CRRT對膿毒癥急性腎損傷患者容量狀態及NT-proBNP水平的影響

張學城 陳志朋　鐘旭　陳東

【摘要】 目的：探討應用CRRT（連續腎臟代替）對膿毒癥急性腎損傷患者進行治療的效果以及其對患者容量狀態和NT-proBNP的影響。方法：選取本院2017年2月-2018年2月收治的膿毒癥急性腎損傷患者98例，將其按照隨機數字表法分為對照組和研究組各49例，對照組患者采用常規治療，研究組患者采用CRRT治療，觀察并比較兩組患者容量狀態、NT-proBNP水平、體征指標、生化指標以及

28 d存活率。結果：研究組患者容量明顯低于對照組患者（P<0.05）。治療前，兩組患者NT-proBNP水平比較差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，研究組患者明顯低于對照組（P<0.05）。治療前，兩組患者體征指標比較差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組患者SpO2、MAP、SBP、DBP比較，差異均無統計學意義（P>0.05），研究組患者尿量明顯多于對照組（P<0.05）。治療前，兩組患者生化指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后，研究組患者BUN、N、Scr、hs-CRP、PLT、WBC明顯低于對照組（P<0.05），兩組Hb水平比較差異無統計學意義（P>0.05）。研究組患者28 d存活率93.9%明顯高于對照組69.4%，兩組比較差異有統計學有意義（P<0.05）。結論：應用CRRT對膿毒癥急性腎損傷患者進行治療的效果更佳，能夠使患者的容量狀態及NT-proBNP水平得到有效改善，值得推廣及應用。

【關鍵詞】 連續腎臟代替治療; 容量狀態; 膿毒癥急性腎損傷患者; 治療效果

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of CRRT（continuous kidney replacement）on the treatment of patients with acute kidney injury in sepsis and the effect on the patients volume state and NT-probnp.Method：98 patients with acute kidney injury in our hospital February 2017 to February 2018 were selected，in accordance with the random number table method，they were divided into control group and the treatment group，49 cases in each group.The control group was given routine treatment，the treatment group was given CRRT.The capacity status，NT-proBNP level，signs，biochemical indicators and 28 d survival rate of two groups were observed and compared.Result：The volume of the study group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）.Before treatment，there was no significant difference in NT-proBNP level between the two groups（P>0.05）;after treatment，the level of NT-proBNP in the study group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）.Before treatment，there was no significant difference in the signs between the two groups（P>0.05）;after treatment，there was no significant difference in SpO2，MAP，SBP and DBP between the two groups（P>0.05），the urine volume of the study group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.Before treatment，there was no significant difference in biochemical indexes between the two groups（P>0.05）.After treatment，the levels of BUN，N，Scr，hs-CRP，PLT and WBC in the study group were significantly lower than those in the control group（P<0.05），and there was no significant difference in Hb level between the two groups（P>0.05）.The 28-day survival rate of the study group was 93.9%，which was significantly higher than that of the control group 69.4%（P<0.05）.Conclusion：The application of CRRT for sepsis acute kidney injury patients for better treatment，can make the patients volume state and NT-proBNP level has been effectively improved，it is worth promoting and application.

【Key words】 Continuous renal replacement therapy; Capacity status; Patients with acute renal injury due to sepsis; Treatment effect

First-authors address：Shenzhen Baoan District Central Hospital，Shenzhen 518102，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.13.005

ICU患者在臨床中經常因為出現膿毒血癥造成死亡，特別需要注意的是超過50%的患者會合并有急性腎損傷[1]。有研究表明，膿毒癥急性腎損傷患者死亡率要明顯高于僅患有膿毒血癥的患者，炎癥反應在膿毒癥急性腎損傷的發病過程中有重要作用[2-3]。因為膿毒癥急性腎損傷患者腎功能受到損傷，可能出現過重的容量負荷，使得肺臟、腎臟等臟器功能受到損害。近年來，對于膿毒癥急性腎損傷患者的了解越來越深入，治療方案完善了很多，但是患者病死率并沒有出現明顯下降[4-5]。本文應用CRRT對本院2017年2月-2018年2月收治的膿毒癥急性腎損傷患者進行治療，觀察其對患者容量狀態和NT-proBNP，將其與常規治療的效果進行對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年2月-2018年2月收治的膿毒癥急性腎損傷患者98例，將其按照隨機數字表法分為對照組和研究組，每組各49例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：經檢查確定其患有膿毒癥急性腎損傷;自愿參與本研究;隨訪記錄和檢查結果詳細。排除標準：免疫功能存在嚴重不足;精神障礙嚴重;對治療藥物存在過敏反應。本研究經過醫院倫理委員會批準通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規治療，即肝、腎、呼吸、胃腸等機體保護和功能支持治療，使患者的微循環得到改善，避免出現靜脈血栓，進行適當的營養支持，抗感染、升壓，情況需要時可以在皮下進行胰島素的注射（3次/d，2～4 U/次）。

