自體動靜脈內(nèi)瘺成熟及失功影響因素的研究進展

劉靜 張艷輝

【摘要】 自體動靜脈內(nèi)瘺（native arteriovenous fistula，AVF）是血液凈化治療的生命線，然而，AVF隨著使用時間的延長逐漸出現(xiàn)血栓、狹窄及閉塞，AVF一旦喪失功能，將會增加維持性血液透析患者住院率及經(jīng)濟負擔，影響其生存質(zhì)量，嚴重時危及患者生命。因此了解AVF早期成熟及晚期失功的影響因素至關重要。現(xiàn)從患者的一般情況、血管條件、手術中及手術后的管理、實驗室指標、透析相關因素這幾方面詳細闡述影響AVF的功能及使用壽命。

【關鍵詞】 自體動靜脈內(nèi)瘺; 成熟; 失功; 影響因素

【Abstract】 Native arteriovenous fistula（AVF）is the lifeline of blood purification treatment.However，AVF gradually appears thrombus，stenosis and occlusion with the prolonging of use time.Once AVF loses function，it will increase the hospitalization rate and economic burden of maintenance hemodialysis patients and affect their quality of life.Therefore，it is important to understand the factors that affect the early maturity and late loss of power in AVF.This article elaborated the life-span of AVF in detail from the general condition of patients，vascular conditions，management during and after operation，laboratory indicators and dialysis related factors.

【Key words】 Native arteriovenous fistula; Maturity; Loss of power; Influence factorFirst-authors address：The First Affiliated Hospital of Baotou Medical College，Inner Mongolia University of Science and Technology，Baotou 014010，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.15.044

隨著慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患病率的逐年升高，每年新發(fā)的終末期腎臟病（end stage renal disease，ESRD）人數(shù)約占我國總?cè)藬?shù)的萬分之一，ESRD患者需要腎臟替代治療，目前腎臟替代治療的方法主要包括血液透析（hemodialysis，HD）、腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）、腎移植（renal transplantation，RT），其中RT受到腎源及經(jīng)濟條件限制，PD受到自身條件及文化程度等限制，所以大多數(shù)終末期腎臟病患者選擇了HD進行治療，而血液透析的療效取決于血管通路的功能，所以完成HD治療需建立良好的血管通路，自體動靜脈內(nèi)瘺（native arteriovenous fistula，AVF）相對于其他血管通路具有血流量穩(wěn)定、花費小、并發(fā)癥少、使用壽命長等優(yōu)勢，仍然是最重要的血管通路類型，也是HD患者的首選。近年來國內(nèi)外進行了多項關于AVF成熟及失功的相關研究，但是對于AVF通暢率仍沒有顯著提高，因此，腎臟病工作重點仍然是保護AVF的功能及延長其使用壽命。本文將維持性血液凈化患者AVF成熟及失功的影響因素予以綜述。

1 患者的一般情況

年齡、性別、肥胖和吸煙是影響AVF成熟及功能的因素。Hod等[1]在美國進行多中心研究發(fā)現(xiàn)，高齡，女性、肥胖等是動靜脈內(nèi)瘺失功的危險因素。老年人原發(fā)疾病較多、血管條件較差等原因造成AVF建立困難，同時老年患者對血管通路的自我保護能力差，造成AVF失功的風險增加。關于性別對內(nèi)瘺的影響，有研究認為女性MHD患者較男性更容易失功，可能是女性患者因內(nèi)源性促凝因子差異所致血管內(nèi)徑相對較細，穿刺時容易損傷血管壁，血流量相對較低，流速相對緩慢，女性患者的內(nèi)瘺通暢率較低[2]。肥胖患者血液透析的內(nèi)瘺成熟率較低，雖然肥胖患者內(nèi)瘺血管較粗，血管壁較厚，血流量增加，但在手術中很難識別靜脈，從而導致操作時創(chuàng)傷較大，增加內(nèi)皮損傷，同時因其靜脈的位置較深，行血液凈化治療時首次穿刺困難，從而達不到內(nèi)瘺成熟的標準。有研究顯示吸煙是動靜脈內(nèi)瘺失功的危險因素[3]，煙草中含有的尼古丁，具有收縮血管，損傷血管內(nèi)膜細胞功能，從而導致內(nèi)瘺血栓形成，影響AVF的成熟。

