顳肌外和顳肌下鈦網修補術治療去骨瓣減壓術后顱骨缺損患者的效果對比

李漢城　邱平華　謝樂輝　楊克

【摘要】 目的：對比顳肌外和顳肌下鈦網修補術治療去骨瓣減壓術后顱骨缺損患者的效果。方法：選擇2016年7月-2017年12月于本院行鈦網修補術的去骨瓣減壓術后顱骨缺損患者共78例，依照隨機數字表法分為A組（行顳肌外鈦網修補術）和B組（行顳肌下鈦網修補術），各39例。比較分析兩組手術相關指標以及術前術后神經功能缺損評分（NIHSS）、肢體運動功能（FMI）評分、術后隨訪1年預后相關指標和并發癥發生情況。結果：A組出血量、手術用時、術后腫脹時間等手術指標和腦膜破損率均低于B組（P<0.05）。兩組術后1年NIHSS評分均低于手術前，FMI評分均高于手術前，且術后B組NIHSS評分、FMI評分均優于A組（P<0.05）。兩組術后1年格拉斯哥預后評分（GOS）均高于術前，且B組高于A組，B組患者對美觀滿意度高于A組（P<0.05）。隨訪1年內，B組患者并發癥發生率低于A組（P<0.05）。結論：對去骨瓣減壓術后顱骨缺損患者于顳肌外行鈦網修補術術中損傷較小，但顳肌下鈦網修補術則更利于改善患者神經、運動功能和預后，患者對美觀的滿意度較高，且并發癥較少，其遠期療效優于顳肌外修補術。

【關鍵詞】 顱骨缺損; 顳肌外/顳肌下; 鈦網修補術; 手術指標; 并發癥

【Abstract】 Objective：To compare the effect of titanium mesh repair outside and under temporal muscle on patients with skull defect after decompressive craniectomy.Method：78 patients with skull defect after decompressive craniectomy underwent titanium mesh repair in our hospital from July 2016 to December 2017 were divided into group A（extra-muscular titanium mesh repair）and group B（under-muscular titanium mesh repair）according to the random number table method，each with 39 cases.The surgical related indexes，preoperative and postoperative NIHSS score，FMI score，postoperative follow-up 1 year prognosis related indicators and complications of two groups were compared.Result：The indexes of hemorrhage，time of surgery and postoperative swelling time of group A were lower than those of group B（P<0.05）.The NIHSS scores of the two groups were lower than those before operation and the FMI scores were higher than those before operation，and the indexes of group B were better than those of group A（P<0.05）.The postoperative 1 year GOS score was higher than that of preoperative，and group B was higher than that in group A，the patients in group B had higher aesthetic satisfaction than that in group A（P<0.05）.The incidence of complications in group B was lower than that in group A（P<0.05）.Conclusion：In patients with skull defect after decompressive craniectomy，the injury of outside temporal muscle titanium mesh repair is small，however，under temporal muscle repair is more conducive to improving the patient's nerve，motor function and patient prognosis，the patient's aesthetic satisfaction is higher，and the complications are less，the long-term effect is better than the outside temporal muscle titanium mesh repair.

【Key words】 Skull defect; Outside and under temporal muscle; Titanium mesh repair; Surgical index; Complication

First-authors address：Jieyang Peoples Hospital，Jieyang 522000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.11.002

顱腦損傷患者常因腦血管挫傷等引起組織液滲出和顱內壓升高，進而導致腦組織受壓、神經和運動功能受損，對于此類患者需行去骨瓣減壓術，防止顱內壓過高引發腦組織不可逆損害[1]。而行去骨瓣減壓術后顱骨缺損患者常因生理性密閉顱腔破壞和組織移位等導致頭痛、眩暈、肢體障礙甚至癲癇等顱骨缺損綜合征，同時對面部美觀影響較大，進而嚴重影響患者生理預后和心理接受情況[2]。鈦網修補術是臨床上用于修補缺損顱骨、改善局部環境的有效手段，包括顳肌外和顳肌下兩種手術方式，均能達到較好療效，但目前臨床對兩種術式近遠期療效和美觀滿意度等方面的意見并不一致[3]。為此，本研究對比顳肌外和顳肌下鈦網修補術治療去骨瓣減壓術后顱骨缺損患者的效果，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年7月-2017年12月于本院行鈦網修補術的去骨瓣減壓術后顱骨缺損患者共78例，依照隨機數字表法分為A組和B組，各39例。納入標準：（1）患者行去骨瓣減壓術后均有不同程度的顱骨缺損;（2）患者出現顱骨缺損綜合征相關癥狀;（3）符合行鈦網修補術的手術及麻醉指征。排除標準：（1）合并顱內占位病變、意識不清、呼吸衰竭等;（2）合并顱骨缺損外導致神經和運動功能障礙的其他疾病;（3）失訪患者。研究經倫理委員會審核，且患者均知情同意。

