超聲引導下甲狀腺穿刺細胞學不滿意標本的客觀影響因素分析

孫大菊,張 瑩*,韓 韜

(1.吉林大學中日聯誼醫院 病理科，吉林 長春130033；2.吉林大學第一醫院 放療科)

超聲引導下細針穿刺細胞學(US-FNAC)具有創傷小、無痛苦、費用低、報告快速及反復取樣的優點被臨床醫生和患者廣泛接受，有文獻報道US-FNAC適用于小于1 cm甲狀腺微小結節病灶的診斷，而粗針穿刺組織學(US-CNAB)更適用于較大結節的確診[1]。因此，US-FNAC目前已作為術前確診甲狀腺微小結節良惡性的常規篩查手段，并已逐漸取代組織病理學。但在實際工作及結合國內外研究顯示US-FNAC仍有少部分病例由于各種原因導致標本量少不能診斷[2,3]，我們回顧性分析和總結了我院這些樣本的主要客觀影響因素，使這項技術更好的服務于臨床。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析我院2012年4月-2017年12月甲狀腺US-FNAC患者27466例，其中女性21973例，男性5493例，年齡14-77歲，平均年齡48.5歲。

1.2 方法

所有患者穿刺前均行甲狀腺彩色超聲、血常規、出凝血時間、心電圖及常規免疫檢查，指標正常者經患者本人同意并簽署穿刺細胞學檢查知情同意書。患者平臥于檢查床，核對信息包括姓名、性別、年齡及既往病史等，肩部抬高頭后仰，鋪無菌巾，常規消毒，利多卡因局麻。囑患者在整個操作過程中不許做吞咽動作，如有不適舉手示意。穿刺前再次行甲狀腺彩超檢查，記錄結節大小、位置及與周圍組織的毗鄰情況，設計最短的安全穿刺方案。在超聲監測下一手固定甲狀腺結節防止活動，另一手直接利用穿刺針(22G)毛細管壓力作用對結節多角度、多位點、快速提拉穿刺，操作中盡量減少穿刺針長時間停留，避免結節外穿刺以減少出血，遇到鈣化時從軟的部位穿刺以最大限度的獲取細胞。將穿刺物注于清潔載玻片上，平行拉片，每例涂片4-10張，如穿出液體需離心后取沉淀涂片。95%酒精潮干狀態下固定，巴氏染色，封片，鏡檢。

2 結果

2.1按照甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統，Ⅰ類不滿意標本為單張涂片不足6組可觀察的細胞團，每團少于10個細胞；其余五類為可診斷標本。Ⅰ類標本無法診斷或不滿意(包括涂片上僅有囊液、大量血液、幾乎無細胞成分等)848例，占3.09%；Ⅱ類良性病變(包括良性濾泡性結節、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎及其他)11638例，占42.37%；Ⅲ類性質未定的細胞非典型病變(細胞學形態有變化但惡性特征不明顯)42例，占0.15%；Ⅳ類濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤(由于缺乏包膜和血管侵犯的細胞學診斷局限性導致此項分類減少，需組織病理確診)10例，占0.04%；Ⅴ類可疑惡性(細胞學核型惡性特征不典型或細胞量較少)3395例，占12.36%；Ⅵ類惡性(包括乳頭狀癌、髓樣癌、未分化癌、低分化癌、鱗癌或轉移癌等)11533例，占41.99%。表1中得出我院自2012年4月-2017年12月27466例患者中，無法診斷率占3.09%，性質未定的細胞非典型病變占0.15%，明確診斷率占96.76%；陽性篩查率占41.99%。

2.2本院全部病例由經驗豐富的甲狀腺外科醫生穿刺操作和高年資細胞病理學醫生診斷合作完成，經過反復分析、學習、改進及查閱大量資料，總結了US-FNAC不滿意標本的5項主要客觀影響因素，具體見表2。

表1 甲狀腺US-FNAC分類和診斷結果(27466例)

表2 甲狀腺US-FNAC不滿意標本的客觀影響因素統計結果(848例)