既往外周中性靜脈置管史是影響AVF成熟及失功的因素。對于未提前行AVF的患者而言，首次血液透析如果選擇中性靜脈置管，增加了中心靜脈血栓形成及狹窄的風險，影響以后AVF的成熟及功能，所以應提早建立AVF，為透析做準備。

既往有糖尿病、高血壓病史也是影響AVF成熟及失功的因素。許多有關糖尿病的研究證實，糖尿病患者動靜脈內(nèi)瘺的失敗率明顯增加，高達70%[4]，內(nèi)瘺的成熟時間較非糖尿病患者延長。高血糖和糖基化代謝產(chǎn)物增加，一系列生物活性物質(zhì)分泌紊亂，伴有脂質(zhì)代謝紊亂，可損傷血管內(nèi)膜，使血小板功能亢進，管腔物質(zhì)沉積，引起血管內(nèi)皮細胞增殖、壁增厚，動脈粥樣硬化斑塊的形成，再加上糖尿病患者自身的高凝狀態(tài)，從而容易引起內(nèi)瘺不成熟。Manne等[5]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓會增加AVF失功的風險。高血壓病史多年的患者會導致血管病變，如血管硬化、血管內(nèi)膜增生、彈性減弱、血管階段性狹窄等，減少肢體遠端血液供應，從而給AVF手術帶來難度，降低內(nèi)瘺的成熟及影響內(nèi)瘺的功能。

2 患者的血管條件

血管的直徑與AVF的成熟直接相關，同時也與其遠期功能密切相關。國內(nèi)外相關研究證實建立動靜脈內(nèi)瘺手術前行血管超聲檢查，進行血管條件的評估，能夠提高動靜脈內(nèi)瘺的成熟率。血液透析時血液從橈動脈流入，只有橈動脈達到一定內(nèi)徑時才能滿足HD的血流量，達到透析充分性，如果直徑過小，血流量欠佳，AVF達不到成熟的標準。AVF成熟的最佳動脈直徑>2.0 mm，最小可接受直徑為1.5 mm，最佳靜脈直徑>2.0 mm，但是也有研究認為頭靜脈內(nèi)徑>2.5 mm能更好地預測內(nèi)瘺成熟[6-7]。到目前為止還沒有對動靜脈最小直徑內(nèi)瘺成熟達成共識，在我國，葉朝陽[8]推薦手術動脈直徑>2 mm，靜脈直徑>2.5 mm，而陳香美等[9]則推薦選擇動脈直徑≥2 mm，靜脈直徑≥2.5 mm。此外，動脈粥樣硬化、動脈充血與內(nèi)瘺的成熟有關，動脈阻力指數(shù)（RI=收縮末期舒張末期流量/峰值收縮流速）反映動脈充血反應，當RI值>0.5有更高的預測動靜脈內(nèi)瘺失敗的風險[10]。

3 手術中及手術后管理

AVF手術過程中，手術醫(yī)生的經(jīng)驗及技術是AVF成熟至關重要的影響因素，手術血管的選擇、切口的位置和血管吻合的技術均與術后瘺的成熟程度有關。術中血管內(nèi)膜可能受損，血栓形成，導致AVF成熟不良及失功;當連接血管時，血管會扭曲，在吻合后，容易形成渦流，導致部分內(nèi)膜增生、內(nèi)瘺變窄或阻塞，從而AVF成熟不良[11];靜脈和動脈的吻合角度也會影響術后內(nèi)瘺血流量和靜脈血管舒張的程度。有研究表明，未成熟的內(nèi)瘺是由于內(nèi)瘺靜脈的分支所致，結扎相應的側(cè)支也可以促進AVF的成熟[12]。

