快速康復(fù)外科理念在老年髖部骨折手術(shù)治療中的應(yīng)用

李玉軍 周建偉 張傳寅 張燕鵬 胡玉平

（上海市寶山區(qū)仁和醫(yī)院 上海 200431）

髖部骨折多是指股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折，多見于老年由于患者年老體衰，所以在治療上很棘手。尤其對于超高齡髖部骨折患者，通過適當(dāng)?shù)闹委熓沟没颊弑M快恢復(fù)站立或行走，改善患者全身機(jī)能，減少或消除長期臥床的并發(fā)癥，成為降低1年期病死率的關(guān)鍵[1]一直以來，如何有效地促進(jìn)老年髖部骨折患者的康復(fù)是骨科醫(yī)師頗為關(guān)心的問題。快速康復(fù)外科理念(fast track surgery，F(xiàn)TS)是通過一系列的組合方法來降低圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，能促進(jìn)患者早日康復(fù)[2]。我院在2016年1月—2017年12月在老年髖部骨折的患者接受手術(shù)治療圍手術(shù)期中，采用快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)的可行性及臨床療效進(jìn)行了初步探討，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集分析2016年1月—2017年12月在我院行手術(shù)治療的髖部骨折90例患者，按治療方式分對照組為應(yīng)用傳統(tǒng)模式治療的45例患者，研究組為應(yīng)用快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)治療的45例患者。兩組中股骨轉(zhuǎn)子間骨折均閉合復(fù)位行PFNA內(nèi)固定術(shù)各30例；股骨頸骨折每組行半髖置換術(shù)各5例，全髖置換術(shù)各10例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲，（2）明確診斷為股骨頸骨折或股骨轉(zhuǎn)子間骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折，（2）開放性骨折，（3）患有老年癡呆癥不配合的患者。

1.2 治療方法

所有股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者均采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)，股骨頸骨折患者手術(shù)均采用改良后外側(cè)切口，使用生物型假體行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。兩組PFNA內(nèi)固定及置換假體均為同一生產(chǎn)廠家器械。研究組與對照組治療實(shí)施方案區(qū)別，見表1。

表1 兩組患者不同治療實(shí)施方案

1.3 觀察指標(biāo)

住院天數(shù)、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后半年及1年髖關(guān)節(jié)功能Harris評分等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用EpiData3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比描述，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者一般資料比較

2.結(jié)果

2.1 一般資料

對照組中男22例，女23例，年齡65～85歲，平均年齡為（71.4±7.6）歲；研究組中男20例，女25例，年齡65～90歲，平均年齡為（72.2±7.5）歲。兩組骨折類型、手術(shù)方法及合并內(nèi)科疾病等資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表2。

2.2 臨床指標(biāo)

兩組患者均獲得時(shí)間平均12個(gè)月隨訪，所有患者內(nèi)固定均無松動(dòng)、斷裂發(fā)生，術(shù)后對照組2例出現(xiàn)肺部感染、1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，均治愈，研究組無類似事件發(fā)生，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少于對照組。兩組住院時(shí)間及住院費(fèi)用對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），半年與1年應(yīng)用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)[3]對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后主要指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者術(shù)后主要指標(biāo)比較（）

組別 n 髖關(guān)節(jié)評分（半年）髖關(guān)節(jié)評分（1年）住院天數(shù)（d）住院費(fèi)用（萬元）研究組 45 87.5±4.1 92.0±4.4 14.0±1.1 4.18±0.17對照組 45 81.4±4.7 82.2±3.8 20.2±2.0 4.9±0.12 t 2.317 2.236 2.782 3.019 P 0.028 0.040 0.003 0.001

3.討論

3.1 快速康復(fù)外科(fasttracksurgery，F(xiàn)TS)理念通過多種模式控制圍手術(shù)期病理生理變化，能減輕病人生理和心理的應(yīng)激反應(yīng)，明顯改善患者手術(shù)患者的預(yù)后，從而達(dá)到病人快速康復(fù)的目的，其核心是減少病人的創(chuàng)傷和應(yīng)激損害。

3.2 隨著目前中國社會(huì)的老齡化，髖部骨折在老年外傷中較常見，發(fā)生率高，股骨轉(zhuǎn)子間骨折約占老年髖部骨折的49%，并以每年1%～3%的速度遞增[4]。尤其是年齡≥65歲的老年人由于骨質(zhì)疏松更易發(fā)生髖部骨折，由于保守治療長期臥床的效果不佳，且并發(fā)癥發(fā)生率很高，往往造成患者髖部功能障礙甚至死亡。據(jù)張長青報(bào)道：在國際上老年髖部骨折已列入與心腦血管病同等重要的疾病，關(guān)愛老人，重視老年髖部骨折[5]。近年來髖部骨折無明顯手術(shù)禁忌手術(shù)治療已成為主流的治療方法。可以減少臥床引起的并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。

3.3 骨科手術(shù)患者需承受疼痛、焦慮、麻醉等諸多刺激，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率提高，嚴(yán)重影響患者康復(fù)進(jìn)程[6]。由于老年人的生理機(jī)能減退，減輕圍手術(shù)期應(yīng)激可以有比較大的幫助。快速康復(fù)外科理念重視術(shù)前教育、多種模式的鎮(zhèn)痛、縮短術(shù)前禁食時(shí)間、微創(chuàng)手術(shù)、術(shù)中保溫、術(shù)后早期康復(fù)等多種措施，可有效減輕機(jī)體炎癥因子的產(chǎn)生以及心理/生理應(yīng)激反應(yīng)[7-11]。特別是要重視患者教育可以緩解患者的術(shù)前焦慮增強(qiáng)信心，使患者對疾病及整個(gè)治療過程全面了解并提高患者滿意度[12]。重注微創(chuàng)理念貫穿于手術(shù)全過程可以縮短手術(shù)時(shí)間和減少術(shù)中失血，因此可以術(shù)后不放置引流管。術(shù)后入專門設(shè)立的“無痛病房”，予以鎮(zhèn)痛，減少疼痛對患者的刺激，麻醉蘇醒后便指導(dǎo)早期床上活動(dòng)，一周左右可扶拐杖保護(hù)下行走。重視術(shù)后康復(fù)治療，康復(fù)理療科早期介入指導(dǎo)。術(shù)后不留置導(dǎo)尿、不留置引流，便于患者早期床上及下地活動(dòng)，有利于功能康復(fù)，減少臥床并發(fā)癥。應(yīng)用快速康復(fù)外科理念在圍手術(shù)期重視早期功能康復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率減少，髖關(guān)節(jié)Harris評分優(yōu)良率高，療效比較顯著。

綜上所述，我們將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于老年髖骨折患者的圍手術(shù)期中，相對于傳統(tǒng)模式治療盡可能減少了手術(shù)創(chuàng)傷及圍手術(shù)期所致的應(yīng)激，減少住院天數(shù)及費(fèi)用，減少并發(fā)癥，促進(jìn)了患者的早期康復(fù)。