超聲引導的腹橫肌平面阻滯在剖宮產腰麻硬膜外聯合麻醉術中的應用效果分析

陳代明

（雅安市名山區人民醫院 四川 雅安 625100）

腰麻硬膜外聯合麻醉是臨床麻醉中應用較多的一種，能夠保證迅速起效，適用于多類手術的麻醉，不過這類麻醉方式術中容易出現牽拉反射，影響手術順利進行，且術后無法保證滿意的持續鎮痛。腹橫肌平面阻滯（TAP）用于下腹部手術、術后鎮痛的區域神經阻滯具有較高的安全性，對于接受剖宮產的患者，在腰麻硬膜外聯合麻醉之外實施腹橫肌平面阻滯，可以獲得更滿意的麻醉效果[1]。孕婦妊娠期間腹部解剖結構有明顯變化，常規腹橫肌平面阻滯無法保證較高成功率，因為醫學技術的進步，超聲逐漸應用在腹橫肌平面阻滯中，通過超聲引導實施腹橫肌平面阻滯能夠獲得更滿意的麻醉效果。以我院2017年4月—2018年4月中的80例接受剖宮產的患者為對象，具體分析超聲引導的腹橫肌平面阻滯在麻醉中的應用效果。

1.資料及方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年4月—2018年4月中收治的80例剖宮產患者進行分析，按照麻醉方式不同分為兩組。觀察組40例，年齡平均（28.28±5.36）歲，體質量平均為（71.36±3.26）kg；對照組40例，年齡平均（28.59±5.14）歲，體質量平均為（71.51±3.42）kg。全部患者麻醉分級均在Ⅰ～Ⅱ級，術前均沒有應用過鎮痛鎮靜物，沒有藥物依賴史，均排除伴有呼吸系統疾病、循環系統疾病。經醫院倫理委員會批準，且經患者知情同意。兩組患者的年齡、體質量等一般資料比較，不存在統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者術前均選取0.5mg阿托品實施肌注，進入手術室后建立靜脈通路，選取500ml勃脈力A復方電解質溶液輸注，對血壓以及心電圖進行監測。保持左側臥位，術前在L3-4間隙實施腰硬聯合穿刺，成功后選取15mg 0.5%的鹽酸羅哌卡因實施蛛網膜下腔注射，從硬膜外向頭端置管3cm，轉為平臥位，將麻醉平面控制在T6-8，術中維持靜脈輸液，控制血壓穩定，如果患者收縮壓不足90mmHg，注射麻黃堿6～10mg；如果患者心率不足每分鐘60次，靜脈注射阿托品0.2mg。

等到完成麻醉且麻醉平面保持穩定后，對照組在髂嵴上方、Petit三角區域向著頭側進針，當感受到2次突破感表示針尖已經至理想處，注射20ml濃度為0.5%的鹽酸羅哌卡因。觀察組利用超聲進行觀察，觀察超聲圖像顯示腹橫肌平面阻滯圖像滿意后，從淺層一直到深層按照順序確認皮下脂肪、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌、腹膜、腹膜內組織。選擇20G 100mm長的斜面針進行穿刺，經超聲實時引導選擇探頭的縱軸中位線平面內進針，保證針尖在腹內斜肌、腹橫肌間，對針尖所處位置進行確認且回抽顯示無氣、無血后注射20ml濃度為0.5%的鹽酸羅哌卡因。注射成功標準為藥物注射后超聲顯示兩層肌肉間有低回聲梭形空間。

表1 兩組患者不同時間點心率及平均動脈壓水平變化比較（）

表1 兩組患者不同時間點心率及平均動脈壓水平變化比較（）

組別 n 指標 切皮前 切皮后 娩出胎兒后 腹腔清理時 手術完成時 t P對照組 40 心率（次/min） 82.32±9.52 92.66±8.99 95.83±9.84 92.67±9.79 96.79±9.98 3.2595 0.0000平均動脈壓（mmHg） 81.57±7.56 79.80±.38 75.69±8.05 82.75±8.26 79.46±7.65 3.6692 0.0000觀察組 40 心率（次/min） 85.53±9.58 83.53±8.62 82.56±8.80 83.90±9.15 83.77±9.12 2.3016 0.3228平均動脈壓（mmHg） 83.57±7.56 62.48±6.84 64.53±6.89 65.56±6.73 63.53±6.76 1.2084 0.0677

表2 兩組患者術后不同時間點疼痛VAS評分比較（，分）

表2 兩組患者術后不同時間點疼痛VAS評分比較（，分）

組別 n 術后2小時 術后4小時 術后8小時 術后16小時 術后24小時 術后36小時觀察組 40 2.21±0.13 2.32±0.15 2.43±0.18 2.44±0.16 2.46±0.15 2.40±0.13對照組 40 2.42±0.28 3.03±0.44 3.86±0.19 4.16±1.22 4.31±0.26 3.51±0.26 t-0.6325 2.9638 3.5216 3.5548 4.2163 3.8672 P-0.1107 0.0011 0.0001 0.0000 0.0000 0.0000

表3 兩組術后鎮痛泵使用、術后下地時間、牽拉反射及不良反應發生率比較

術后兩組患者都實施自控靜脈鎮痛，手術完成時將電子鎮痛泵連接好，鎮痛藥物為枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準字：H20054171，廠家：宜昌人福藥業）100ug、鹽酸曲馬多注射液（國藥準字：H10800001，廠家：石藥集團歐意藥業有限公司）0.5g，均與適量生理鹽水配置為鎮痛液使用。總液體量100ml，首次量2mL，持續輸注量2mL/h，自控給藥量0.5 mL，鎖定時間20分鐘，極限量計算為首次2ml+持續輸注2ml+自控量0.5ml×3=5.5ml，即每小時最大量5.5ml。

