孫冰教授治療多囊卵巢綜合征所致不孕癥經驗總結

劉善軍　張麗　厲啟芳　胡申　孫閔　孫冰

【摘要】 多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是一種發病多因性、臨床表現呈多態性的內分泌綜合征，是導致生育期婦女不孕的最常見原因之一。孫冰教授擅長治療不孕不育癥，尤其對PCOS的理、法、方、藥提出了自己獨到的見解，臨證經驗豐富，形成了自己的專長和特色。本文對孫冰教授治療多囊卵巢綜合征所致不孕的學術思想和臨床用藥經驗進行了總結整理。

【關鍵詞】 多囊卵巢綜合征; 不孕; 孫冰教授; 經驗總結

【Abstract】 Polycystic ovary syndrome（PCOS）is of multiple etiological factors and clinical manifestations characterized with abnormal endocrine and metabolism.PCOS is a common cause of infertility in women of childbearing age.Professor Sunbing is a national outstanding TCM clinical talents，and is a famous Chinese medicine specialist in Shandong Province.She is good at treating infertility，especially the infertility caused by PCOS.Based on long-term clinical experience，she created her own systems of principle-method-recipe-medicines for differentiation and treatment of PCOS.This paper summarized the academic thought and clinical experience of Professor Sunbing in infertility caused by PCOS.

【Key words】 Polycystic ovarian syndrome; Infertility; Professor Sunbing; Summary of experience

First-authors address：Affiliated Hospital of Jining Medical University，Jining 272029，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.03.018

孫冰教授為全國優秀中醫臨床人才、山東省五級中醫藥師承教育指導老師，從事臨床及教學工作30余年，臨床經驗豐富，擅長中西醫結合治療不孕不育癥，現就孫冰教授治療多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）所致的不孕癥的相關經驗介紹如下。

1 PCOS所致不孕癥的病因病機

多囊卵巢綜合征多因排卵障礙導致不孕，PCOS所導致的不孕癥在女性無排卵性不孕中占75%，并且妊娠后早期流產率高達30%～50%[1]。PCOS患者具有多病因和高度異質性[2]，臨床表現多樣化，臨床表現有月經稀發或閉經、不孕、多毛、痤瘡和黑棘皮癥等。經多年的臨床觀察，孫冰教授認為PCOS患者典型的表現如肥胖、多毛者多為痰濕體質;體型正常，雄激素正常者多為腎虛肝郁體質。但痰濕體質也可伴有肝郁，肝郁體質也可產生痰濕，常常導致復雜病機。對于肥胖型PCOS患者，孫冰教授認為脾虛痰濕氣滯是其核心病機。《丹溪心法》云：“若肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經血不調，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮”[3]。《仁齋直指方論卷之二十六》：“肥人軀脂滿經閉者，……肥人少子，亦由痰多脂膜閉塞，子宮不能受精而施化也。”[4]清代醫家傅山也持相同觀點，他在《傅青主女科種子》中說：“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者，……乃脾土之內病……不知濕盛者多肥胖。……且肥胖之婦，內肉必滿，遮隔子宮，不能受精，此必然之勢也。”[5]《醫宗金鑒·婦科心法要訣》云：“女子不孕之故，由傷其沖任也……或因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕”[6]，認為痰壅胞宮是婦人不孕的重要原因之一，從中醫學的角度而言，腎-天癸-沖任軸功能失調是為“月經后期”“閉經”“不孕癥”等發病的主要環節，根據中醫理論審證求因，腎、肝、脾三臟功能失調是多囊卵巢綜合征發病的主要因素，并與其病理產物痰和瘀關系密切，從而導致“痰瘀胞宮”的生殖障礙性疾病。中醫的特色就是辨證治療，目前有關PCOS證型分類較多，無統一辨證分型標準，在治療方面也各有側重，總結各醫家的分型論治，大體可分為腎虛血瘀型、腎虛肝郁型、脾虛痰濕型、痰瘀互結型等。孫冰教授認為脾氣虛不能運化水液，則水濕內停，痰濕壅盛，阻塞胞絡，故而產生月經失調、周期稀發、閉經、肥胖等癥。她認為該病的病機還涉及“腎虛”“血瘀”，因腎氣充盛則太沖脈盛，月事以時下;痰飲日久也會導致胞絡血瘀，因為本病主要涉及脾、腎、肝三臟。病性多屬虛實夾雜，以實中夾虛為主要證型。對體型正常型PCOS患者，孫冰教授認為腎虛肝郁氣滯是其核心病機。腎氣虛則太沖脈衰弱，無力促進卵泡成長;肝郁則氣滯血瘀，或排卵障礙，或局部血運不良，影響卵泡發育成熟。而先天又賴后天滋養，故本證多兼有脾虛，病機也是虛實夾雜，以虛中夾實為主要證型。

