兩種入路治療不同年齡患者尺骨冠狀突骨折的效果對比

梁晶峰　徐華　李文成

摘要：目的? 對比前側入路及內側入路手術治療在不同年齡人群尺骨冠狀突骨折的臨床效果。方法? 回顧性分析2011年1月～2017年5月我院骨科收治的尺骨冠狀突骨折患者85例，按年齡分為青壯年組（42例）和高年齡組（43例），兩組均分別采用前側入路及內側入路手術治療，比較兩組內前側入路和內側入路的手術時間、術中出血量、切口長度及術后并發癥情況，組間及組內前、內側入路術后患者MEPS評分和Broberg-Morrey評分。結果? 所有患者均隨訪至少12個月，無傷口感染;高年齡組前側入路1例出現正中神經損傷，內側入路2例出現尺神經損傷，1例出現異位骨化，1例出現內固定失敗;兩組患者前側入路的手術時間、術中出血量、切口長度均小于內側入路，差異具有統計學意義（P<0.05）;青壯年組術后MEPS評分和Broberg-Morrey評分分別為（87.74±7.42）分、（88.21±7.23）分，高于高年齡組的（74.93±9.63）分、（75.86±9.55）分，差異具有統計學意義（P<0.05）;青壯年組中前側入路MEPS評分、Broberg-Morrey評分與內側入路比較，差異無統計學意義（P>0.05）;高年齡組中前側入路MEPS評分、Broberg-Morrey評分高于內側入路，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論? 年齡因素對尺骨冠狀突骨折的療效可造成一定影響，尤其是高年齡患者，更應選擇創傷小、療效更好的前側入路進行手術。同時手術中應注意操作細節，減少手術并發癥的發生。

關鍵詞：尺骨冠狀突骨折;內固定;手術入路

中圖分類號：R687.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.14.033

文章編號：1006-1959（2019）14-0107-03

Abstract：Objective? To compare the clinical outcomes of anterior approach and medial approach for the treatment of ulnar coronoid process fractures in different age groups.Methods? A retrospective analysis of 45 patients with ulnar coronoid fractures admitted to our department from January 2011 to May 2018 was divided into young and middle-aged groups （42 cases） and high age group （43 cases）. Surgical treatment of the lateral approach and medial approach， comparing the operative time， intraoperative blood loss， length of incision and postoperative complications of the anterior and medial approaches in the two groups， comparing the anterior and medial commissures between the groups and within the group MEPS score and Broberg-Morrey score were obtained after surgery.Results? All patients were followed up for at least 12 months without wound infection; 1 patient had anterior medial nerve injury in the anterior approach of the high age group， 2 patients had ulnar nerve injury in the medial approach， 1 patient had heterotopic ossification， and 1 patient had internal fixation failure; the operation time， intraoperative blood loss， and incision length of the anterior approach were lower in the two groups than in the medial approach， the difference was statistically significant（P<0.05）; the MEPS score and the Broberg-Morrey score in the young and middle-aged group were respectively （87.74±7.42） points， （88.21±7.23） points， higher than the high age group （74.93±9.63） points， （75.86±9.55） points， the difference was statistically significant （P<0.05）; There was no significant difference in the MEPS score， Broberg-Morrey score and medial approach in the anterior approach in the young and middle-aged group （P>0.05）. The anterior approach MEPS score and Broberg-Morrey score were higher in the high age group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? Age factors can have a significant effect on the treatment of ulnar coronoid process fractures. Patients with high age should choose a anterior approach with less trauma and better curative effect. At the same time， pay attention to the operation details during surgery to reduce the surgical complications.