1.2 方法 兩組患者均在接受去骨瓣減壓術后約

2個月行鈦網修補術，修補材料為計算機三維重建塑形鈦網和鈦釘，利用自身顳肌筋膜實施無張力硬腦膜成形。（1）B組根據缺損顱骨曲面情況行三維成形，患者行全麻，手術均沿頭皮原切口切開。充分分離假性硬腦膜和顳肌間隙，翻起皮肌瓣，充分暴露骨缺損及邊緣，利用三維鈦網與骨窗緊密貼合，鈦釘固定。（2）A組根據缺損部位顳肌外曲面行三維成形，患者行全麻切開后向帽狀腱膜下間隙內注入適量生理鹽水分離皮瓣，沿帽狀腱膜下和顳肌外間隙鈍性分離至顴弓內側面，暴露顱骨缺損顳肌外部位，將鈦網下緣貼附于顳肌表面及顴弓內側面，用鈦釘固定，將中間部分顳深筋膜與顳肌多點縫合固定以減少死腔。兩組術后均放置頭皮下負壓引流裝置，逐層縫合，加壓包扎固定，常規應用抗生素預防感染，術后8～10 d視情拆線。

1.3 觀察指標與評定標準 （1）手術相關指標包括手術出血量、手術用時、術后腫脹時間、鈦釘使用量和腦膜破損率。（2）于術前和術后隨訪1年利用NIHSS評分系統評價患者神經功能情況，評分范圍0～42分，分值越高說明神經功能缺損越嚴重[4];利用Fugl-Meyer評分系統評價患者肢體運動功能情況，滿分100分，分值越高說明運動功能越好[5];利用格拉斯哥評分（GOS）系統評價患者預后情況，總分為5分，分值越高說明預后越好[6]。（3）于術后隨訪1年調查患者對美觀滿意度和發生并發癥情況，包括鈦網松動、切口感染、顱內血腫、皮下積液、面癱和咀嚼受限等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 A組男26例，女13例，平均年齡（38.26±7.03）歲;平均缺損面積（87.06±19.21）cm2;缺損原因：17例外傷、8例腫瘤切除手術、14例高血壓腦出血;缺損部位：19例額顳頂部、9例頂枕部、11例顳頂部。B組男22例，女17例，平均年齡（40.05±8.42）歲;平均缺損面積（88.24±20.01）cm2;缺損原因：15例外傷、7例腫瘤切除手術、17例高血壓腦出血;缺損部位：20例額顳頂部、12例頂枕部、7例顳頂部。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術指標和腦膜破損情況比較 A組出血量、手術用時、術后腫脹時間等手術指標和腦膜破損率均低于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組的鈦釘數量比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組神經及運動功能評分情況比較 兩組術后1年NIHSS評分均低于術前，FMI評分均高于術前，且術后B組NIHSS評分、FMI評分均優于A組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組隨訪1年內并發癥發生情況比較 隨訪

1年內，B組并發癥發生率低于A組，差異有統計學意義（字2=4.622，P=0.032），見表3。

2.5 兩組預后GOS評分及美觀滿意度情況比較 兩組術后1年GOS評分均高于術前，且B組高于A組，B組患者對美觀滿意度高于A組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