2 治法特色

2.1 抓住周期重建為主導方向 PCOS患者普遍存在的問題是月經周期不規律[7]，因此必須重建其月經周期，使之恢復正常，基于此孫冰教授對激素水平明顯異常者常聯合達英-35治療。目前，中醫藥治療本病國內普遍認可的方法即是調周法[8-9]。月經不僅表現在來潮時的量、色、質的變化，而且也表現在周期性的變化。月經周期的演變，體現了陰陽的消長及兩次明顯的轉化節律運動現象[10]。根據月經周期卵泡發育的不同階段，眾多醫家把月經周期分為經后期、經間期、經前期、行經期四期。如周云[11]認為補腎調周法是順應月經周期中各期的變化，也是治療多囊卵巢綜合征的關鍵之一。文獻[12-16]治療不孕癥多采用四期補腎調周法。如談勇認為PCOS不孕癥的主要病機是陰陽失調，轉化失利，他將月經分期分為經后期和經前期，認為經后期主要病理基礎在于陰的不足，而經前期主要病理基礎在于陽的匱乏，據此提出了滋陰補陽方序貫療法，于經后期、經前期分別運用奠基湯、助陽湯，奠基湯（生地黃、山萸肉、炙龜板、菟絲子、紫河車、當歸、白芍等）重在滋陰，助孕卵發育;助陽湯（巴戟天、補骨脂、淫羊藿、續斷、杜仲、黨參、淮山藥等）重在助陽，健全黃體功能。通過滋陰補陽方序貫治療，恢復女性月經周期，幫助孕卵發育及受孕成功[13]。孫冰教授在吸收了當代醫家學術經驗的基礎上，結合自己多年的臨床實踐心得，她認為PCOS患者多體質特異，當以月經四期變化為基礎，兼顧其痰濕、肝郁血瘀的體質特點，辨證加減用藥。月經周期的演變，是由天癸中的陰陽消長轉化而形成的，治療的目的就在于糾正月圓運動中的陰陽不平衡的生理狀態，再次開始新周期的遠動。她認為行經期，排出經血，即排泄重陽，由陽轉陰，陰開始長，此期的治療主要以活血通經，祛瘀生新，治以停經方加減;經后期陰長陽消，是新周期演變的物質基礎時期，在治療上稱為奠基階段。經后期的治療則在于滋陰養血，扶助天癸之水，治以八珍湯合二至六味地黃湯為基礎方，肥胖型合丹溪化痰濕方加減;肝郁血瘀型合蘇木、劉寄奴等加減。經間排卵期，重陰必陽，是月經周期演變中的轉折時期，排出精卵，后開始陽長。此期治療重在疏肝行氣，活血促排，治以促排方。經前期，陽長陰消，以陽長運動為主，癸陽的生長，此期治療重點在于溫煦胞宮，以利于胚胎著床和發育。所以經前期治療以補腎助陽，扶助陽長為治療原則，治以歸腎湯。

