經臍單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡治療婦科良性疾病效果比較

胡茜瑩，李桂梅，李華維

(惠州市第六人民醫院婦科，廣東 惠州 516200)

隨著醫學技術的發展，手術技術日趨成熟，人們對醫學的探索不僅僅局限于挽救生命、治療疾病，而開始探索術后快速康復、美觀、微創等新領域。自然孔道內鏡手術(natural orificetransluminal endoscopic surgery，NOTES)[1-2]由此應運而生，而單孔腹腔鏡手術技術(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)正是基于近年來國際醫學界的NOTES術式發展而來的。惠州市第六人民醫院作為廣東省惠州市優先開展經臍單孔腹腔鏡的醫院，自2017年開始推廣該項技術，現對本院2018年4—11月采用經臍單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡手術治療的各70例婦科良性疾病患者的術中、術后情況進行比較，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將140例有手術指征的婦科良性疾病患者按手術方式不同分為2組：觀察組70例行經臍單孔腹腔鏡婦科手術，其中肌瘤或腺肌瘤17例、卵巢囊腫28例、異位妊娠25例，年齡18～56(34.34±9.31)歲，既往有腹部手術史18例；對照組70例行傳統腹腔鏡婦科手術，其中肌瘤或腺肌瘤14例、卵巢囊腫25例、異位妊娠31例，年齡19～64(36.13±10.33)歲，既往有腹部手術史22例。2組患者的年齡、疾病類型、既往腹部手術史等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法

2組患者在實施手術前均由主刀醫生進行術前談話，并簽署手術同意書，禁食、飲，進行常規備皮、臍部清潔護理，術中均采用氣管插管全身麻醉，手術體位為膀胱結石位，手術均由具有相關資質的副主任或以上醫師主持完成。

觀察組采用經臍單孔腹腔鏡技術：切口取臍內縱切口，長15～25 mm，經過臍部切口采用Triport形成手術通道，沿入路置入1個10 mm腹腔穿刺器(Trocar)和2個5～10 mm腹腔穿刺器，使器械呈“品”字形分布，患者取頭低腳高30°膀胱結石體位。術中建立氣腹后(將壓力維持在 12 mmHg，1 mmHg =0.133 kPa)，鏡頭經臍部通道進入腹腔后仔細探查，確保手術安全性后開始實施手術[3-4]。

對照組采用傳統腹腔鏡技術：穿刺孔分別位于臍部(15 mm)，臍與左側髂前上棘連線中外1/3處(5～10 mm)，麥氏點(5 mm)，共3個，其余操作同觀察組。

1.3 觀察指標

比較2組術中出血量、手術時間、術后肛門首次排氣時間、術后住院時間、傷口疼痛程度及患者對瘢痕恢復滿意度等情況。傷口疼痛程度評估采用視覺模擬評分法(VAS)評分， 0分為患者無明顯疼痛感；1～3分為患者自覺有輕度疼痛，但尚能忍受且睡眠不受影響；4～6分為患者疼痛感明顯，并且影響睡眠；7～10分為患者有劇烈疼痛感并難以忍受，需使用止痛藥物緩解。患者對瘢痕恢復滿意度采用醫院自制滿意度調查問卷進行評價，分為滿意、一般、不滿意3個等級。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術指標比較

2組術中出血量、術后肛門首次排氣時間、術后住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組手術時間較對照組顯著增加(P<0.05)，但傷口疼痛程度評分較對照組顯著減少(P<0.05)。見表1。

組別n術中出血量V/mL手術時間t/min術后肛門首次排氣時間t/hVAS評分/分術后住院時間t/d觀察組7051.14±47.8487.34±29.4230.50±10.674.16±1.003.50±0.74對照組7048.57±42.5467.43±22.8931.12±11.305.71±1.353.56±0.85P0.630.040.430.040.09