3 討論

US-FNAC因其較高的敏感性和特異性成為甲狀腺結節術前診斷性價比最高的檢查方法，我院是國內第二家開展此項技術的醫院，目前穿刺病例數已接近3萬，在國內首屈一指，積累了豐富的臨床經驗。但在實際工作中，仍有一小部分病例由于受多種因素的影響導致標本不滿意而無法確診，原因有主觀因素，如穿刺醫生的操作水平、制片技術、閱片能力等，也有客觀因素。我們的病例中不滿意標本848例，占3.09%，符合文獻報道[4,5]。如何處理這些不滿意標本，目前仍存在爭議。有研究認為這些結節仍有一定比例惡性的可能，建議重復穿刺。也有學者認為對這些結節再進行超聲評估，傾向于良性的觀察，考慮惡性可能的建議手術治療[2]。筆者認為超聲并不能完全取代“金標準” US-FNAC，盲目觀察可能會延誤病情，而沒有細胞學的術前診斷依據不僅不符合診療規范也會給手術帶來一定的風險。因此分析US-FNAC不滿意標本的影響因素十分必要，有助于在臨床工作中改進和提高。

US-FNAC是目前國內外公認的評估甲狀腺性質的首先方法，但它對甲狀腺結節大小的適用標準尚存爭議。有文獻報道結節直徑≥10 mm的適合US-CNAB[1]，直徑≤10 mm的適合US-FNAC，尤其適用于6-10 mm的結節，而直徑<5 mm的結節US-FNAC檢查由于結節太小難于準確定位及進針，容易誤穿周圍組織導致假陰性結果。有研究顯示US-FNAC隨著結節的增大標本合格率逐漸升高，而6 mm是一個交界值，也有研究認為<5 mm的結節不建議做穿刺[6]。我們的數據結節直徑<5 mm導致取樣不滿意的這項影響因素占總體26.53%，居第二位，臨床醫生應慎重選擇穿刺。筆者認為對于直徑<5 mm的結節并不是完全放棄，如果超聲高度可疑惡性，臨床醫師能設計出合理、安全有效的穿刺路徑可嘗試穿刺，我院采用的是22G穿刺針毛吸法技術，得到業界和患者的一致好評。

在我們統計的數據中有5.90%的標本不滿意是由于結節纖維化，這是乳頭狀癌的常見生長特點，纖維化使該區域缺少細胞結構。我們經過反復閱片發現廣泛纖維化的背景中可見少許擠壓變形的細胞成分，應仔細觀察是否有核型特征，盡量給臨床提供一定的信息。

鈣化是FNA操作中遇到難以克服的導致標本不滿意的獨立影響因素，本研究中占33.84%，有研究[4]將甲狀腺結節內鈣化分微鈣化、粗鈣化和周邊弧形鈣化。微鈣化呈沙礫樣、針尖樣和點樣，臨床醫師通過設計良好的穿刺方案均能獲得診斷細胞量。粗鈣化較大，但仔細觀察周邊有結節實質部分，穿刺時可越過并不穿透鈣化從而獲取標本。而周邊弧形鈣化把結節包繞在中間，針尖定位難，因此筆者認為應盡可能避免此類鈣化結節穿刺。

囊實結節是US-FNAC操作中經常遇到的問題，有文獻報道[7]它是標本不滿意的最主要影響因素，而且囊性成分所占比例越高，所獲得的細胞量越少，我們的研究結果占20.28%。因此為了獲得滿意的標本，臨床醫師穿刺時應盡量避開囊性成分，對于穿出的囊液應離心后涂片。此類標本容易誤診為囊腫應引起高度重視，因為囊性結節超聲大部分提示為良性，但也有少部分甲狀腺癌囊性變的囊液中可找到脫落的腫瘤細胞，細胞學醫師應在囊腫的背景中仔細分辨是否有癌細胞。

甲狀腺組織血供豐富，周圍毗鄰氣管、食管、血管及神經等重要器官，有時結節生長位置不好可導致穿刺失敗，我們統計了有13.45%的患者由于此類原因使取樣不滿意。要針對不同位置的結節設計出一條既能獲得滿意標本又能避免并發癥的穿刺路徑很難，因此有時臨床醫師可能經過慎重考慮后放棄穿刺。

以上通過分析日常工作中的大樣本病例，我們總結了US-FNAC不滿意標本的主要客觀影響因素及其應對策略，但仍缺乏細化的統計學分析，需要我們不斷完善。US-FNAC是需要超聲、病理及甲狀腺外科密切配合、不斷探索的先進技術，隨著甲狀腺疾病患者的日益增多，US-FNAC值得廣泛推廣和應用，通過US-FNAC評估甲狀腺結節的性質，為患者制定合理的治療方案。