快速康復外科理念在脊柱微創手術圍手術期護理中的應用研究

梁金玉　張娟　陳敏　李珍　楊瓊

【摘要】 目的：探討脊柱微創手術圍手術期引入快速康復外科理念臨床價值。方法：選擇脊柱微創手術患者62例，均為本院脊柱外科2014年1月-2017年12月收治，按照隨機數字表法分為兩組，每組各31例。觀察組于圍手術期引入快速康復外科理念，對照組行常規護理，比較兩組患者的疼痛程度、腰椎功能恢復程度、住院時間、并發癥發生率等。結果：觀察組術后疼痛評分低于對照組，腰椎功能評分高于對照組，住院時間少于對照組，并發癥發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：脊柱微創外科手術圍手術期引入快速康復外科理念，可顯著緩解疼痛，促進腰椎功能恢復，縮短病程，提高手術安全性。

【關鍵詞】 脊柱微創手術; 圍手術期; 快速康復外科理念; 疼痛程度; 住院時間

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of the introduction of rapid rehabilitation surgery in the perioperative period of minimally invasive surgery of the spine.Method：Sixty-two patients with minimally invasive surgery were selected.All of them were admitted to our Department of Spine Surgery from January 2014 to December 2017.According to the random number table method，the patients were divided into two groups，31 cases in each group.The observation group was given the concept of rapid rehabilitation surgery during the perioperative period，the control group was given routine care.The pain level，degree of lumbar function recovery，length of hospital stay，complication rate of two groups were compared.Result：The postoperative pain score of the observation group was lower than that of the control group，the lumbar function score was higher than that of the control group，the hospitalization time was lower than that of the control group，and the complication rate was lower than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The introduction of rapid rehabilitation surgery in the perioperative period of spinal micro surgery can significantly relieve pain，promote the recovery of lumbar function，shorten the course of disease and improve the safety of surgery.

【Key words】 Minimally invasive surgery of the spine; Perioperative period; Rapid rehabilitation surgical concept; Pain degree; Hospitalization time

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Gannan Medical College，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.10.025

快速康復外科理念于2001年由Kehlet（丹麥）率先提出，近年受到歐美等國家普遍重視，是通過對系列循證醫學證據運用，來達到將圍手術期相關處理措施及程序得以優化和創新，降低手術應激程度及并發癥率，促進術后快速康復的目的。2016年，《中國加速康復外科圍手術期管理專家共識》文件的出臺，為此理念在我國的廣泛應用打下了良好基礎[1]。脊柱微創手術為現階段脊柱外科重要術式，雖將醫源性創傷最大程度降低，顯著改善了手術效果，但畢竟具侵襲性操作性質，患者心理、生理等方面仍存在較大應激反應[2-3]。在脊柱微創手術開展期間，引入快速康復外科理念，為減少不良應激，促進術后康復開辟了新的途徑。本次研究選擇相關病例，就此展開探討，旨在證明此理念優勢，指導臨床應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇脊柱微創手術患者62例，均為本院脊柱外科2014年1月-2017年12月收治。按照隨機數字表法分為兩組，每組各31例。本研究相關內容經倫理學委員會審核并批準。（1）納入標準：術前均經影像學檢查對脊柱外科病癥證實;具有手術適應證;以下肢麻木、疼痛等為主要臨床表現;患者或家屬均對本次實驗內容知曉、理解，并自愿簽署知情同意書;臨床資料完整。（2）排除標準：既往有脊柱手術史者;脊柱不穩或有滑脫、狹窄伴發者;全身營養狀況差者。

1.2 方法 對照組病例應用脊柱外科常規護理方案，包括術前經發放健康管理手冊或口頭講解方式宣教，術前晚灌腸行腸道準備，行導尿管留置;術中對生命體征監測;術后應用自控鎮痛泵鎮痛，麻醉清醒后6 h安排進食，術后24 h開始功能鍛煉，3～5 d開始床上坐起活動;5～7 d佩戴支具離床。觀察組在圍手術期引入快速康復外科理念，具體如下。