2.2 術后滿意度與并發癥比較

術后30 d隨訪，觀察組對腹壁瘢痕滿意67例、一般3例、不滿意0例，患者對瘢痕恢復滿意度為95.71%；對照組對腹壁瘢痕滿意55例、一般12例、不滿意3例，患者對瘢痕恢復滿意度為78.57%。2組患者對瘢痕恢復滿意度比較差異有統計學意義(P<0.05)。2組術后均無盆腔感染、傷口感染、疝臍、內出血、二次手術等因手術引起的不良事件發生。

3 討論

NOTES是指經由人體自然腔道,如食管、胃等進入手術區域，進行手術操作的一種新興微創手術方式，NOTES術式一經提出便迅速成為國際手術醫學的研究熱點[5-6]。作為其過度形式之一的單孔腹腔鏡手術則是利用了臍部作為人體腹部最為薄弱處這一特性，它天然褶皺的生理特點是作為遮蔽人體手術瘢痕的最佳自然孔道之一，且人類的臍部天然皺縮，無重要臟器及血管，手術入路出血及創傷小于傳統腹腔鏡手術，基本可以達到腹壁無明顯瘢痕的美容效果。但是，關于減輕切口疼痛性亦有專家提出不同意見，一項薈萃分析[7]指出通過對比經臍單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡手術患者在術后6、24、48 h 的VAS評分，提示疼痛程度無明顯統計學差異，考慮與術者慣用臍部的入路，如臍正中、臍緣等有一定關系。

由于在實際操作中，腹腔鏡的鏡頭與所有操作器械由臍部的唯一切口進入腹腔，LESS術式可以輕易達到將手術瘢痕隱藏的目的，從手術效果而言，其與常規腹腔鏡操作并無實質性區別。但由于Trocar內器械間距小，手術操作空間狹小，鏡頭和器械在同一直線上，容易形成相互交叉、遮擋[2]，因此對操作者手術技術水平有較高要求[8]，從操作難度而言，是目前頗具挑戰性的婦科微創手術之一。國內該技術的領軍學者們將技術要點總結為可適當調整器械手柄交叉角度，將手柄和非主要器械盡可能遠離操作區域，國內外諸多學者[9-10]早已針對這項技術開發出專門適用于該術式的專用器械彌補傳統器械在操作上的不足。早在2008年，國外的DESAI等[11-12]學者分別研發并報道了擁有彎曲操縱桿的R-Port操作系統和TriPort 操作系統。隨后，又有學者[13]對手術切口通道器械進行改良，設計出多通道的腹腔鏡套管，經過近十年的更新換代和發展，腹腔鏡器械已在傳統上進行諸多改良和創新，以適應更新型手術的需要。

一項Mata[14]分析研究結果表明，相比起傳統腹腔鏡而言，單孔腹腔鏡技術顯著增加了手術時間，而操作者對手術的熟練程度是導致二者手術時間存在差距的關鍵因素。通過人類學習曲線的理論，任何一種新興操作或技術，通過大量的學習與練習，其掌握度是可以被大大提高的[15]。因此加強手術者的操作規范性和技能熟練程度對經臍單孔腹腔鏡的臨床推廣有重要意義。國外已有學者[16-17]將該項技術與新興的腹腔鏡機器人技術相結合，開拓現代微創高精手術新領域。而單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡手術費用的差異主要與單孔切口腹壁特殊通道的耗材相關[18]。

經臍單孔腹腔鏡在保持患者切口美觀方面有著其他術式無法比擬的優越性，能夠對促進女性患者術后恢復、遮蔽手術瘢痕，減輕手術疼痛[19-20]。通過本次對比研究，經臍單孔腹腔鏡技術運用在婦科手術中，在術者熟練掌握該項技術的前提下不影響手術效果及質量，不增加手術風險及并發癥，且在減輕患者術后傷口疼痛，保持腹壁美觀方面獲得廣大患者青睞，值得在廣大女性同胞尤其是年輕女性患者中推廣，LEES術式將成為繼傳統腔鏡之后微創婦科發展的新方向。