超聲、D-二聚體在外科住院患者下肢深靜脈血栓篩查中的應(yīng)用

楊毓雯，杜微云，張 輝，潘雨薇，左偉敏，柳建華

(廣州市第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，廣州 510180)

下肢深靜脈血栓(DVT)是外科住院患者的常見并發(fā)癥之一[1]，其與外科住院患者經(jīng)歷創(chuàng)傷、手術(shù)、術(shù)后臥床而不同程度地引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血液高凝狀態(tài)、血流瘀滯等密切相關(guān)。DVT起病隱匿、早期臨床癥狀缺乏特異性，容易漏診、誤診。若DVT栓子突然脫落，可造成肺栓塞，嚴(yán)重危害患者的生命安全。若DVT得不到及時(shí)有效的治療，還可能進(jìn)展為血栓后綜合征，導(dǎo)致患者出現(xiàn)行走障礙、靜脈性潰瘍等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。對(duì)下肢DVT的篩查，其常規(guī)手段主要有兩種：血漿D-二聚體檢測(cè)和深靜脈超聲檢查[2]。D-二聚體是纖維蛋白的降解產(chǎn)物，其水平升高可以反映機(jī)體內(nèi)血液高凝狀態(tài)及繼發(fā)性的纖溶亢進(jìn)，可用于輔助診斷DVT[3]。下肢深靜脈超聲檢查可實(shí)時(shí)觀察深靜脈的管腔結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)，提供DVT的影像學(xué)證據(jù)。本研究探討超聲檢查、D-二聚體檢測(cè)在外科住院患者下肢DVT篩查中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1—12月廣州市第一人民醫(yī)院外科住院患者106例，其中男35例，女71例，年齡28～89歲，平均(59.15±14.70)歲。所有患者既往無靜脈血栓、肺栓塞病史，排除凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病及已使用抗凝藥物的患者。

1.2 儀器與檢查方法、評(píng)定方法、分組

1)對(duì)106例患者均行下肢深靜脈超聲檢查。使用美國GE公司生產(chǎn)的vivid 7 Dimension、vivid E9、Logiq E9及深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的DC-8彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率9～11 MHz。受檢者取仰臥位，連續(xù)掃查膝上深靜脈(AKDV)和膝下深靜脈(BKDV)。AKDV包括髂外靜脈(EIV)、股總靜脈(CFV)、股淺靜脈(SFV)、股深靜脈(DFV)、腘靜脈(PV)；BKDV包括脛前靜脈(ATV)、脛后靜脈(PTV)、腓靜脈(EV)、肌間靜脈(CV)。重點(diǎn)觀察靜脈管壁是否光滑，管腔內(nèi)有無異常回聲、管腔能否完全壓閉、血流信號(hào)充盈情況及血流頻譜特點(diǎn)等。

2)DVT的評(píng)定方法：在下肢DVT組，依照血栓累及范圍將DVT分為AKDVT和BKDVT兩個(gè)亞類。若同時(shí)涉及AKDVT和BKDVT，則歸類為AKDVT。

3)依據(jù)超聲檢測(cè)結(jié)果將106例患者分為下肢DVT組(n=53)和下肢無DVT組(n=53)。

1.3 血漿D-二聚體的檢測(cè)與結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、分組

1)標(biāo)本采集：對(duì)106例患者清晨空腹抽取肘靜脈血2 mL，放置枸櫞酸鈉抗凝管抗凝后，3500 r·min-1離心10 min，取血漿，放置4 ℃冰箱保存，待測(cè)。

2)檢測(cè)方法：使用希生美康的STAGO全自動(dòng)血凝儀、購自STAGO公司的D-二聚體定量檢測(cè)試劑盒(免疫比濁法)，具體操作根據(jù)試劑盒說明書進(jìn)行，并記錄與超聲檢查時(shí)間同期的檢測(cè)值。

3)D-二聚體的結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：D-二聚體>0.5 mg·L-1為陽性。

4)依據(jù)血漿D-二聚體檢測(cè)結(jié)果將106例患者分為4組：A組(<0.5 mg·L-1，24例)、B組(≥0.5 mg·L-1～≤5 mg·L-1，27例)、C組(>5 mg·L-1～≤10 mg·L-1，29例)和D組(>10 mg·L-1，26例)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 下肢DVT組與下肢無DVT組基線資料及D-二聚體水平的比較