1.2.1 術前快速康復干預 （1）針對性宣教：首先，通過床旁移動護理車視頻播放裝置，對疾病、手術及術后功能鍛煉等影音宣教信息予以播放，責任護士同時做好講解工作，使患者了解病癥特點及手術實施必要性、具體步驟，邊看邊對功能鍛煉，呼吸道訓練動作模仿，以增強宣教效果，提高患者對圍術期知識的知曉率;其次，請同類型術后恢復理想的病例現身說法，以促患者負性心理消除，增強主觀能動性[4-5]。（2）康復體驗：將快速康復外科理念經多媒體教學方式向患者宣講，使其對此理念的宗旨充分明確，并講解經優化后的具體的護理程序、措施，行術前適應性訓練，如腰背肌鍛煉、軸線翻身等，使患者降低恐懼感，盡快投入手術進程。（3）飲食及營養干預：手術前晚及手術開展前3 h，給予200～400 mL濃度為20%的高能量糖類液體飲用，以降低由饑餓、麻醉誘導的胰島素抵抗風險，對術后惡心、嘔吐等不適予以防范，并確保術后精力充沛，為快速康復打下良好基礎[6-7]。（4）疼痛阻斷干預：應用視覺模擬評分法，在患者入院后，即對其疼痛狀況予以評估，針對評分≥4分者，或主訴對疼痛無法耐受者，可給予塞來昔布口服，發揮超前鎮痛作用。

1.2.2 術中快速康復干預 （1）保暖干預：應用層流通風設備，將手術室溫度調整至25～26 ℃，濕度保持在40%～60%;術中所需沖洗液及注射液體均應在37 ℃恒溫箱中加溫再使用，同時對所注入液體的速率予以適當控制，每15分鐘對患者體溫監測1次，維持體溫>37 ℃，以防低體溫引發的應激反應對機體凝血機制構成損傷，進而促使免疫功能下降，增加術后并發癥發生率。結束手術后，用毯子將患者覆蓋，將保溫干預延伸至病房。（2）麻醉干預：行硬膜外導管留置，應用自控靜脈鎮痛泵行48 h持續鎮痛，即取舒芬太尼0.05 g、10%羅哌卡因15 mL于NS 85 mL加入以2 mL/h速率泵入[8-9]。

1.2.3 術后快速康復干預 （1）飲食干預：依據快速康復外科理念，術后4 h給予患者流質飲食，6 h給予半流質飲食，可在降低胃部不適感的同時，使內臟血流量增加，對腸蠕動加以刺激，并為傷口快速愈合提供了強有力的保障。（2）引流管干預：在脊柱微創手術術后，不主張行引流管留置，必須使用者，應盡量在術后24 h內即拔除，并完善相關干預。（3）導尿管干預：本組術前均未行導尿管放置，僅部分病例因手術操作時間過長，觀察膀胱呈過度充盈征象，在麻醉狀態下取導尿管放置，結束手術時，即需做拔除處理。（4）鎮痛干預：術后3 d，

