內鏡下逆行胰膽管造影術治療胰腺癌導致的梗阻性黃疸的臨床療效

楊 柳，張金坤

(南京醫科大學附屬蘇州市立醫院本部消化內科，江蘇 蘇州 215000)

胰腺癌是一種高度致命的惡性腫瘤，其主要類型是導管細胞腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma,PDAC)。肥胖、吸煙、慢性胰腺炎及高齡是胰腺癌的高危因素，超過2/3的患者年齡超過65歲，且男性比女性更容易患病，在美國胰腺癌是第四大致死性腫瘤，而在消化道腫瘤中，胰腺癌是僅次于結直腸腫瘤的第二大致死性腫瘤，其有著早期診斷率低、惡性程度高、轉移早、死亡率高的特點，首要的治療方式是手術[1]。但往往由于病情發現較晚，有80%患者喪失手術機會，只有15%～20%的患者能接受手術，而且即使在規范胰十二指腸切除術后，如果無淋巴轉移，患者5年生存率只有15%～20%，而有淋巴轉移的患者，5年生存率僅為10%[2]。胰腺癌的好發部位主要在胰頭部，隨病情進展，患者會出現腹痛、梗阻性黃疸、膽管炎等臨床表現，這些并發癥是患者死亡的主要原因。對于失去手術機會且出現梗阻性黃疸尤其是并發急性膽管炎的患者，主要策略就是膽道引流減壓退黃、減輕疼痛、改善生活質量。內鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)具有創傷小、手術時間短、成功率高的優點，能夠在短時間內緩解膽道梗阻，是一線治療方案。南京醫科大學附屬蘇州市立醫院2014—2017年運用ERCP技術治療30例胰腺癌合并梗阻性黃疸患者，取得較好療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

30例胰腺癌合并梗阻性黃疸患者，男20例，女10例，年齡(67.8±9.2)歲。臨床表現主要為腹痛、消瘦、皮膚瘙癢、黃疸、食欲減退，經腫瘤指標CA199/CEA、腹部CT、腹部MRI+MRCP、PET-CT、EUS+FNA等檢查后確診。其中2例患者病變局限無轉移，28例患者均有腹膜后淋巴結、肝臟等遠處轉移；12例患者伴有明顯腹痛，其中6例患者還有高熱等急性膽管炎表現。

1.2 治療方法

1.2.1 手術器械

OLYMPUS十二指腸鏡以及拉式切開刀；鼻膽管、黃斑馬導絲(久虹公司)；鈦鎳形狀記憶合金非覆膜支架(南京微創醫學公司)，支架膨脹后直徑為10 mm、長度為60 mm；飛利浦Easy-Diagnost數字胃腸機。

1.2.2 手術步驟

所有患者在術前均被告知手術風險，患者同意后均簽訂知情同意書。常規術前禁食、禁水8 h。手術前測量生命體征并心電監護，常規使用靜脈藥物安定5 mg+杜冷丁50 mg(年紀大或一般情況差的酌情減量)。十二指腸鏡尋腔進鏡至降部，找見主乳頭，觀察主乳頭形態確定有無腫瘤浸潤侵犯及狹窄，后用切開刀試插膽管，導絲進入膽管后切開刀插入膽管，注射造影劑碘海醇明確肝內外膽管擴張程度以及膽總管受壓梗阻部位，確定好梗阻位置后，有手術機會的患者放置鼻膽管引流，無手術機會及有轉移患者放置膽道金屬支架，放置后觀察支架引流情況，后緩慢退鏡(封三圖1)。所有患者術后均禁食并予輸液治療，觀察有無腹痛、惡心嘔血、發熱等并發癥，第2天復查血常規、生化、血淀粉酶并根據檢查結果逐步開放飲食。

1.3 觀察指標

記錄患者治療前后TBIL、直接膽紅素(DBIL)、堿性磷酸酶(AKP)、γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GT)水平的變化情況，觀察患者ERCP引流治療成功率、治療總有效率及術后并發癥發生情況；術后隨訪1年，記錄患者的復發情況及生存狀況。內鏡治療效果根據手術前后總膽紅素(TBIL)下降情況以及腹痛緩解、生活質量是否改善進行判斷，分為顯效(術后1周TBIL下降程度>術前1/2)、有效(術后1周TBIL下降程度<術前1/2)、無效(術后1周TBIL幾乎無變化或高于術前)，治療總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 內鏡治療結果

30例患者ERCP引流治療成功28例，內鏡下治療成功率為93.3%(28/30)；2例患者發現腫瘤浸潤伴有十二指腸降部梗阻，內鏡下治療失敗，后轉介入科行經皮肝穿刺引流術(percutaneous transhepaticcholangial drainage,PTCD)治療。28例ERCP引流成功患者顯效19例，有效7例，無效2例，治療總有效率為92.9%(26/28)；其中2例無轉移患者放置鼻膽管，其余26例患者均成功放置膽道金屬支架。術后1周28例ERCP引流成功患者TBIL、DBIL、AKP、γ-GT水平均較術前顯著下降(P<0.05)，見表1。

時間TBIL c/( μmol·L-1)DBIL c/( μmol·L-1)AKP/(U·L-1)γ-GT/( U·L-1)治療前198.5±12.4152.7±10.8368.2±24.6460.3±43.9治療1周后89.3±7.9#67.5±6.7#276.2±30.4#230.2±19.6#