下肢DVT組性別、年齡、疾病類型及基礎(chǔ)疾病所占比例與下肢無DVT組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，下肢DVT組血漿D-二聚體水平與下肢無DVT組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 下肢DVT組和下肢無DVT組基線資料及D-二聚體水平的比較

2.2 D-二聚體水平與下肢DVT超聲檢出率的關(guān)系

A組24例，男11例，女13例，年齡31～81歲，平均(62.50±13.57)歲。B組27例，男10例，女17例，年齡29～89歲，平均(62.00±17.20)歲。C組29例，男12例，女17例，年齡33～85歲，平均(58.00±13.65)歲。D組26例。男11例，女15例，年齡28～86歲，平均(59.00±14.86)歲。4組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

D-二聚體陽性率為77.36%(82/106)。A、B、C、D 4組下肢DVT的超聲檢出率依次增高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=39.59，P<0.05)。見表2。血漿D-二聚體水平與下肢DVT超聲檢出率呈正相關(guān)(r=0.59，P<0.01)。

表2 4組下肢DVT超聲檢出率的比較 例

2.3 下肢DVT組受累血管的分布情況

53例DVT中，AKDVT 16例(30.19%)和BKDVT 37例(69.81%)。累及CV 35例(66.04%)，累及CFV 13例(24.53%)，累及EV 9例(16.98%)，累及EIV 9例(16.98%)，累及PV 9例(16.98%)，累及PTV 6例(11.32%)，累及SFV 5例(9.43%)，累及DFV 4例(7.55%)。

3 討論

在2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組編寫的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第3版)》[2]中指出，D-二聚體檢測(cè)可用于篩查急性靜脈血栓栓塞癥(包括DVT和肺栓塞)、診斷特殊情況下的DVT、評(píng)估療效等。大量國內(nèi)外文獻(xiàn)[4-6]報(bào)道了D-二聚體檢測(cè)在外科患者DVT篩查中的應(yīng)用。張廷龍等[4]報(bào)道，脊柱手術(shù)后下肢DVT的患者，其術(shù)后血漿D-二聚體水平明顯高于無DVT患者(P<0.05)。黃曉暉等[5]研究表明，盆腔術(shù)后患者超聲檢出下肢DVT，其當(dāng)天測(cè)得D-二聚體的數(shù)值與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。GUO等[6]研究顯示，腦腫瘤患者術(shù)后早期D-二聚體測(cè)值呈“鋸齒形”上升的趨勢(shì)和血小板急劇下降的趨勢(shì)有助于預(yù)測(cè)DVT。本研究結(jié)果顯示，下肢DVT組血漿D-二聚體水平與下肢無DVT組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其與文獻(xiàn)[4-6]報(bào)道的結(jié)果一致。

診斷DVT的影像學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)是靜脈造影，但其有創(chuàng)傷性、價(jià)格昂貴而難以推廣。靜脈超聲檢查具有無創(chuàng)、靈敏、價(jià)廉等優(yōu)勢(shì)已得到廣泛應(yīng)用。郭志英等[7]以下肢靜脈造影為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)300例疑診為下肢手術(shù)后DVT患者的下肢深靜脈超聲檢查結(jié)果進(jìn)行診斷效能分析，結(jié)果顯示，超聲檢查診斷下肢DVT的敏感性為95.8%，特異性為99.6%，陽性預(yù)測(cè)值為98.6%，陰性預(yù)測(cè)值為99.0%，診斷準(zhǔn)確率為98.7%，說明超聲檢查在下肢DVT篩查中具有較高的臨床價(jià)值。

正常下肢深靜脈超聲聲像圖特點(diǎn)是：1)二維圖像顯示菲薄的靜脈管壁，管腔內(nèi)呈無回聲；2)彩色多普勒顯示管腔內(nèi)有自發(fā)性血流信號(hào)，血流信號(hào)充盈良好；3)管腔可完全壓閉。