可取醋氯芬腸溶片口服鎮痛，50 mg/次，2次/d，共用5 d，以緩解患者痛苦，為功能鍛煉的開展提供良好條件[10]。（5）功能鍛煉干預：快速康復外科理念主張術后早期即開展活動，經視覺模擬評分法對疼痛程度評估，針對<3分者，指導并鼓勵行以主動活動為主，并輔以被動活動的功能鍛煉，注意分階段實施。第1階段，包括踝關節、足趾關節背伸跖屈、雙下肢肌肉舒縮活動，漸向膝關節屈伸、雙下肢直腿抬高活動過渡，15 min/次，3次/d;第2階段：手術次日即將床頭搖高，協助病例于床上坐起，漸對活動量增加;第3階段：手術結束后3～4 d，即可行腰背肌鍛煉，并由護士協助，在佩戴支具情況下，離床活動[11-12]。（6）體征監測：術后對患者創傷區域加以密切觀察，并針對患者患肢皮膚溫度、顏色加以關注，避免患者發生術后不良反應。術后患者患肢需予以包扎，調節其包扎壓力，既要保證患處血液運行流暢性，同時也要保障其壓力能夠預防出血及積液問題。脊柱微創手術患者切口可采用冰袋予以冰敷，冰敷可收縮患者微小血管，從而避免患者發生切口出血問題，也能夠在一定程度上防止患者發生積液或腫脹現象，降低其組織細胞溫度，避免發生炎性癥狀。另外，冰敷能夠降低患者末梢神經傳導速度，在術后對患者切口區域產生鎮痛效果。（7）健康教育：患者在出院前需重點對其實施健康教育，提升患者對術后自我健康管理相關知識的認知水平。患者出院后1個月活動均需使用硬質支具或腰圍，保證患者腰部支撐力，日常可進行小范圍內下床活動，但仍需以臥床休養為主，限制其活動量。日常離床活動時可依照患者實際感受而定，防止發生腰部過度負荷問題。另外，在患者出院早期實施活動需在其家屬幫助下進行，避免發生不良事件。患者術后1個月內需避免乘車、下樓等活動，尤其乘車在顛簸路段時，極易造成患者腰椎間盤組織壓力升高等問題。患者出院后3個月內均需避免彎腰、提重物等活動，防止患者腰椎受到損傷。（8）隨訪工作，患者出院后3個月內護理人員每月電話隨訪2次，在隨訪之中了解患者康復情況，并根據患者康復訓練程度予以指導;出院后3個月～1年期間每月實施電話隨訪1次，對其生理及心理干預和管理，提高患者出院后康復效果。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）疼痛程度：應用視覺模擬評分量表（VAS）對術后12、72 h疼痛程度評估，分值為0～10分，0分為無痛，10分為極度疼痛，分值越高，疼痛越嚴重。（2）腰椎功能：應用腰椎功能表（JOA）在手術后對腰椎功能評定，包括日常活動限制（總分14分）、臨床體征（總分6分）、主觀癥狀（總分9分）3個維度，分值越高，功能恢復越理想。（3）對比兩組平均住院時間。（4）對比兩組并發癥情況，包括惡心嘔吐、肺部感染、腹脹等。

1.4 統計學處理 使用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組男19例，女12例;年齡43～74歲，平均（49.4±7.1）歲;手術方式：經皮椎間板入路實施腰椎間盤髓核摘除術18例，經皮椎間孔入路實施椎間盤髓核摘除術13例;合并糖尿病2例，高血壓4例。對照組男21例，女10例;年齡41～75歲，平均（49.6±7.3）歲;手術方式：經皮椎間板入路實施腰椎間盤髓核摘除術19例，以皮椎間孔入路實施椎間盤髓核摘除術12例;合并糖尿病3例，高血壓4例。兩組間一般資料比較，差異均無統計學意義，具有可比性（P>0.05）。

2.2 兩組患者疼痛程度比較 觀察組術后12、72 h疼痛評分均低于對照組，差異具統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患者腰椎功能評分對比 觀察組術后腰椎功能表各維度即主觀癥狀、臨床體征、日常活動限制評分均高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患者住院時間比較 觀察組平均住院（9.1±1.9）d，對照組（13.5±2.1）d，兩組比較差異有統計學意義（t=8.650 6，P=0.000 0）。

2.5 兩組患者并發癥發生率比較 觀察組僅腹脹1例，并發癥率為3.2%;對照組肺部感染2例，腹脹2例，惡心嘔吐3例，并發癥率為22.6%，兩組比較差異有統計學意義（字2=5.166 7，P=0.023 0）。

3 討論

近年來，快速康復外科在臨床廣泛應用，已成為醫學領域重要醫護技術，在推進患者術后康復進程方面取得了卓越成就。快速康復外科屬多科協作干預模式，由護理人員、外科醫生、康復師共同參與，并充分結合患者需要，經術前健康教育、心理生理準備，術中體溫控制、術后疼痛管理等，以防范術后并發癥，減輕手術應激反應，縮短住院時間。本次研究觀察組針對所選脊柱外科患者應用快速康復外科理念，取得了理想成效。傳統護理方式中患者術后多需禁食，主要是考慮患者腸胃受到麻醉藥物的影響，但隨著醫學技術的發展，當前快速康復外科護理模式認為早期進食對患者康復具有重要作用。因此，在臨床中患者術后6 h左右給予其少量飲水，并在術后10 h后給予少量流質食物，少量食水能夠對患者胃腸實施刺激，改善患者腸胃恢復效果。早期進食也能夠提高患者營養水平，進而提升患者術后恢復效果。因此，在臨床中患者術后6 h左右給予其少量飲水，并在術后10 h后給予少量流質食物，少量食水能夠對患升患者術后恢復效果，也能避免患者不適感，提高其體力，有助于為患者康復訓練提供體力支持，在一定程度上提升患者血液循環及心肺功能。