AVF手術后敷料包扎松緊度要適中，避免壓迫內(nèi)瘺血管，術后如有不適可抬高術側(cè)上肢以利于血液回流，術后注意內(nèi)瘺側(cè)肢體保暖、避免受壓、扎針、負重及內(nèi)瘺口衛(wèi)生等，7 d后應該握球鍛煉。遠紅外輻射可以改善內(nèi)皮細胞的功能，抑制細胞增殖，抑制炎癥，改善動靜脈瘺的血流量和通暢性，促進AVF的成熟。術后避免低血壓發(fā)生，低血壓可以減少動靜脈內(nèi)瘺血液流動，影響內(nèi)瘺成熟。Irvinn等[13]發(fā)現(xiàn)術后收縮壓120～139 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）間較收縮壓<119 mm Hg明顯降低術后AVF成熟不良。

4 實驗室指標

有研究顯示：血紅蛋白控制在90～120 g/L，能夠更好地預防AVF失功[14]。如果血紅蛋白>120 g/L，血液黏稠度增加，形成血栓概率明顯增高;相反，當血紅蛋白<90 g/L時，它可以損害心肌細胞，增加心臟負擔，導致血流動力學不穩(wěn)定，血液渦流和血管內(nèi)膜損傷，激活凝血系統(tǒng)，促進血小板聚集形成血栓，增加AVF失功風險。慢性腎衰竭患者為了糾正貧血而應用促紅素治療，但促紅素的副作用有升高血壓，增加血液高凝狀態(tài)，從而促進血栓形成的風險，同時促紅素也影響血管內(nèi)皮細胞，促進細胞外基質(zhì)的分泌，激活血小板，促進血小板聚集，增加內(nèi)瘺血栓風險的形成。如患者存在炎癥、營養(yǎng)不良，則會出現(xiàn)促紅素抵抗，使貧血難以糾正，而炎癥、營養(yǎng)不良均會增加內(nèi)膜增生、血栓形成的風險。血小板的數(shù)量及作用與凝血功能相關，而凝血功能異常與內(nèi)瘺血栓形成直接相關，因此，血小板也是影響AVF功能的因素之一[15]。高敏C反應蛋白、白細胞、中性粒細胞等炎癥指標也是AVF失功的因素[16]。

凝血功能異常與動靜脈內(nèi)瘺血栓形成直接相關。芬蘭科學家Salmela等[17]研究發(fā)現(xiàn)凝血功能異常增加AVF失功的風險，ESRD患者如果凝血酶原時間縮短，活化部分凝血酶原時間縮短，D-二聚體和纖維蛋白原的升高表明患者的血液處于高凝狀態(tài)，容易導致動靜脈內(nèi)瘺血栓的形成，從而影響內(nèi)瘺的功能。