下肢DVT超聲聲像圖特點(diǎn)是：1)二維圖像顯示管腔內(nèi)有團(tuán)狀實(shí)質(zhì)性回聲，急性期常表現(xiàn)為低回聲，并隨著發(fā)病時(shí)間延長(zhǎng)而回聲逐漸增強(qiáng)；2)彩色多普勒顯示管腔內(nèi)血流信號(hào)充盈缺損或無血流信號(hào)；3)管腔不可完全壓閉或完全不可壓閉。主要的掃查注意事項(xiàng)：1)部分急性期血栓可呈“漂浮”狀態(tài)[8]，不能完全附著于靜脈管壁，脫落風(fēng)險(xiǎn)性高，應(yīng)盡量避免加壓探頭。2)ATV、PTV、EV一般成對(duì)伴隨同名動(dòng)脈，注意掃查深淺兩支靜脈；3)小腿腫脹而ATV、PTV、EV未見明確異常時(shí)，需注意CV的掃查，避免遺漏孤立性CV病變。本研究有69.81%(37/53)下肢DVT屬于BKDVT，可能與術(shù)后臥床有關(guān)，尤其小腿活動(dòng)量小或肌肉松弛，難以促進(jìn)肌肉收縮，使血液回流。COWELL等[9]隨訪347例下肢DVT(236例AKDVT、111例BKDVT)患者10年，結(jié)果顯示，16.9%(40/236)AKDVT、9.9%(11/111)BKDVT均進(jìn)展為血栓后綜合征，23.3%(55/236)AKDVT、12.6%(14/111)BKDVT均表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性DVT，說明掃查下肢深靜脈時(shí)應(yīng)全面、細(xì)致，正確評(píng)估AKDVT、BKDVT的嚴(yán)重性，為早期臨床干預(yù)提供依據(jù)，避免不良預(yù)后。本研究有66.04%(35/53)DVT累及CV，可能與靜脈瓣膜數(shù)量少、周圍缺乏深筋膜限制管腔擴(kuò)張及容易造成血流瘀滯有關(guān)[10]。

本研究中，以D-二聚體水平≥0.5 mg·L-1為陽性標(biāo)準(zhǔn)，77.36%(82/106)受檢者測(cè)值陽性，其原因是：除了DVT的因素以外，還可能與手術(shù)操作損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞和引起纖維蛋白肽A、纖維蛋白原、凝血因子Ⅷ和凝血活酶等釋放及使血液呈高凝狀態(tài)有關(guān)[11]。同時(shí)，說明在外科住院患者中行DVT篩查時(shí)，僅通過D-二聚體水平來甄別DVT，其缺乏特異性。

隨著D-二聚體水平升高，A、B、C、D 4組下肢DVT超聲檢出率增高(P<0.05)；D-二聚體水平與下肢DVT超聲檢出率呈正相關(guān)(r=0.59，P<0.01)，提示隨著D-二聚體水平升高，應(yīng)加強(qiáng)超聲對(duì)下肢深靜脈結(jié)構(gòu)的觀察，有助于檢出DVT。有研究[7]表明，超聲聯(lián)合D-二聚體診斷下肢術(shù)后DVT的敏感性為98.6%，特異性為100.0%，陽性預(yù)測(cè)值為100.0%，陰性預(yù)測(cè)值為99.6%，診斷準(zhǔn)確率為99.7%：因此，超聲檢查、D-二聚體檢測(cè)應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用于篩查下肢DVT。然而，本研究中，D-二聚體測(cè)值陽性、超聲未檢出DVT的為24例，其可能的原因是：1)D-二聚體測(cè)值陽性與患者承受創(chuàng)傷、手術(shù)引起血液高凝狀態(tài)有關(guān)；2)DVT可能處于病變?cè)缙冢茨鼙怀暀z查檢出；3)可能存在其他部位的靜脈血栓或肺栓塞等；因此，需要對(duì)這類患者進(jìn)行密切隨訪，注意觀察臨床癥狀、體征的變化，必要時(shí)擴(kuò)大靜脈系統(tǒng)的超聲掃查范圍或行胸部CT檢查。

綜上所述，超聲檢查可確診有無DVT，并明確DVT累及的具體血管、評(píng)估DVT的嚴(yán)重程度，而D-二聚體敏感度高，能早期提示存在DVT的可能，但其特異性低，用于診斷DVT的假陽性率高：因此，超聲檢查、D-二聚體檢測(cè)聯(lián)合應(yīng)用有助于早期發(fā)現(xiàn)DVT，在DVT的防治工作中起到積極的作用。