快速康復外科理念可于患者住院全程貫穿，是多學科協作完成醫護活動的過程。主要通過依據不同階段圍術期康復護理問題，找尋循證依據，對適合本科的優化護理措施予以制定[13-14]。通過術前行健康宣教及生理心理充分準備，術中行保溫干預及麻醉處理;術后行早期進食、疼痛干預及早期功能鍛煉等，以降低手術應激，最大程度縮短住院時間，改善生理功能水平。本次研究中，觀察組針對所選脊柱微外手術患者應用快速康復外科理念護理，術前通過個體化宣教，可使患者從根本上明確手術意義及相關步驟，緩解焦慮情緒;行康復體驗，可促主觀能動性充分發揮;行飲食及營養干預，防范胰島素找抗，增強體質[15]。術中重視行保溫干預，可降低低體溫危害;行麻醉干預，可發揮有效鎮痛作用，保持患者生命體征穩定。術后4 h即恢復進食，利于恢復胃腸功能;不行引流管及尿管留置，必需使用時也應盡早拔除，可減輕患者不適，防范傷口內血腫，降低感染風險;完善鎮痛干預，利于功能鍛煉的實施，而術后早期即開展功能鍛煉，可防范深靜脈血栓形成等諸多并發癥，加快腰椎功能恢復進程，最終達到縮短病程，保障臨床安全的目的。結合本次研究結果示，觀察組術后12、72 h疼痛評分均低于對照組，差異具統計學意義（P<0.05）。觀察組術后腰椎功能表各維度即主觀癥狀、臨床體征、日常活動限制評分均高于對照組，差異均統計學意義（P<0.05）。觀察組平均住院（9.1±1.9）d，對照組（13.5±2.1）d，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組僅腹脹1例，并發癥率為3.2%;對照組肺部感染2例，腹脹2例，惡心嘔吐3例，并發癥率為22.6%，差異有統計學意義（P<0.05）。提示重視針對脊柱微創手術患者行快速康復外科護理，可減輕疼痛，防范并發癥發生，為預后康復創造理想條件。

經術前康復訓練，就患者軸線翻身加以指導，可防范脊柱發生扭曲轉動，使患者掌握腰圍佩戴及腰背肌鍛煉技巧，為術后早期離床活動和功能鍛煉打下良好基礎，且積極行術前康復訓練，可提高患者配合效果，降低焦慮程度，增強機體耐受力。以往應用常規鎮痛方式，是患者自覺疼痛后，才行鎮痛干預，但效果多欠理想，常有給藥時間差出現，在藥物發揮作用前，患者仍有一定疼痛產生，而實施超前鎮痛，可對此問題有效解決，避免外周或中樞神經敏感化，消除或減少疼痛。患者在術前可取塞來昔布應用，以最大程度減輕術后疼痛，降低阿片類鎮痛藥給予藥量，為胃腸道安全性提供了保障。另外，高質量的睡眠屬重要促進疾病康復的因素，行良好鎮痛，可為患者的睡眠質量提供保障，便于功能鍛煉康復的開展。傳統手術術后補液通常為

3 d，補液量1 500 mL/d左右，但補液量過多，可增加患者組織水腫、心肺功能障礙等并發癥風險。因此，快速康復外科護理模式中給予患者1 000 mL左右的輸液量，提高患者胃腸功能恢復效果。有報道指出，減少液體輸出量，可防范術后并發癥的發生。

綜上所述，脊柱微外外科手術圍手術期引入快速康復外科理念，可顯著緩解疼痛，促進腰椎功能恢復，縮短病程，提高手術安全性。

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（收稿日期：2018-09-18） （本文編輯：周亞杰）