Key words：Ulnar coronoid process fracture;Internal fixation;Surgical approach

尺骨冠狀突是提供肘關節穩定性的主要骨結構之一。尺骨冠狀突骨折（ulnar coronoid process fracture）是一種關節內骨折，通常伴有肘關節脫位和韌帶損傷。如果治療不當，可能會導致嚴重的肘關節功能障礙。近年來，尺骨冠突骨折已成為肘部創傷和不穩定性研究的核心問題。骨折復位和固定以及韌帶損傷修復對于恢復良好的肘關節功能至關重要[1]。治療尺骨冠狀突骨折的經典手術入路為內側入路，但近年來越來越多的研究報道前側入路治療冠狀突骨折，較內側入路在術中暴露、術后療效及并發癥發生上均有優勢[2-4]。年齡是影響骨折預后的重要因素，但有關年齡在尺骨冠狀突骨折治療中的影響的文獻較少。本研究通過回顧性分析我院2011年1月～2017年5月采用前側入路及內側入路手術治療的尺骨冠狀突骨患者資料，旨在觀察年齡及不同手術入路對臨床療效的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2011年1月～2017年5月天津港口醫院骨科收治的尺骨冠狀突骨折手術患者85例，均為單側骨折，受傷前患肢無功能障礙，經過X線及CT檢查未合并其他肘關節周圍骨折。根據年齡將患者分為青壯年組（18～55歲，42例）和高年齡組（56歲以上，43例），分別采用前側入路及內側入路手術治療。其中青壯年組中前側入路21例，男性14例，女性7例，年齡19～52歲，平均年齡（36.33±10.87）歲，病程3～12 d，平均病程（7.95±2.65）d，根據Regan-Morrey分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型8例。內側入路21例，男性15例，女性6例，年齡19～54歲，平均年齡（36.90±10.31）歲，病程3～14 d，平均病程（7.38±2.82）d，根據Regan-Morrey分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型9例。高年齡組中前側入路22例，男性16例，女性6例，年齡57～70歲，平均年齡（61.42±2.73）歲，病程3～14 d，平均病程（7.89±2.90）d，根據Regan-Morrey分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型8例。內側入路21例，男性15例，女性6例，年齡57～69歲，平均年齡（61.86±3.75）歲，病程4～14 d，平均病程（7.76±3.23）d，根據Regan-Morrey分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型9例。各年齡組患者手術入路、性別、病程及骨折分類上比較，差異無統計學意義（P>0.05）;不同入路方式患者年齡、性別、病程及骨折分類比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法? 所有患者均采用仰臥位，患肢臂叢阻滯麻醉，手術均在使用氣囊止血帶下進行。①前側入路：采用改良式前側入路，于肘橫紋近端尺側約2 cm處行S型切口，注意保護肘部重要的淺靜脈，盡可能不要切斷結扎。縱行切開肱二頭肌腱膜，分離牽開肱橈肌及旋前圓肌，探查尋找肱動靜脈束及正中神經，延二者間隙仔細分離牽開，后劈開肱肌，即可暴露尺骨冠狀突及前側關節囊，處理骨折斷端后復位，根據骨折部位類型選用微型加壓螺釘或微型鎖定鋼板固定骨折。②內側入路：切口位于肘關節內側，以肱骨內上髁向遠近端延伸，切開皮下后游離并保護尺神經，分離尺側腕屈肌肱骨頭和尺骨頭間隙，進入剝離暴露冠狀突骨折，同前側入路方法進行內固定。骨折固定后均常規檢查肘關節穩定性，如發現內外側不穩，則同時或附加切口進行修補。

1.3術后處理? 術后使用可調節角度肘關節支具保護4周，術后24 h進行患肢肩、腕關節的主被動活動練習，術后2周可行限制角度的肘關節主被動練習。4周后去除支具，行主動屈伸和旋轉練習。

1.4評價指標? 記錄患者手術時間、術中出血量、切口長度及術后并發癥情況。末次隨訪記錄MEPS評分（疼痛45分、運動功能20分、穩定性10分、日常活動25分，滿分為100分）評價肘關節功能，Broberg-Morrey評分系統[5]（活動度40分，力量20分，穩定性5分，疼痛35分，滿分為100分）評估肘關節退變程度。

1.5統計學方法? 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，多組樣本分析采用方差檢驗;計數資料采用n表示，行？字2檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1隨訪及并發癥? 所有患者均隨訪至少12個月，無傷口感染。高年齡組前側入路1例出現正中神經損傷，表現為神經支配區域輕度麻木，無肌力異常，經過對癥治療2個月后完全恢復;高年齡組內側入路2例出現尺神經損傷，經保守治療后均恢復，1例出現異位骨化，1例出現內固定失敗，冠狀突骨折塊吸收，2期采用冠狀突重建術治療。

