全麻聯合硬膜外麻醉對老年高血壓合并腔隙性腦梗死患者術后肺部感染及氧化應激水平的影響

林冠文 丁容 邢丹丹 顏聰 歐陽碧山

(海南省人民醫院麻醉科，海南 海口 570102)

高血壓是一種常見的心血管疾病，臨床上高血壓患者易合并心腦血管疾病〔1～3〕。高血壓合并腔隙性腦梗死患者在手術麻醉過程中容易發生循環的劇烈波動，易引發圍術期心腦血管意外，增加了麻醉風險和難度〔4～6〕。目前大多數手術麻醉方式采用全身麻醉，全麻藥對患者循環影響較大，尤其是老年高血壓患者〔7～9〕，全身麻醉還會影響氧化應激水平，影響患者術后康復〔10,11〕。本研究旨在探討全身麻醉聯合硬膜外麻醉在高血壓合并腔隙性腦梗死患者術中的麻醉效果及其對術后肺部感染和氧化應激水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇海南省人民醫院2015年12月至2018年4月106例高血壓合并腔隙性腦梗死患者，納入標準：①符合高血壓診斷標準；②顱腦CT確診腔隙性腦梗死。排除標準：①肝腎功能不全者；②術前認知功能障礙或神志不清者；③已發生感染癥狀者。本研究經海南省人民醫院醫學倫理委員會批準，且受試者及家屬均知情同意。依據隨機數字表法分為兩組各53例。對照組平均年齡(65.23±4.76)歲，男30例，女23例，平均病程(5.23±0.64)年，平均體重(59.32±6.78)kg，糖尿病3例，高脂血癥6例。觀察組平均年齡(65.32±4.77)歲，男31例，女22例，平均病程(5.09±0.58)年，平均體重(58.73±6.43)kg，糖尿病4例，高脂血癥4例。兩組年齡、性別、基礎疾病等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 術前建立靜脈通道，靜脈滴注乳酸林格液。對照組采用全身麻醉：咪達唑侖0.05～0.10 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg靜脈誘導后行氣管插管，機械通氣，麻醉機呼吸參數設定：潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率12次/min。術中泵注丙泊酚4～10 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min)，間斷推注順阿曲庫銨維持麻醉。觀察組采用全身麻醉聯合硬膜外麻醉：患者采取左側臥位，行T8～9硬膜外穿刺置管，硬膜外先注射2%利多卡因3 ml實驗劑量，觀察5 min后無特殊情況，注射0.5%羅哌卡因10 ml。全身麻醉方式同對照組，根據術中情況調節全麻藥物劑量。

1.3 觀察指標及療效判定標準 ①比較兩組的肺部感染發生情況。②采集麻醉前、術后6 h和術后3 d靜脈血3 ml，3 500 r/min離心5 min后分離血清，保存待測。采用酶聯免疫吸附試驗檢測腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-6水平；采用單克隆抗體標記法測定血清中CD3+、CD4+、CD8+等T淋巴細胞亞群水平，并計算CD4+/CD8+，操作過程嚴格按照試劑盒說明書。檢測麻醉前、術后3 d的氧化應激因子丙二醛(MDA)和超氧化物歧化酶(SOD)，采用硫代巴比妥酸法測定MDA，采用化學比色法測定SOD。上述試劑盒均購自Sigma公司。③記錄兩組睜眼時間和拔管時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行獨立樣本t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組肺部感染比較 對照組肺部感染23例(43.4%)，觀察組19例(33.3%)，觀察組的肺部感染率顯著低于對照組(χ2=3.178，P=0.038)。

2.2 兩組圍術期氧化應激指標比較 兩組麻醉前MDA和SOD差異無統計學意義(均P>0.05)，術后3 d觀察組MDA水平顯著低于對照組(P<0.001)，SOD水平顯著高于對照組(P<0.001)。見表1。

表1 兩組圍術期氧化應激指標比較

2.3 兩組炎癥因子比較 兩組麻醉前炎癥因子IL-6和TNF-α差異無統計學意義(P>0.05)，術后6 h兩組均升高，對照組顯著高于觀察組(P<0.05)，術后3 d兩組炎癥水平下降，且兩組差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組圍術期炎癥因子比較

2.4 兩組免疫指標比較 兩組麻醉前的免疫指標CD3+、CD4+、CD8+和 CD4+/CD8+差異無統計學意義(P>0.05)，術后6 h、1 d，對照組CD3+、CD4+和 CD4+/CD8+顯著低于觀察組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組免疫指標比較

續表3 兩組免疫指標比較

2.5 兩組術后恢復情況 術后觀察組和對照組拔管時間分別為(16.73±1.82)min和(22.31±2.45)min，差異有統計學意義(t=13.479，P=0.000)。兩組的睜眼時間分別為(8.32±0.98)min和(11.09±1.32)min，差異有統計學意義(t=12.422，P=0.000)。

3 討 論

由于高血壓患者血管張力調節能力差，在手術刺激及麻醉藥物影響下，術中易出現循環大幅波動，導致心腦血管意外〔12，13〕。采用全身麻醉聯合硬膜外麻醉可減少維持麻醉中丙泊酚和瑞芬太尼用量，加快體內麻醉藥物代謝，縮短恢復時間和拔管時間，從而減少發生肺部感染的情況。發生缺血缺氧或再灌注損傷后會提高氧化應激水平，自由基和過氧化物在體內表達過量，則會直接造成腦組織損傷，甚至導致腦性炎癥，血管內皮損傷等一系列腦損傷癥狀。氧化應激評價指標主要有SOD和MDA，SOD是一種抗氧化物質，當發生腦損傷后SOD會被過量消耗，從而導致水平降低，而體內MDA則顯著升高〔14，15〕。本研究說明全麻聯合硬膜外麻醉可減少對患者氧化應激水平的影響。IL-6由T、B等多種淋巴細胞產生和分泌，在機體感染和損傷過程中起重要的調節作用，另外TNF-α由淋巴細胞分泌，該因子參與機體炎性反應和免疫功能調節過程。術后發生感染及免疫力下降情況主要與細胞免疫有關。其中T淋巴細胞在細胞免疫功能中起重要作用。CD3+、CD4+、CD8+和 CD4+/CD8+由T淋巴細胞產生，具有保護機體免受外來病原菌侵入的作用。CD3+主要起到識別抗原作用，CD4+可促進B細胞產生抗體，CD4+/CD8+是用于反映機體免疫功能的主要指標，當上述指標異常時則表示機體免疫功能紊亂。研究發現硬膜外麻醉可抑制該類炎癥因子水平，減少機體炎癥反應。本研究說明采用全身麻醉聯合硬膜外麻醉可減輕機體炎癥反應，改善免疫功能，調節免疫平衡系統。臨床研究中也得到相似結果，Ahlers等〔16〕研究認為全麻聯合硬膜外麻醉可抑制術中應激反應，抑制Th1細胞釋放感染能力，減少感染。觀察組的拔管時間，睜眼時間顯著短于對照組，與國外研究結果相似〔17〕。該麻醉方法如何改善免疫功能還需進一步研究。