血清白蛋白也能影響AVF的功能。血液透析患者的營養(yǎng)指標可通過對血清白蛋白測定來反應，而動靜脈內(nèi)瘺血管內(nèi)皮的修復與再生需要營養(yǎng)支持;低白蛋白患者血管內(nèi)皮再生修復差，血管內(nèi)皮下組織暴露、激活凝血系統(tǒng)，會進一步導致血栓形成和狹窄。此外，患者凝血功能與炎癥狀態(tài)也能間接通過測定白蛋白水平來反應，白蛋白的下降提示患者可能存在凝血功能異常或炎癥反應，兩者均可導致血栓形成而使AVF失功[18]。李澤爭等[19]的研究表明，高白蛋白血癥也是AVF失功的因素，可能與其導致患者血液黏稠度增加有關，但具體的機制不詳。血脂異常在高脂血癥患者中存在，其血液黏滯度增加，容易出現(xiàn)脂質(zhì)附壁、沉著，從而增加動脈粥樣硬化及內(nèi)瘺失功的風險[20]。低密度脂蛋白對內(nèi)瘺血栓形成的影響最大，如果水平低于130 mg/dL，可以降低內(nèi)瘺栓塞的風險;高密度脂蛋白是人體內(nèi)一種不可或缺的蛋白質(zhì)，具有抗動脈粥樣硬化、抗氧化、抗炎、抗血小板聚集、抗凝、促進纖維蛋白溶解、改善內(nèi)皮功能等作用，除此之外，高密度脂蛋白也能刺激環(huán)前列腺素類物質(zhì)的釋放，活化內(nèi)皮一氧化氮合成酶，改善內(nèi)皮功能[21]，對AVF起到功能性防護的作用。高尿酸血癥是動脈硬化的獨立危險因素[22]，尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，微溶于水，易形成尿酸鹽晶體，從而影響AVF的功能。鈣磷代謝紊亂是血透患者血管鈣化的危險因素，ESRD患者甲狀旁腺激素會升高，從而加劇鈣磷代謝紊亂，而鈣磷代謝紊亂也會影響甲狀旁腺激素的分泌，鈣、磷、甲狀旁腺激素三者代謝紊亂導致血管及肌肉異位鈣化風險增加，而鈣化的血管舒張功能障礙，內(nèi)瘺內(nèi)膜增生，狹窄，甚至閉塞，也可通過改變血流動力學而促使AVF失功。血清鎂離子正常可以改善動脈粥樣硬化，血鎂水平降低會增加心血管疾病和周圍血管疾病的發(fā)生風險，因此血清鎂離子降低也是AVF失功的影響因素[23-24]。

5 透析相關因素

AVF必須在內(nèi)瘺成熟后才能進行第一次穿刺，一般術后8～12周為AVF穿刺的最佳時機，即使需要緊急透析，也至少4周后進行第一次穿刺，適當延長穿刺時間可延緩失功的發(fā)生[25]。AVF成熟后建議有經(jīng)驗的護士進行首次穿刺，避免同一部位反復穿刺及穿刺失敗，穿刺結束后，應安全取出穿刺針，然后立即按壓，壓力應適當，以能觸摸到血管震顫并保證其不出血為度，同時亦應避免壓迫時間過長，以免造成內(nèi)瘺失功。

超濾量也是動靜脈內(nèi)瘺失功的影響因素。如果血液透析過程設置超濾量太大，血容量快速下降，組織間液不能進入自身血管代償，血液濃縮，增加了血液黏稠度，造成動靜脈內(nèi)瘺血栓形成。過量超濾會引起透析過程中低血壓的發(fā)生，HD中出現(xiàn)血壓下降時血管充盈不佳、血流量減少、流速降低、血液黏稠度增高，血小板聚集，易形成血栓。因此，為了預防透析過程中超濾量過大，預防透析中低血壓的發(fā)生，必須向患者進行透析知識的宣教，告知血液透析患者隔日透析超濾量不應超過干體質(zhì)量的3%～5%，增強患者自我管理意識，嚴格控制透析間期體重的增長，從而保護動靜脈內(nèi)瘺的功能及延長其使用壽命。

透析時間與AVF失功有關[26]，維持性血液透析的患者，長期行血液透析治療，動靜脈內(nèi)瘺反復穿刺，導致血管內(nèi)皮細胞功能損害，血管內(nèi)膜增生狹窄，增加內(nèi)瘺失功的風險;同時內(nèi)瘺血管在血流的反復沖擊下，血管不停地收縮及舒張導致彈力蛋白下降，結締組織增加，脂類物質(zhì)聚集，從而出現(xiàn)血管狹窄、栓塞及動靜脈內(nèi)瘺失功。

綜上所述，通過對AVF成熟和失功影響因素進行分析總結，使醫(yī)護人員進一步提高對動靜脈內(nèi)瘺維護的意識，并嚴密監(jiān)測維持性血液凈化患者的實驗室指標，及時調(diào)整藥物治療的方案，同時向患者及家屬進行定期健康宣教，提高患者依從性。從而提高動靜脈內(nèi)瘺的通暢率，延長其使用壽命，提高透析患者生活質(zhì)量，這也是今后臨床及基礎研究中面臨的一個重要課題，值得大家研究。

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（收稿日期：2018-11-08） （本文編輯：程旭然）