去骨瓣減壓術是有效預防顱內壓持續升高進而導致嚴重腦損傷的有效手段，能有效避免因顱腦損傷引起的顱內壓升高和神經中樞受壓迫，但術后大面積顱骨缺損會使局部皮瓣松弛，同時顱內容物易因顱腔密閉性破壞導致腦組織受牽拉或移位，并極易并發感染等并發癥[7]。同時有研究指出，顱骨破損后腦組織易因缺乏可靠支撐可致腦血流灌注異常腦脊液循環障礙，進而出現一系列神經和運動功能異常[8]。因此有效修補顱骨破損，為腦組織提供穩定內環境和可靠支撐對改善患者預后、減少并發癥具有重要意義[9]。

該研究結果顯示，A組出血量、手術用時、術后腫脹時間等手術指標和腦膜破損率均低于B組（P<0.05），分析其原因是A組手術不用分離顳肌，對局部解剖結構破壞較小，手術步驟較簡單，因此術中出血量較顳肌下實施手術明顯減少，同時手術用時也較少，術中對血管等損傷較小，利于減少滲出液，縮短術后腫脹時間，且顳肌外手術遠離腦膜，腦膜破損率也較低[10]。同時研究顯示，兩組術后1年NIHSS評分均低于術前，FMI評分和GOS評分均高于術前，且術后B組各指標均優于A組（P<0.05），說明兩種術式均能有效改善患者神經和運動功能及預后，且以顳肌下手術效果更佳，其原因一方面是顳肌下修補術能達到較好的解剖學復位，利于保持顱腔內正常生理壓力和局部環境穩定，能夠為顱內容物提供可靠支撐，防止腦組織因牽拉和移位導致的神經受損[11];另一方面原因是顳肌外手術者，顳肌的收縮會反復牽拉局部粘連的腦組織，使其局部發生缺血壞死和神經細胞結構和功能損害，甚至影響腦血流，破壞腦組織代謝，加重腦組織萎縮，長時間刺激易導致神經組織的退行性病變，進而影響患者神經和運動功能恢復[12-13]，因此B組NIHSS評分、FMI評分和GOS評分均優于A組。該結果與郭永祥等[14]研究結果一致。在美觀滿意度方面，顳肌外手術不易達到顳部正常的生理弧線，易顯得呆板[15]，同時鈦板固定于顳肌外，易出現顳肌筋膜被剝離而下移，不利于保持原來張力，易使皮膚松弛隆起，甚至會因表面皮膚供血受鈦網破壞和壓迫使頭皮吸收變薄，嚴重者會出現鈦網外露等，嚴重影響患者對美觀的要求[16];而顳肌下手術鈦網與顱骨緊密貼合，位置較深不易在頭皮顯現，且對顳肌影響較小，不影響頭皮血供，因此局部美容效果較好[17]。隨訪1年內，B組并發癥發生率低于A組（P<0.05），其原因主要是顳肌外手術鈦網與顳肌固定，其易隨著顳肌收縮而不斷移動導致變形甚至松動，而顳肌下手術鈦網與顱骨緊密結合，固定較牢固且移動較少，因此不易出現松動[18];而顳肌外手術易影響顳肌血供，且鈦網易隨著顳肌移動而產生摩擦，破壞局部內環境，導致血管受損，滲出液增多，皮下血腫發生率較高，同時顳肌的收縮會反復牽拉局部粘連的腦組織，使其局部發生缺血壞死，增加顱內血腫的發生率，而且鈦網下緣易卡壓顳肌，因摩擦刺激引起疼痛和咀嚼受限，甚至局部神經受損，導致面癱，同時鈦板固定于顳肌外會使表面皮膚供血受鈦網破壞和壓迫使頭皮吸收變薄，甚至鈦網外露，大大增加感染機會[19]。秦德廣等[20]研究也指出，顳肌外手術易因鈦網卡壓顳肌影響咀嚼功能，且供血異常使頭皮變薄，甚至材料外露和感染等，嚴重影響修補術后遠期效果。

綜上所述，對去骨瓣減壓術后顱骨缺損患者于顳肌外行鈦網修補術術中損傷較小，但顳肌下鈦網修補術則更利于改善患者神經、運動功能和預后，患者對美觀的滿意度較高，且并發癥較少，其遠期療效優于顳肌外修補術。

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（收稿日期：2019-01-14） （本文編輯：張爽）