1.3 觀察指標

測定兩組患者心率及平均動脈壓水平變化情況，測定時間點為切皮前、切皮后、娩出胎兒后、腹腔清理時、手術完成時。

在術后2小時、術后4小時、術后8小時、術后16小時、術后24小時、術后36小時分別利用VAS評分法評價患者疼痛程度。

比較兩組手術期間牽拉反射發生情況以及手術后不良反應（惡心嘔吐）發生情況。比較兩組術后鎮痛泵按壓次數、術后首次下地時間。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 心率及平均動脈壓

兩組切皮前心率、平均動脈壓水平差異不顯著（P＞0.05），觀察組切皮后、娩出胎兒后、腹腔清理時、手術完成時心率、平均動脈壓水平均低于對照組，差異顯著（P＜0.05），見表1。

2.2 術后疼痛情況

術后2小時觀察組和對照組疼痛評分結果差異不顯著（P＞0.05），術后4、8、16、24、36小時觀察組疼痛評分均顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 鎮痛泵按壓次數、術后首次下地時間、牽拉反射發生率及惡心嘔吐發生率

觀察組術中牽拉反射發生率及術后惡心嘔吐發生率均低于對照組，觀察組術后鎮痛泵按壓次數及術后首次下地時間均少于對照組，兩組各項指標比較，差異顯著（P＜0.05），見表3。

3.討論

隨著我國二胎政策的全面放開，孕產婦數量急劇上升，同時使得剖宮產率也出現明顯上升趨勢，由于當前醫學技術的進步，剖宮產手術安全性逐漸提升，母嬰并發癥發生率逐漸下降，使得當前選擇剖宮產分娩的患者比重逐漸提高[2]。腰麻硬膜外聯合麻醉在臨床麻醉中應用較為普遍，可迅速起效，在多種手術麻醉中均具有較好效果，不過患者主觀不適感較強，同時術中容易出現牽拉反射，術后患者疼痛感比較強烈，對患者生活質量影響較大[3]。所以為了保證剖宮產的順利及安全，必須選擇其他更為有效的輔助麻醉方式。腹橫肌平面阻滯（TAP）主要用于下腹部手術、術后鎮痛區域神經阻滯，具體是選擇麻醉藥注射在腹內斜肌、腹橫肌間的神經筋膜層，如果實施雙側腹橫肌平面阻滯，麻醉藥物對T6-L1神經前支產生作用可以完全性阻斷支配腹壁前側神經，具有較好的麻醉效果，并且能夠對脊神經感覺神經的外側皮支形成阻滯，有助于減少牽拉反射發生，還能夠減少術后不良反應的發生。但是腹橫肌平面阻滯要想發揮理想效果，必須確保麻醉藥物的準確注射。有研究證實，超聲引導的腹橫肌平面阻滯用于剖宮產腰麻硬膜外聯合麻醉中，可有效提高麻醉和手術成功率，且術后具有良好持續鎮痛效果，具有較高應用價值[4]。本文觀察組選擇超聲引導實施腹橫肌平面阻滯，能夠準確確定注藥位置，并且可以直視下完成進針操作，能夠清晰觀察到腹橫肌平面麻醉藥物的擴散情況，保證腹橫肌平面阻滯的效果更好，安全性更高，減少不良反應發生的可能[5]。

從本結果可以得知，觀察組通過超聲引導實施腹橫肌平面阻滯，患者切皮后、娩出胎兒后、腹腔清理時、手術完成時的心率、平均動脈壓水平均低于對照組，差異顯著（P＜0.05）；另外觀察組術后4、8、16、24、36小時疼痛評分均低于對照組(t=2.9638、3.5216、3.5548、4.2163、3.8672，P=0.0011、0.0001、0.0000、0.0000、0.0000)；同時觀察組術中牽拉反射、術后惡心嘔吐發生率為22.50%、10%，均低于對照組57.50%、32.50%（χ2=3.6255、3.4891，P=0.0031、0.0266），且觀察組術后鎮痛泵按壓次數、術后首次下地時間均少于對照組(t=3.2699、3.4215，P=0.0000、0.0000)，證實應用超聲引導進行阻滯能夠減小對機體心率及動脈壓的影響，可以減低疼痛程度，減少術中牽拉反射及術后惡心嘔吐，減少鎮痛藥物的使用量，加快患者術后恢復，在臨床上具有可行性。自控鎮痛藥物中應用的枸櫞酸舒芬太尼注射液是一類阿片類鎮痛藥，作為一類阿片受體激動劑，靜脈注射用藥能夠獲得滿意鎮痛效果，還不會明顯影響胃腸道功能。相較于其他阿片類藥物，枸櫞酸舒芬太尼注射液應用的等效劑量更低，與嗎啡比較，鎮痛效果發揮時間更短，鎮痛作用持續時間更長。應用枸櫞酸舒芬太尼注射液進行自控鎮痛不會形成明顯呼吸抑制，基本不會出現藥物依賴，還能一定程度發揮鎮靜效果。枸櫞酸舒芬太尼和曲馬多聯合鎮痛是減少阿片類藥物的使用，減少阿片類藥物的不良反應，達到鎮痛效果。

綜上所述，基于超聲引導的腹橫肌平面阻滯用于剖宮產腰麻硬膜外聯合麻醉時效果明顯，值得臨床應用。