腎康注射液對維持性血液透析患者心功能的影響

廖效竹 陳彤 陳海 王雪春 羅國鴻

(遵義市第一人民醫院腎內科，貴州 遵義 563000)

心血管并發癥是維持性血液透析(MHD)患者的嚴重并發癥和主要死亡原因，研究報道，MHD患者心血管并發癥患病率高達86%，心血管相關死亡率也很高，約占總死亡人數的50%，是正常人群的20倍〔1，2〕。基礎心臟疾病、毒素堆積、代謝紊亂及透析相關損傷等因素進一步加重MHD患者心臟負荷、導致心功能嚴重受損，降低患者生存質量并加速死亡〔3〕。大量研究證實氧化應激和微炎癥狀態與MHD患者心血管并發癥發生率和病死率明顯相關，抑制氧化應激和炎癥反應可改善MHD患者心功能〔4～6〕。鳶尾素是近年來新發現的蛋白分子，具有多種生物學效應〔7〕。鳶尾素主要與代謝性疾病有關，能顯著降低機體炎癥水平和氧化應激損傷。研究表明，終末期腎臟病MHD患者透析后血漿鳶尾素水平下降，但增加血漿鳶尾素能否改善MHD患者心功能未有報道〔8〕。腎康注射液是中成藥制劑，主要成分包括丹參、黃芪等，具有強大的抗炎抗氧化作用，臨床上主要作為慢性腎衰竭患者的輔助用藥，但對MHD患者心功能的作用及機制尚不明確〔9〕。本研究擬探討腎康注射液對MHD患者心功能的作用及對血漿鳶尾素水平的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 隨機選取2016年3月至2018年3月遵義市第一人民醫院血液透析室治療的120例MHD患者，男74例，女46例。原發疾病：包括原發性腎小球疾病38例，高血壓腎損害25例，糖尿病腎病44例，多囊腎3例，狼瘡性腎炎6例，紫癜性腎炎3例及不明原因的急性腎衰竭1例。納入標準：①一般狀況穩定：透析期間未見血壓過高或過低，未見大量蛋白尿；②透析齡≥6個月，每周透析2～3次，每次透析4 h；③心功能受損：心臟超聲顯示左室射血分數(LVEF)≤40%，血清腦鈉肽(BNP)水平≥300 ng/L。排除標準：①嚴重感染；②原發性或繼發性心臟病；③合并惡性消耗性疾病或惡性腫瘤；④對藥物不耐受等。納入患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 120例MHD患者按隨機數表法分為對照組和治療組各60例，行常規MHD并使用支持對癥治療藥物，每次透析4 h，每周3次。MHD透析采用費森FX80高通量透析器實施碳酸鹽透析，血流量180～230 ml/min，透析液流量500 ml/min，低分子肝素抗凝。治療組在上述常規治療的基礎上聯合腎康注射液(西安世紀盛康藥業，規格20 ml/支)方案，腎康注射液80 ml加入250 ml 5%葡萄糖液中混合，于透析結束時靜脈滴注，速度為2.5～3.5 ml/min，每天1次，連續治療4 w后停藥2 w，持續4個療程，共計6個月〔9〕。分別于治療前及治療6個月后抽取清晨空腹靜脈血，查腎功能、血鈣磷和腦鈉肽(BNP)等指標，并檢測血液中C反應蛋白(CRP)、鳶尾素水平和氧化應激等指標；同時行心電圖和心臟超聲進行心臟結構和功能測定。

1.3 統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Pearson相關性分析。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 開始腎康注射液治療前，兩組年齡、透析齡、血鈣、血磷、血肌酐(Scr)、CRP、氧化應激指標、BNP、血漿Irisin、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、血清谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、血清總抗氧化能力(T-AOC)水平及QT離散度(QTd)差異均無明顯統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 腎康注射液治療前后癥狀改善情況比較 與對照組相比，治療組透析期間胸悶氣短、乏力及透析后水腫人數明顯減少(P<0.05)，見表2。

表1 兩組治療前基本資料比較

表2 腎康注射液治療前后癥狀改善情況比較〔n(%),n=60)〕

與治療前比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05

2.3 腎康注射液對MHD患者心功能的影響 治療后治療組BNP水平和QTd明顯低于對照組(P<0.05)，而LVEF顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療后心功能的對比