#P<0.05與治療前比較

2.2 術后并發癥

術后出現高淀粉酶血癥2例，急性胰腺炎2例，予積極內科治療后癥狀迅速緩解；無消化道大出血、胃腸道穿孔等嚴重致死性并發癥，未出現支架脫落移位等并發癥。

2.3 隨訪

所有患者均隨訪1年，2例患者出現支架內梗阻，再次行ERCP放置支架。至隨訪結束，28例ERCP引流成功患者術后生存期46～824 d，中位生存期187 d。

3 討論

胰腺癌是一種惡性程度極高的腫瘤，5年生存率不足6%，胰腺腫瘤進展極快，發現時往往處于晚期，有研究[2]表明發現腫瘤時只有大約15%～20%的患者有手術機會，絕大部分患者已無手術指征。

胰腺癌多好發于胰頭部，容易壓迫膽總管，所以胰腺癌導致的惡性膽道梗阻是其毀滅性的并發癥，這可以導致嚴重的后果，患者會出現腹痛、黃疸、皮膚瘙癢、食欲減退，導致生活質量降低，嚴重時可誘發膽管炎，延誤進一步手術或放化療治療，死亡率明顯提高。有研究[3]表明70%的患者在發現胰腺癌的時候已經有一定程度的膽道梗阻。而膽道減壓可以通過退黃及減輕瘙癢讓患者感到舒適，從而改善生活質量、適當延長生存期。

目前，治療膽道惡性梗阻的一線治療方案就是放置支架。而ERCP對于惡性膽道梗阻的減壓，操作成功率>90%，并發癥<5%。現已經被認為是標準化治療方案[4]。二線治療方案主要是經皮肝穿刺膽道引流、超聲引導穿刺膽道引流、外科旁路手術。原則上說，對于能夠實行手術的患者應盡量進行手術治療，只有在外科手術因故推遲或者出現梗阻感染等并發癥，才會內鏡下引流。本研究中，有2例患者有手術切除機會，但患者有明確黃疸、皮膚瘙癢等膽道梗阻表現，其中1例有膽管炎表現，需積極內鏡下引流，綜合考慮，筆者放置了鼻膽管引流。與支架相比，鼻膽管費用較低，而且引流效果良好，術前拔除即可，不用再次內鏡取出，對外科手術視野也不產生不良影響。

膽道支架可以分為聚乙烯或者塑料支架與可膨脹式金屬支架(self-expandable metallic stents,SEMS)2類。聚乙烯或者塑料支架在許多場合都能使用,短期內使用效果很好，塑料支架的直徑多在7～11.5 Fr，優點是費用低廉，而且更換方便、容易，但是缺點是塑料支架容易再次梗阻。放置塑料支架后，當患者再次出現腹痛、黃疸等膽道梗阻癥狀的時候才會考慮再次ERCP治療，因為有研究[5]表明按時更換塑料支架無明顯優勢。有一項研究[6]表明塑料支架持久性差，短期內35%的患者出現支架阻塞失敗(中位引流期49 d，引流時間25～91 d)，而且45%的患者因為病情加重、并發癥等多次入院。目前只有在患者處于疾病終末期、預計生存期較短或者經濟條件不佳的情況下，才考慮放置塑料支架，本次研究考慮到患者引流時間、程度以及不確定再次ERCP手術給患者造成的痛苦，未放置塑料支架。可膨脹式金屬支架是一種帶有網眼的擴張后直徑在6～10 mm的金屬支架，其中6 mm金屬支架使用很少，因為其擴張直徑小、引流效果欠佳。金屬支架與塑料支架相比，持續引流時間更長，后續的治療要求較少，大多數患者可以避免再次ERCP手術更換支架的痛苦，減少因膽道梗阻反復導致的非計劃住院，但是缺點是費用較高[7-8]，目前惡性膽道梗阻主流是放置金屬支架。金屬支架分為非覆膜支架(USEMSs)和覆膜支架(CSEMSs)。非覆膜支架有網眼設計，這樣方便支架嵌入膽管組織，支架定位牢固，但是腫瘤組織通過網眼浸潤生長進支架內，造成支架內阻塞，有研究[7-8]表明有20%的患者會出現再次梗阻。而覆膜支架可以預防腫瘤組織浸潤生長至支架內，但容易出現支架移位。LEE等[9]研究表明覆膜支架的擴張率、持久性稍優于非覆膜支架，再梗阻率稍低于非覆膜組 (CSEMSs 35% vs USEMSs 38%)，但差異無統計學意義(P>0.05)，如果腫瘤的過度生長、膽泥形成、食物殘渣潴留以及支架移位等，覆膜支架也會再次阻塞；而且這項優點并不是決定性的，因為覆膜支架容易出現移位，移位率明顯高于非覆膜組(76% vs 9%,P<0.001)；同時覆膜支架發生急性胰腺炎的概率要明顯高于非覆膜組(6% vs 1%,P<0.001)。綜合比較，覆膜支架在后續費用上要明顯高于非覆膜支架。所以目前推薦使用非覆膜支架作為一線治療的選擇。在本研究中，均采用了非覆膜支架，結果提示退黃成功率93.3%，另有2例出現梗阻反復并再次放置支架，再次梗阻率7.1%。

綜上所述，內鏡下置入膽道金屬支架對胰腺癌合并膽道梗阻患者姑息性治療收到了良好效果，延長胰腺癌患者生命，提高患者生活質量，是目前惡性梗阻性黃疸的首選治療方案。