1.2.2 研究組 采用CRRT治療，在治療前將連續性血液凈化濾器以及其配套器材（血液過濾器、配套管路等）準備好。然后按照患者的臨床表現以及實際患病程度進行置管位置（靜脈）的選擇，其中36例股靜脈置管，13例頸內靜脈，進行血液凈化，每次間隔1.0～1.5天，連續進行超過2 d的超濾。置換液（3.2 mL 25%的硫酸鎂、5 mL 10%的氯化鉀、250 mL 5%的碳酸氫鈉、500 mL 5%的Glu、500 mL滅菌水、3 000 mL生理鹽水）前后稀釋后再進行輸注，按照檢查結果對氯化鉀量以及鈣劑輸入速度進行調整，按照患者實際病情進行腎替代時間的病情選擇，如果患者有高分解代謝現象出現進行24 h不間斷替代，在整個治療過程中都要時刻關注患者血中電解質、血氧飽和度以及血壓等[6]。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者容量狀態、NT-proBNP水平、體征指標、生化指標以及28 d存活率。容量狀態：統計兩組患者24 h液體出量（包含不顯性失水、糞便量、超凈濾量、引流液量以及尿量）以及入量（包含經胃管注入或口服液體量以及靜脈輸液量），根據其計算平均容量（72 h）[7-8]。NT-proBNP水平：分別在治療前后應用免疫檢測法對兩組患者NT-proBNP水平檢測，并記錄下來。進行體征指標：記錄兩組患者治療前后SpO2（血氧飽和度）、MAP（平均動脈壓）、尿量、DBP（舒張壓）、SBP（收縮壓）水平[9]。血液指標：記錄兩組患者治療前后Hb（血紅蛋白）、WBC（白細胞計數）、PLT（血小板計數）、hs-CPR（超敏C反應單白）、Scr（血清肌酐）、N（中性粒細胞）以及BUN（尿素氮）水平。28 d存活率：記錄兩組患者在治療28 d后的存活以及死亡人數，計算存活率[10]。

1.4 統計學處理 使用SPSS 18.0統計軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，，計數資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 研究組男32例，女17例;年齡33～79歲，平均（56.2±2.2）歲;病程2.2～33.0 h，平均（8.3±0.8）h;22例輕度，18例中度，9例重度;疾病類型：1例腦膜炎，17例手術傷口感染，14例腹膜炎，17例肺炎。對照組男30例，女

19例;年齡31～77歲，平均（55.2±1.2）歲;病程2.1～34.0 h，平均病程（8.0±0.6）h;21例輕度，

19例中度，9例重度;疾病類型：2例腦膜炎，

16例手術傷口感染，13例腹膜炎，18例肺炎。

2.2 兩組患者容量狀態以及NT-proBNP水平對比 研究組患者容量明顯低于對照組患者（P<0.05）。兩組患者治療前NT-proBNP水平比較差異無統計學意義（P>0.05），研究組患者治療后明顯低于對照組患者（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患者體征指標對比 治療前，兩組患者體征指標比較差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組患者SpO2、MAP、SBP、DBP比較，差異均無統計學意義（P>0.05），研究組患者尿量明顯多于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患者生化指標對比 治療前，兩組患者生化指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后，研究組患者BUN、N、Scr、hs-CRP、PLT、WBC明顯低于對照組（P<0.05），兩組Hb水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.5 兩組患者28 d存活率比較 研究組患者28 d存活46例（93.9%），死亡3例（6.1%）;照組患者分別為34例（69.4%）、15例（30.6%）。研究組患者28 d存活率明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學有意義（P<0.05）。