2.2 結合西醫卵泡監測，始終以卵泡發育和促排卵為突破口 卵泡能否發育成熟對于孕育而言則非常關鍵[17]，因此孫冰教授認為結合西醫卵泡監測結果能更好地發揮中醫優勢，適時調整用藥。如遇到卵泡發育不良，單純中藥卵泡發育仍遲緩者，可聯合應用小劑量來曲唑或氯米芬，以增強成功率。經后期（卵泡期）是調經種子的關鍵時期，此期重點為“補”和“調”，補肝腎精血，多佐以健脾益氣。常用藥物為熟地黃、山藥、山萸肉、枸杞子、菟絲子、女貞子、墨旱蓮、當歸、白芍、黨參、白術、黃精、桑寄生、鱉甲等滋陰養血藥以促進卵泡發育，痰濕型者可加蒼術、白術、香附、茯苓等行燥濕健脾化痰治療;肝郁血瘀型者可加劉寄奴、蘇木活血化瘀。如果經過單純中藥治療，卵泡仍發育障礙者，她常在月經第5天配合來曲唑，1片/d，連服5 d，中西藥結合，往往收效明顯。經間排卵期以補腎促排卵為重點，用補腎促排卵湯酌加疏肝活血藥物促使卵泡排出，臨床常用柴胡、蘇木、劉寄奴、桑寄生、青皮、當歸、桃仁、紅花、香附、皂角刺、川牛膝、黨參等。此期痰濕型者仍需加用蒼術、茯苓等藥化痰祛濕，以減少排卵阻力;肝郁血瘀型者可酌情加大行氣活血藥的用量，此期如果卵泡發育成熟，并指導患者當日和隔日同房。經前期治療以補腎助陽，益氣固胎為重點，常用黃芪、黨參、白術、熟地、菟絲子、桑寄生、續斷、鹿角霜、白芍等。孫冰教授臨證，每劑遣藥不過十幾味，但非常講究用藥劑量的靈活變通，重視量效關系，輕則3～6 g，重則30 g以上。如砂仁常用量為6 g，如黃芪、薏苡仁、山藥、菟絲子常用量30 g，籍此每有妙效。