與對照組比較：1)P<0.05；下表同

2.4 腎康注射液治療對MHD患者微炎癥狀態和氧化應激水平的影響 治療組CRP、MDA顯著降于對照組(P<0.05)，SOD、GSH-Px、T-AOC顯著高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 治療后兩組微炎癥狀態、氧化應激水平及鳶尾素水平對比

2.5 腎康注射液治療對MHD患者血漿鳶尾素水平的影響 腎康注射液治療增加MHD患者血漿鳶尾素水平，并且治療組血漿鳶尾素水平與SOD(r=0.582)、GSH-Px(r=0.413)、T-AOC(r=0.519)、LVEF(r=0.483)呈顯著正相關(P<0.05)，與CRP(r=-0.574)、MDA(r=-0.376)、BNP(r=-0.621)、QTd(r=-0.372)呈顯著負相關(P<0.05)。

3 討 論

透析患者在接受MHD前常已有心臟受累的各種高危因素，MHD進一步加重心血管系統損傷。研究顯示，尿毒癥患者體內增加的甲狀旁腺素和β2微球蛋白可抑制心肌收縮力，但是MHD對甲狀旁腺素、β2微球蛋白及其他未知的尿毒癥毒素清除能力較差，這些毒素一方面直接抑制心肌收縮，另一方面還可引起繼發性心肌淀粉樣變性〔10～12〕。此外，MHD患者透析過程中還丟失部分必需的營養物質，如肉毒堿。肉毒堿可以與長鏈脂肪酸合成脂酰肉堿，促進脂肪酸從胞質轉運進入線粒體進行β氧化為組織活動提供能量，對心、腦、腎等組織的能量代謝至關重要。MHD患者丟失大量肉毒堿，造成心肌細胞脂肪酸氧化障礙，心肌能量產生不足，收縮受阻；另一方面堆積的脂肪酸還會對心肌細胞產生毒性作用，甚至造成心肌細胞壞死凋亡，加重心臟收縮功能障礙〔13〕。動靜脈瘺是MHD的基礎，盡管研究表明，MHD過程中動靜脈瘺高血流量導致的心功能受損較為少見，但是有些瘺血流量過大是引起心功能受損的重要原因，減少血流量可以改善心衰癥狀〔14〕。這些因素相互影響、共同作用，引起MHD患者心功能受損。

MHD透析過程代謝紊亂、透析膜的生物不相容性和抗氧化物質的大量丟失等因素加重MHD患者體內的微炎癥狀態和氧化應激水平〔15〕。目前認為，MHD患者體內存在的營養不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征是影響MHD患者心血管并發癥的重要原因，其中微炎癥狀態起主要作用〔16，17〕。微炎癥狀態一方面直接破壞心臟結構和功能；另一方面，還可以與氧化應激相互作用，進一步加重心臟損傷。CRP是反映微炎癥狀態的重要指標，且與MHD患者預后及心血管并發癥的發生密切相關〔18〕。Yeun等〔19〕研究發現CRP>11.5 mg/L的MHD患者中80%常在透析的28個月之內死亡，而改善微炎癥狀態則顯著降低心血管并發癥的發生及MHD患者的死亡。氧化應激反應也是MHD患者心血管并發癥發生的重要機制，一方面，透析過程中微炎癥狀態激活單核-巨噬細胞系統產生大量活性氧；另一方面，透析濾過治療中對流和彌散可造成體內損失大量的維生素C；此外，MHD還可以使紅細胞谷胱甘肽和血漿抗氧化能力降低〔4〕。這些因素促進體內活性氧的產生，可直接對心肌細胞產生毒性損害。而且，增加的氧化應激水平可擴大病人微炎癥狀態，兩者共同作用，促進心血管并發癥發生和加速MHD患者死亡。

本研究發現腎康注射液還可以改善MHD患者心功能損害，可能與其降低體內微炎癥狀態和氧化應激損傷有關。鳶尾素是近來新發現的、主要由骨骼肌分泌的細胞因子，主要參與代謝綜合征的調節。Liu等〔20，21〕研究發現鳶尾素可改善肥胖誘導的脂質代謝紊亂，此外，鳶尾素還可改善胰島素抵抗。近來研究發現，隨著慢性腎臟疾病病情加重、分級增加，其血漿鳶尾素水平逐漸降低。劉云濤等〔22〕研究發現，糖尿病腎臟病患者血漿鳶尾素水平下降，并且其水平可以反映病情嚴重程度。本研究提示腎康注射液可能通過增加機體鳶尾素水平發揮抗炎、抗氧化作用，從而發揮保護MHD患者心功能的作用。