3 討論

膿毒血癥屬于全身性炎癥反應綜合征，是因為高度可疑感染灶或感染導致的，病發期會出現炎癥反應以及凝血不適的表現，發展期可能出現多器官功能衰竭和感染性休克。根據CDC調查知曉，歐洲每年約有13.5萬人死于膿毒血癥，比急性心肌梗死或肺癌的死亡人數還多，死亡率比較高，且有越來越高的趨勢，其增長原因比較多樣和復雜，包含免疫系統差、致病菌耐藥性增強、人口老齡化等因素[11]。雖然，國內外許多專家雖然已經根據膿毒血癥的病例以及發病機制研制出功效較強的抗感染藥物，但是膿毒血癥導致死亡率仍舊很高，對患者的生命健康產生了嚴重威脅[12]。

急性腎損傷為導致膿毒血癥患者出現死亡的主要并發癥，目前，對該病的病理資料以及發病機制并未有較為完善的認知，但是根據現有的研究結果能夠知曉該病應當是和細胞凋亡、炎癥介質、應激激素以及血流動力學等因素有關。患者在病發期對收縮物質（血管）反應正常或者出現反應增加，造成腎血流量下降，而且被體內毒素所影響，單核細胞、內皮細胞（血管）等都會出現比較復雜的免疫反應，所以會將大量炎癥介質（內源性）釋放出來，造成腎臟受損[13-14]。

目前，治療膿毒血癥急性腎損傷患者的方案包含機械通氣、液體治療以及抗生素治療等[15]。抗生素治療在治療膿毒性休克期急性腎損傷和膿毒血癥嚴重時比較多用，而且必須在一個小時之內以靜脈注射的方式注入。因為膿毒血癥造成的血容量不足中液體療法就比較多用。但是現在臨床中一般將上述方案相結合進行治療，使有效率得到有效提高，改善患者的生活指標以及臨床癥狀，讓患者的生存率提高[16]。

CRRT最初是對重癥腎衰進行治療的，但是臨床醫學不斷發展，該方法在膿毒血癥的治療中廣泛應用。膿毒血癥患者在發病初期機體被細菌毒素刺激以及損傷后，會將大量抗炎介質（內源性）以及炎癥介質釋放出來，所以應用CRRT對膿毒血癥急性腎損傷患者進行治療能夠將患者體內的有毒物質和炎性介質有效清除，使患者的內環境以及血流動力學得到改善，加快患者各器官功能的恢復，使患者的存活率提高[17]。根據本文表5數據能夠看出，研究組患者以及對照組患者存活率分別為93.9%、69.4%，研究組患者明顯高于對照組患者（P<0.05），說明CRRT治療確實能夠使患者的存活率提高。

根據本文表3數據能夠看出，兩組患者治療前體征指標比較差異均無統計學意義（P>0.05），兩組患者治療后SpO2、MAP、SBP、DBP比較差異均無統計學意義（P>0.05），研究組患者尿量明顯多于對照組患者（P<0.05），可以看出CRRT治療膿毒血癥急性腎損傷患者的效果較好，能夠使患者的臨床指標以及炎癥情況得到改善，患者的肝功能以及腎功能顯著恢復。

有研究表明，容量負荷對于膿毒癥急性腎損傷患者影響極大，CRRT能夠有效改善患者的容量狀態[18-19]。根據本文表2數據能夠看出，研究組患者容量明顯低于對照組患者（P<0.05），與上述研究結果一致。有研究表明，重癥患者體內的NT-proBNP水平會隨著病情的逐漸加重而升高，說明NT-proBNP能夠對患者的預后情況進行預測[20]。根據本文表2數據能夠看出，兩組患者治療前NT-proBNP水平比較差異均無統計學意義（P>0.05），研究組患者治療后明顯低于對照組患者（P<0.05），證明研究組患者應用CRRT能夠使患者的NT-proBNP水平降低，使患者的預后情況得到改善。生化指標對于膿毒血癥急性腎損傷患者的病情影響極大，根據本文表4數據能夠看出，兩組患者治療前生化指標比較差異均無統計學意義（P>0.05），研究組患者治療后BUN、N、Scr、hs-CRP、PLT、WBC明顯低于對照組患者（P<0.05），兩組Hb水平比較差異無統計學意義（P>0.05），說明CRRT治療可以使患者的生化指標得到顯著改善。

綜上所述，應用CRRT對膿毒癥急性腎損傷患者進行治療的效果更佳，能夠使患者的容量狀態及NT-proBNP水平得到有效改善，值得推廣及應用。

參考文獻

[1]陳玉紅，鄭明，李斌，等.不同連續性腎臟替代治療模式及其劑量對膿毒癥合并急性腎損傷患者溶質清除效果的研究[J].中國全科醫學，2016，19（18）：112-113.