3 病案舉例

患者，女，28歲，2018年3月4日就診，未避孕未孕1年余。患者于2016年11月26日孕3月因無胎心行藥物流產，后再行清宮術，現未避孕未孕1年，平時腰酸乏力，容易急躁易怒，月經周期40 d，量少，5～6 d干凈，曾診斷為多囊卵巢綜合征。月經2018年2月28日來潮，量少色暗紅，5 d干凈。2018年2月28月經第2天性腺六項：孕酮0.71 ng/mL，睪酮0.33 ng/mL，雌二醇42.18 pg/mL，泌乳素7.96 ng/mL，促黃體生成素測定4.5 mIU/mL，促卵細胞刺激素5.41 mIU/mL。查其舌體胖大細顫，舌淡紅，舌底瘀滯，苔薄黃膩，脈弦細滑。中醫診斷：不孕（肝郁氣虛濕瘀），西醫診斷：多囊卵巢綜合征。處方如下：熟地黃15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，黃精20 g，菟絲子30 g，桑寄生15 g，黨參20 g，黃芪30 g，白術20 g，茯苓20 g，當歸10 g，木香6 g，劉寄奴15 g，蘇木10 g，6劑，水煎服，日兩次;來曲唑片2.5 g，1次/d，連服5 d。2018年3月11日二診，B超監測卵泡：EM?4.5 mm（A），內見點狀強回聲，Rov 33 mm×20 mm，卵泡（mm）：8 mm×4 mm，（5～6 mm）×5 mm，（2～3）mm×6 mm;Lov 30 mm×18 mm，12 mm×1 mm，（6～7）mm×5 mm，（2～3）mm×8 mm。中藥處方如下：熟地黃20 g，山藥20 g，山萸肉12 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，黃精20 g，菟絲子30 g，淫羊藿10 g，枸杞子15 g，桑寄生15 g，黨參20 g，白術20 g，當歸10 g，劉寄奴15 g，蘇木10 g，砂仁6 g（后下），3付，水煎服，日1劑。2018年3月13日三診，卵泡監測：EM?3.2 mm（A），內見點狀強回聲，Rov：33 mm×20 mm，卵泡：8 mm×4 mm，（5～6）mm×5 mm，（2～3）mm×6 mm;Lov：30 mm×18 mm，17 mm×1 mm形態不規則，（6～7）mm×5 mm，（2～3）mm×8 mm。中藥處方調整：熟地黃30 g，山藥30 g，山萸肉12 g，女貞子20 g，墨旱蓮15 g，黃精20 g，菟絲子30 g，淫羊藿10 g，枸杞子15 g，黨參30 g，當歸10 g，醋鱉甲20 g（先煎），紅花10 g，砂仁9 g（后下），6付，水煎服，日1劑;并給予戊酸雌二醇片，3 mg/次，3次/d，連服6 d。2018年3月18日四診，卵泡監測示：EM?5.8 mm（B），后壁肌層內靠近子宮內膜基底層處見點狀強回聲，Rov：33 mm×20 mm，卵泡：8 mm×4 mm，（5～6）mm×5 mm，（2～3）mm×6 mm;Lov：30 mm×18 mm，18 mm×1 mm（已破），（6～7）mm×5 mm，（2～3）mm×8 mm;中醫調整處方如下：菟絲子15 g，杜仲10 g，枸杞子15 g，熟地黃20 g，山藥20 g，山萸肉12 g，黨參20 g，當歸12 g，淫羊藿10 g，女貞子20 g，墨旱蓮15 g，桑葚子10 g，醋鱉甲20 g（先煎），砂仁6 g（后下），炙甘草6 g，懷牛膝10 g，6付，水煎服，日1劑，并給予地屈孕酮片10 mg/次，2次/d，黃體酮150 mg/次，2次/d。

2018年4月3日五診，查特異β人絨毛膜促性腺激素：2 349 mIU/mL，中藥調整以補腎固胎方藥如下：熟地黃15 g，山藥20 g，桑寄生15 g，菟絲子15 g，女貞子12 g，墨旱蓮12 g，黨參15 g，黃芪30 g，白術15 g，黃精20 g，當歸6 g，白芍15 g，陳皮6 g，6付，繼續口服地屈孕酮片10 mg/次，2次/d，黃體酮150 mg/次，2次/d。

2018年4月12日六診：復查特異β人絨毛膜促性腺激素：28 789 mIU/mL，孕酮>60 ng/mL。婦科彩超檢查，宮腔內孕囊4.9 cm×3.1 cm×2.0 cm，內見胎芽，長約1.9 cm，心芽搏動好。患者自覺晨起胃熱胃脹，查體：舌體細顫，舌質紅，苔薄黃膩，脈弦滑數。繼續給予健脾補腎安胎藥：黨參15 g，黃芪30 g，炒白術15 g，熟地黃15 g，山藥20 g，女貞子12 g，墨旱蓮12 g，菟絲子15 g，桑寄生15 g，鹿角霜15 g，當歸6 g，黃精20 g，砂仁6 g，6付，繼續口服地屈孕酮片10 mg/次，2次/d，黃體酮150 mg/次，2次/d。2018年5月17日患者復查孕酮>20 ng/mL，11～13+6周產前超聲檢查示：胎心波動好。

