產后出血相關危險因素及用血情況分析

闕文君 余澤波 譚秋菊 楊曉亮 詹廷西 李青 李鑫（通訊作者）

（重慶醫科大學附屬第一醫院輸血科 重慶 400016）

產后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是分娩期嚴重并發癥，包括早期產后出血和晚期產后出血，胎兒娩出后24h內失血量超過500mL，剖宮產時超過1000mL，為早期產后出血，其發病率約為分娩總數的2%～3%[1]。產后超過24h的出血定義為晚期產后出血[2]。產后出血通常發生突然，尤其是早期產后出血，若不及時搶救，可直接危及生命。產后出血是導致我國產婦死亡的首要原因，約占34%，尤其是較偏遠落后的地區，孕期保健不健全，血液保障不充分，導致救治不及時，死亡率達50%以上[3]。結合產后出血發病急驟、血液需求量大，臨床對有產后出血高危因素的孕產婦應提前做好備血工作，同時輸血科應積極配合臨床，保障緊急用血。本文通過回顧性分析重慶醫科大學附屬第一醫院2016年12月—2017年11月發生產后出血的164例患者的臨床資料和用血情況，探討產后出血相關因素，為臨床和輸血科在產后出血患者的診療過程提供一定參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集重慶醫科大學附屬第一醫院2016年12月—2017年11月分娩產婦共8357例，其中，發生產后出血164例。孕產婦平均年齡30.03±3.5歲（17～57歲），其中初產婦5137例（61.50%），經產婦3220例（38.50%）；妊娠合并糖尿病9例，妊娠合并高血壓6例，妊娠期膽汁淤積10例，子宮肌瘤307例，宮縮乏力146例，有胎盤因素602例，初產婦5137例，剖宮產4830例，順產3527例。

1.2 調查方法

對164例產后出血產婦進行回顧性分析產后出血相關因素，按分娩年齡（≥35歲，＜35歲）（就我國女性生殖能力而言，將高齡產婦的界限定為≥35 周歲）[4]、孕次（1次、2次、≥3次）、產次（初產婦、經產婦）、分娩方式（剖宮產、順產）、是否多胎以及是否有妊娠期合并癥和并發癥進行分組，比較各組產后出血的發生率，并分析其用血情況。

1.3 統計學方法

數據采用SPSS21.0進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，通過多元Logistic回歸分析評價各危險因素的相對危險性，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 一般資料

產后出血發生率為2.00%，164例產后出血的患者中，平均年齡為30.03歲，有122例存在產后并發癥，140例存在宮縮乏力，62例有胎盤因素，75例為初產婦，88例為剖宮產，孕次≥3次者143例。比較各因素在產后出血與非產后出血間的差異發現，年齡、并發癥、宮縮乏力、胎盤因素、初產、孕次和生產方式在兩者之間存在非常顯著差異（P＜0.001），見表1。

表1 產后出血組與非產后出血者組的各因素差異性分析

2.2 多因素分析結果

為了進一步探討兩組間有差異的因素是否是影響產后出血的危險因素，以產后出血作為自變量，年齡、并發癥、宮縮乏力、胎盤因素、初產婦、孕次和生產方式作為因變量，通過二分類Logistic回歸進行變量的篩選和模型的構建。分析發現，年齡、宮縮乏力、胎盤因素、并發癥和生產方式是影響產后出血的危險因素，其年齡越大產后出血的概率越大（P＜0.001，OR=1.084）；有宮縮乏力的產婦更容易出現產后出血（P＜0.01，OR=2428）；胎盤因素也是產后出血的危險因素（P=0.009，OR=3.52）；有并發癥的產婦比沒并發癥的產婦更容易發生產后出血（P＜0.001，OR=7.63）；孕次越高的產婦更容易發生產后出血（P=0.005，OR=1.33）；剖宮產者（P=0.002，OR=0.19）產后大出血的風險更高。見表2。

表2 產后出血的影響因素分析

2.3 輸血情況

一旦發生產后出血，用血量大，產后出血患者輸血率為48.8%，大量輸血[5]患者占輸血患者比例為18.4%，累積用血超過5u比例為32.90%，其中用血量最大達156.5u（紅細胞43.5u，血漿64u，冷沉淀48u，血小板1u）。

3.討論

產后出血是分娩期嚴重的并發癥，是導致孕產婦死亡的原因之一。正確識別產后出血的危險因素、提前做好備血工作，及時保障產后出血患者的血液供應具有重大的臨床意義。

本文研究發現，年齡、宮縮乏力、胎盤因素、并發癥和生產方式是影響產后出血的因素（P＜0.05），年齡越大、孕次越多的產婦發生產后出血的概率越大；有宮縮乏力的產婦更容易出現產后出血；前置胎盤、胎盤植入等胎盤因素也是產后出血的危險因素之一；有妊娠合并癥（如妊娠合并高血壓、妊娠合并糖尿病等）的產婦比沒有合并癥的產婦更容易發生產后出血；剖宮產者產后出血風險高于順產者。這與目前國內對產后出血危險因素的文獻報道是相符的[6]。

產后出血發生突然，出血量和輸血量大，本研究中，患者最大紅細胞用量為43.5u，其他研究報道亦有紅細胞用量10u～45u不等[7，8，9]。產科大量失血時，分娩造成的大量組織因子釋放激活性凝血途徑，易誘發DIC，導致凝血因子大量消耗、纖溶亢進；且大量補液、輸注紅細胞造成稀釋性凝血因子減少和低體溫，將進一步加重凝血障礙。血漿、冷沉淀和血小板制劑需同時輸注，糾正凝血功能，達到及時止血效果。在《大量輸血指導方案》和《產后出血預防與處理指南（2014）》中，強調早期輸注血漿及血小板，糾正凝血功能異常，建議紅細胞輸注5u后，紅細胞、血漿、血小板以1∶1∶1的比例（如10u紅細胞＋1000ml新鮮冰凍血漿＋1u機采血小板）輸注[5，10]。研究證明[8，9，11]，大量輸血方案應用于產后出血能有效的提高患者搶救成功率，改善患者臨床結局。

綜上，產后出血病情危急，在搶救過程中除動脈栓塞術、子宮結扎、甚至子宮切除等手術方式控制出血外，及時、足量的輸血治療是搶救成功的關鍵之一。醫師應在根據產婦存在的危險因素，評估發生產后出血的風險，并充分做好備血工作；輸血科應積極配合臨床，保障臨床搶救用血，同時建議臨床按照大量輸血方案進行輸血治療，以達到最優的治療效果。