展開全面審核。這種處理方式在以往看來，的確有可取之處，但是隨著醫保費用審核交易量的不斷上漲，這種審核方式已經難以滿足實際的工作需求。審核工作量增長迅速，遠遠超出了人實際工作的速度，導致大量的數據堆積，工作人員難免會在工作處理的過程中出現不必要的問題。其次，通過醫保費用日常工作開展的具體情況來看，醫保費用審核的范圍不夠全面。有關人員在醫保費用實時結算數據的工作中，通常都是根據系統的主要設置展開的，并且獲得的是“自動審核通過”以及“不通過”兩種結果。醫保審核工作人員還能夠對數據的篩選異常情況展開及時有效的分析歸納，但是采用的方式相對傳統，無法很好地保證醫保審核工作的實際質量，針對這一點應充分引起相關人士的重視。通過以上兩個方面的分析來看，國內醫保費用審核工作在實際的管理過程中，還存在極大的不規范性，并且不同醫療機構的工作標準也不一致，因此很難統一規定醫保費用的實際支付標準，從某個方面來講，會使醫保監管工作的開展受到較大的阻礙。廣大醫療工作人員需要重視這一點問題。

二、科學完善醫保費用審核中醫保監管的對策分析

（一）科學化地完善國內醫保基礎數據庫

要想使醫保監管的基本措施得到最大程度的提升，最關鍵的一點措施便是，逐步完善國內的醫療保險數據庫，并在此基礎上，科學化地構建出更加完善的醫保費用審核系統。目前的醫療保險費用審核信息，其系統化的結構往往存在覆蓋面積較小的問題，因此完善數據庫可以根據國內標準的形式以及內容展開分級管理。對于醫療應用過程中的材料，需要逐步地構建出更加統一化的管理機制，使醫療費用審核機制的體系更規范化。要盡可能地減少醫療服務行為的參與，對每一部醫療設備展開科學化的管理，統一編撰出科學化的條形碼，這樣醫療監管措施也能夠更加充分地發揮出相應的效用。還需要注意的一點是，有關工作人員在展開醫療費用監管信息化的強化工作時，還應使醫療費用本身的收支自動化監管對策得到最大程度的提升，這樣做的目的是確保醫療保險工作的整體開展質量。

（二）科學有效地擴展醫療監管的范圍

觀察以往醫療費用審核工作的開展情況，之所以費用審核工作存在較大的問題，主要是因為制定出來的醫療監管范圍還不夠廣泛，監管工作在實際開展的過程中難以涵蓋費用審核的各個環節。所以為了科學化地擴大醫療監管工作的實際范圍，需要不斷地強化監管工作。落實到具體操作上講，相關工作人員可以對醫保費用審核的各個環節展開分階段的預警功能分析，從而確保每個費用審核階段都有相應的監管體制。除此之外，還應當使醫療監管的體系處于一種完善的狀態，即保證各個環節的工作銜接得更好。

（三）政府部分需要強化法律制度的建設

除了以上兩點措施以外，在政府主管部門的角度上，也需要切實強化醫療費用監管的立法工作，這樣做的目的在于使醫療保險的基本費用在審核過程中處于有法可依的狀態。在建立科學完善的醫療監管法律體系之后，必定能夠進一步明確相關部門的責任與權力。與此同時，還需要科學化地成立專門展開監管工作的執法部門，將部門人士的專業素質水平提升到更高的層次，通過常規意義上的檢查以及專項檢查工作，使已有的醫療保險費用審核工作的規范性以及合理性提升到更高的層次。

三、結語

通過以上詳細分析可知，對于醫保費用的審核工作，科學全面地強化醫保監管制度，的確能夠提高我國醫保工作開展的質量。所以廣大醫療工作人員需要以更加認真細致的態度，展開醫療保險監管完善工作，如此必定能夠在根本上全面提升醫療保險工作的質量水平，使國內民生工程建設處于更加規范科學的狀態。

（作者單位為唐山市醫療保險服務中心）

參考文獻

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