按語：多囊卵巢綜合征患者自初潮始即出現月經不規則，常常推后，量少，腰膝酸軟，容易疲勞，多為肝腎不足，精血虛少，血海不充所致。后因胎停流產后精血更加虧虛，倍感精神壓力，導致肝郁氣滯，日久化火，出現月經明顯推后、量少、色暗紅，舌紅苔薄黃膩，脈弦細滑。辨證：肝郁氣虛濕瘀。在中醫診療中，孫冰教授還特別重視PCOS合并不孕癥的另一重要病機即為肝郁。肝主疏泄，主調暢情志及氣機。“女子以肝為先天”。卵泡發育緩慢甚或不發育，早期雖以腎虛為主，但諸多患者婚久不孕，盼子心切，肝郁氣滯，疏泄失常，氣血失調，沖任失和，胎孕不受[18]。《景岳全書·婦人規》曰：“產育由于血氣，血氣由于情懷，情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受。”又有《傅青主女科·種子》曰：“婦人有懷抱素惡而不能生子者，人以為天心厭之也，誰知是肝氣郁結乎。”故對于不孕癥患者，孫冰教授在中藥治療中酌情添加疏肝解郁類藥，更加注重的是心理方面的疏導孫冰，囑患者舒暢情志，樹立信心，鍛煉減輕體重，重在調節月經周期，給予分期治療，恢復排卵功能，達到助孕的目的。首先肝腎同治，解郁清熱化瘀治其標，滋補肝腎治其本，以調節患者紊亂的內分泌狀態;然后給予滋陰養血活血、溫腎育卵，促卵泡發育及排卵，配合來曲唑片促排卵。二診卵泡監測提示卵泡已發育接近成熟，但內膜菲薄，繼續給予滋陰溫腎育卵，加重熟地黃、鱉甲用量，大補奇經，并用青皮、蘇木、紅花促使排卵。孫冰教授強調滋補腎精當甘咸柔養，切忌單用厚味壅補，應配伍砂仁健脾助運、調達氣機之品，以免滋膩礙胃;在滋陰補血藥中配伍溫潤平和，溫而不燥補而不滯的補陽藥如菟絲子、淫羊藿、桑寄生等味，旨在“陽中求陰，使陰得陽升，而泉源不竭”[19]。同時配合雌二醇刺激內膜生長。三診患者監測子宮內膜已長至接近正常狀態，優勢卵泡膜已破，此時應當滋腎養血安胎。后患者成功孕育，并予以補腎安胎藥以助胚胎得以正常生長發育，預防胎動不安、墮胎、滑胎。應用黃體酮繼續促進內膜增厚，以利于受精卵著床，一般認為單純用黃體酮之劑胚胎發育往往不良或易出現胎停育[20]，而聯合中藥后則大大增加胚胎發育成功率。

隨著當代社會女性生活方式的變化，各種不良環境因素的增加，PCOS發病率近年來逐步增長。PCOS臨床主要表現為月經后期、閉經、不孕等，PCOS占無排卵性不孕的50%～70%，PCOS合并不孕癥的病理核心是卵泡發育障礙，月經的正常與否是卵子成熟和排出的重要標志[21]，因此孫教授強調“種子必先調經”[22]，調節月經周期是孫教授治療不孕的重點。卵泡發育成熟并順利排出為治療不孕的關鍵，卵泡發育障礙的關鍵在于經后期癸水之陰缺乏。癸水之陰融入血分，到達血海及與腎有關的卵巢，最主要的目的是滋養卵子，促進卵子發育。因此孫教授治療PCOS不孕重點在于經后初期卵泡發育及經間期正常排卵。保證胚胎正常發育亦是治療不孕癥成功的重點。孫冰教授認為PCOS所致的不孕癥應分調經、助孕、安胎三步分期治療，在調節月經周期的治療過程中充分體現了中醫理、法、方、藥的精髓，也形成了自己的專長和特色，臨床成功驗案不勝枚舉，取得了較為滿意的臨床效果，尤其是在提高妊娠率方面，作用很明確，這對于PCOS不孕癥的中西醫治療具有一定的借鑒意義。對于病情復雜，病程較長，因其不能堅持長期服用中藥且急于妊娠的患者，孫冰教授在中醫辨證論治的前提下，采用中西醫結合的方法，重在經后期治療，更加注意陰陽互補，做到陽中求陰，奠定卵泡發育的陰精基礎，共同促進卵泡生長，為臨床治療此類疾病提供寶貴的思路。

參考文獻

[1]金炫廷，馬堃，單婧，等.補腎活血中藥治療多囊卵巢綜合征導致排卵障礙性不孕的臨床研究[J].中國中藥雜志，2014，39（1）：140-143.