[2]胡辰.膿毒血癥急性腎損傷的病理機制研究進展[J].國際泌尿系統雜志，2011，31（5）：686-689.

[3]李萍珠，徐煒新.膿毒血癥并發急性腎損傷早期診斷標志物的研究[J].中華檢驗醫學雜志，2010，33（6）：492-496.

[4]金獻冠，徐建國，楊燕陽，等.腎損傷分子-1在膿毒癥急性腎損傷患者選擇CRRT治療時機中的參考價值[J].實用醫學雜志，2016，32（10）：1647-1649.

[5]蔡靚，劉占國，常平.膿毒癥致急性腎損傷的機制及治療研究進展[J].中華危重病急救醫學，2013，25（7）：444-446.

[6] Pérez-Fernández X，Sabater-Riera J，Sileanu F E，et al.

Clinical variables associated with poor outcome from sepsis-associated acute kidney injury and the relationship with timing of initiation of renal replacement therapy[J].Journal of Critical Care，2017，40（12）：154-160.

[7]張麗琴，唐正文，章向成，等.不同血液凈化方法對膿毒癥急性腎損傷患者血流動力學及預后的影響[J].中國老年學雜志，2017，37（24）：166-167.

[8]沈威，吳克艷.連續性腎臟替代治療對急性腎損傷重癥患者腫瘤壞死因子-α與病死率的影響[J].中國中西醫結合急救雜志，2016，23（1）：49-50.

[9] Oh H J，Kim M H，Ahn J Y，et al.Can early initiation of continuous renal replacement therapy improve patient survival with septic acute kidney injury when enrolled in early goal-directed therapy[J].Journal of Critical Care，2016，35（15）：51-56.

[10]戴甜，曹書華，楊曉龍.連續性腎臟替代治療與間歇性血液透析對膿毒癥急性腎損傷的臨床療效比較[J].中華危重病急救醫學，2016，28（3）：277-278.

[11]王紹紅，劉金濤，袁通梅，等.CRRT在老年膿毒癥患者治療中的應用效果及其對血清炎性因子水平的影響[J].山東醫藥，2016，56（42）：133-134.

[12] Park J Y，An J N，Jhee J H，et al.Early initiation of continuous renal replacement therapy improves survival of elderly patients with acute kidney injury：a multicenter prospective cohort study[J].Critical Care，2016，20（1）：260-261.

[13]陳敏華，呼邦傳，李茜，等.基于KDIGO分級的早期連續性腎臟替代治療對重癥急性腎損傷患者預后的影響[J].中華危重病急救醫學，2016，28（3）：246-247.

[14]蘇偉，黃昭，楊智，等.血液灌流聯合連續性血液濾過治療膿毒血癥并急性腎損傷[J].中國血液凈化，2011，10（10）：556-559.

[15]劉金濤，羅海麗，袁通梅，等.連續性腎臟替代治療對老年膿毒癥患者腸功能、免疫功能和預后轉歸的影響[J].山東醫藥，2017，57（10）：112-113.

[16] Park J T，Lee H，Kee Y K，et al.High-Dose Versus Conventional-Dose Continuous Venovenous Hemodiafiltration and Patient and Kidney Survival and Cytokine Removal in Sepsis-Associated Acute Kidney Injury：A Randomized Controlled Trial[J].American Journal of Kidney Diseases，2016，68（4）：599-608.

[17]曾燕萍，馬衛星，繆志軍，等.右美托咪定治療重癥膿毒血癥合并急性肺損傷和腎損傷患者的臨床研究[J].中國臨床藥理學雜志，2017，11（15）：144-145.

[18] Passos R D，Ramos J G，Gobatto A，et al.Lactate clearance is associated with mortality in septic patients with acute kidney injury requiring continuous renal replacement therapy A cohort study[J].Medicine，2016，95（40）：e5112.

[19]王霞，謝紅浪.容量負荷與危重患者急性腎損傷[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2012，21（2）：175-178.

[20]萬林駿，廖庚進，萬曉紅，等.嚴重膿毒癥和感染性休克患者早期復蘇時器官功能障礙的回顧性分析[J].中華危重病急救醫學，2016，28（5）：418-419.

（收稿日期：2019-01-25） （本文編輯：周亞杰）