2.2兩組手術時間、術中出血量、切口長度比較? 兩個年齡組中前側入路手術時間、切口長度、術中出血量均小于內側入路，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3兩組MEPS評分和Broberg-Morrey評分比較? 青壯年組MEPS評分和Broberg-Morrey評分均優于高年齡組，差異有統計學意義（P<0.05）;青壯年組前側入路和內側入路MEPS評分和Broberg-Morrey評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;高年齡組中，前側入路患者MEPS評分和Broberg-Morrey評分優于內側入路患者，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3討論

目前對尺骨冠狀突骨折的治療報道多集中于不同手術入路及內固定選擇方面[6-8]，而對于不同年齡的療效比較則報道較少。本研究發現，高年齡組的MEPS評分和Broberg-Morrey評分低于青壯年組，差異有統計學意義（P<0.05），分析其主要原因在于隨著年齡增長，關節退變和骨質疏松的嚴重程度成上升趨勢，相應對于骨折愈合和功能康復影響也逐步增大;同時高年齡組由于患者對關節功能的恢復預期較青壯年組為低，同時對于疼痛耐受較差，因此在功能練習時依從性較差，造成功能恢復較青壯年有所差距。

在不同手術入路的比較中，前側入路無論手術時間、術中出血量還是切口長度方面，在兩個年齡組中均優于內側入路。主要是由于前側入路可在近乎直視下對骨折進行操作，因此在切口不大，不用用力牽拉的情況下即可順利完成骨折復位和固定操作;而內側入路下，除對于內側緣骨折觀察方便外，對于冠狀突前緣及外側骨折暴露困難，而由于前側有厚實的肌肉阻擋[9]，不能方便進行由前向后的內固定操作，為完成復位及固定，勢必要加大切口及剝離范圍，并加大牽拉程度，從而造成切口擴大及手術時間延長，常常因手術時間超出止血帶規定的止血時間而被逼松開止血帶，造成出血量明顯增加。而剝離范圍擴大和用力牽拉，增加了副損傷的程度，造成了術后肢體腫脹及疼痛增加，從而會影響早期的功能練習。

另外，因老年人機體功能減退，耐受力差，在高年齡組的尺骨冠狀突骨折手術時，應盡可能選擇手術創傷小，操作便捷，副損傷小的入路。在適應癥相同的前提下，相較于內側入路，應優先于前側入路。而內側入路并非沒有優點，當合并肘關節內側不穩定時，由于內側入路可同時進行骨折固定及內側結構探查和修復，因此內側入路為首選。

盡管尺骨冠狀突骨折手術治療總體上取得了較好的療效，但是仍然出現了相關的并發癥。其中前側入路雖然并發癥較少，但仍有1例出現正中神經損傷，其原因考慮為該例患者手術時間較長，對正中神經牽拉時間較長，導致神經牽拉損傷[10]。在實際手術操作過程中，可以發現無論肱動靜脈束還是正中神經表面均有一層筋膜分隔包裹，因此在明確血管神經位置情況下，無需特意分離打開包膜，避免神經外膜暴露在外，神經外膜直接受到牽拉，導致神經損傷。

內側入路出現的并發癥均為高年齡組患者，其中2例尺神經損傷，考慮為高年齡組患者對手術長時間牽拉神經耐受較差，因此手術時應盡可能減少手術時間，減少術中神經牽拉及操作失誤對神經的損傷，必要時可加大對尺神經的游離，避免牽拉時由于神經張力過高導致的損傷。1例出現異位骨化，考慮仍為術中對組織過度剝離，牽拉時間較長，出血較多所致。而1例出現內固定失敗，冠狀突骨折塊吸收，考慮為該患者手術時由于入路復位固定骨折困難，導致反復復位固定骨折塊，患者年齡增大骨質疏松，骨折塊在手術過程中骨質破壞嚴重，骨折塊斷裂，導致骨折愈合困難，骨質吸收。因此在尺骨冠狀突骨折手術過程中臨時固定骨折時應選用較細的克氏針，應根據骨折塊大小選用適當直徑的螺釘固定，爭取一次成功完成螺釘固定，避免反復打入螺釘造成骨折塊破壞甚至再斷裂，影響固定效果。

總之，年齡因素對尺骨冠狀突骨折的療效可造成明顯影響，高年齡患者更應選擇創傷小、并發癥少的入路進行手術，前側入路在這方面優于內側入路。同時手術中應注意操作細節，避免手術并發癥的發生。

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收稿日期：2019-3-16;修回日期：2019-4-4

編輯/成森