[2]王澤.多囊卵巢綜合征診斷和治療中存在的問題[J].實用婦產科雜志，2016，32（6）：423-426.

[3]馬嘯，呂福全.《丹溪心法》對經絡證治的學術貢獻[J].天津中醫藥大學學報，2017，36（3）：178-179.

[4]程新.《仁齋直指方論》版本初探[J].圖書館學刊，2015，37（5）：114-117.

[5]李娟，趙秋生.《傅青主女科·種子篇》學術特色探微[J].江蘇中醫藥，2017，49（7）：8-9.

[6]熊章良.《醫宗金鑒·婦科心法要訣》情志問題淺析[J].湖北中醫雜志，2017，39（7）：39-41.

[7]王海燕，王磊，孫林，等.地屈孕酮調整多囊卵巢綜合征患者月經周期的臨床觀察[J].生殖醫學雜志，2014，23（1）：63-65.

[8]童星麗，談勇，殷燕云，等.補腎調周聯合長方案對輔助生殖技術中多囊卵巢綜合征不孕癥患者臨床結局干預的研究[J].吉林中醫藥，2017，37（11）：1114-1117.

[9]邵譯萱.周惠芳運用補腎調周法治療痰濕型多囊卵巢綜合征不孕經驗[J].安徽中醫藥大學學報，2017，36（6）：41-43.

[10]張海英，陳碧慧.施艷秋教授補腎調周論治多囊卵巢綜合征[J].長春中醫藥大學學報，2016，32（3）：485-488.

[11]周云.夏桂成教授診治多囊卵巢綜合征合并不孕癥的臨床經驗研究[J].中國中醫藥科技，2014，21（z2）：163-164.

[12]吳芳.李翠萍教授治療多囊卵巢綜合征經驗介紹[J].光明中醫，2011，26（11）：2197-2198.

[13]羅倩倩.談勇治療多囊卵巢綜合征不孕癥之經驗[J].江蘇中醫藥，2017，49（9）：22-24.

[14]李冉，連方.連方治療卵巢低反應性不孕癥經驗[J].湖南中醫雜志，2016，32（9）：38-40.

[15]佟號.導師梁學林教授治療多囊卵巢綜合征的經驗總結[D].沈陽：遼寧中醫藥大學，2008：26-38.

[16]周凡凡.陸啟濱論治先兆流產經驗[J].安徽中醫藥大學學報，2014，33（1）：36-37.

[17]徐飛頂.年齡、基礎卵泡刺激素及竇卵泡數預測卵巢反應性的價值[J].中國醫學創新，2016，13（10）：140-143.

[18]黃艷輝，黎小斌，肖靜，等.溫經攝血方治療多囊卵巢綜合征的臨床觀察[J].廣州中醫藥大學學報，2015，32（3）：418-422.

[19]趙麗娜，王延超，于冬冬，等.路玫教授"陰陽互引"隔姜灸臨床舉隅[J].中醫學報，2016，31（2）：202-204.

[20]毛秀珍.絨毛膜促性腺激素配合黃體酮防治胚胎停育20例療效觀察[J].中國保健營養，2017，27（6）：219.

[21]馬文紅.自然周期黃體生成激素峰誘發卵子成熟的分子機制[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2015，34（4）：333-338.

[22]王雪華，姜德友，南睿，等.“種子必先調經”驗案三則[J].浙江中醫藥大學學報，2014，38（6）：711-713，721.

（收稿日期：2018-06-19） （本文編輯：程旭然）