舌根癌肝周腹膜轉移1例臨床分析

黃婧祎，鐘春賀，馬 巖，崔振勇，賈曉晶

(吉林大學第二醫院 1.放療科;2.胸外科，吉林 長春130041)

舌根的淋巴組織豐富且屬于中線結構，因此舌根癌容易發生頸部淋巴結轉移，約80%的病人在確診時已有頸部淋巴結轉移。原發灶和(或)頸部淋巴結轉移未控制是治療失敗的主要原因，占治療失敗的30%-70%左右。其次為遠處轉移，約占10%-20%左右，多發生于治療后2年內，主要表現為肺、骨、或廣泛轉移，但舌根癌肝周腹膜轉移未曾見報道。本文報道1例舌根癌綜合治療后出現腹膜轉移并取得滿意療效的治療經過。

1 病案摘要

患者，男，61歲。因發現右側頸部淋巴結腫大就診于我院，行影像學及病理組織活檢查明原發灶，結果回報：(舌根)鱗狀細胞癌，分期：T2N2cM0(AJCC，第8版，2017年)。根據患者病情，排除禁忌后給予同步放化療。放療采取調強放療，6MV-X線，采取常規分割方式，處方劑量：原發灶腫瘤靶區：70.62Gy/33F，淋巴結腫瘤靶區：:66Gy/33F，高危淋巴結引流區:60.06Gy/33F。同步給予化療。具體化療方案為：紫杉醇 135 mg/m2D1 iv，卡鉑300 mg/m2D2 iv，21天為1周期,放療期間行2周期，放療后序貫行4周期，治療結束，臨床評價CR。

患者治療結束后間斷行復查，未見轉移。2018年9月出現肝區脹痛，再次就診于我科，行肝MRI檢查提示(如圖1)：右側腹壁區見不規則稍長T1稍長T2信號影，大小約22 mm×39 mm×71 mm，其內可見大小約22 mm×19 mm×39 mm的更長T1更長T2信號影，DWI病灶主體呈低信號，靜脈期部分病灶強化與周圍肝實質相近，平衡期部分病灶強化程度高于鄰近肝實質。診斷提示：肝周腹膜區域異常信號，結合病史，考慮腹膜轉移瘤可能性大。遂行病理活檢：第一次報告：(肝周腫物組織條)送檢組織內見異性細胞巢，形態考慮為癌，建議行免疫組化染色進一步確定。第二次報告：(肝周腫物組織條)免疫組化染色結果支持鱗狀細胞癌，請結合臨床。免疫組化染色結果：CK(AE1/AE3)(+)、CK5/6(+)、p63(+)、CK8/18(-)、CK7(-)、Hepatocyte(-)、Glypian-3(-)、Ki67(陽性率20%)。結合病史，考慮原腫瘤轉移所致(如圖1)。根據患者病情，排除禁忌后給予同步放化療，放療采取調強放療，6MV-X線，采取大分割方式，腫瘤靶區：3Gy/次，5次/周,轉移灶腫瘤靶區劑量：45Gy/15F.同步給予化療，具體方案為：雷替曲塞3 mg/m2D1 iv，洛鉑50 mg/m2D2 iv，共行4周期，放化療過程中，患者出現了輕度惡心嘔吐癥狀及1級白細胞減少，給予止吐生白等對癥治療后緩解。治療結束后復查MRI(如圖2)：與前片相比：右側腹壁病灶消失；臨床評價達PR。

圖1 放療前

圖2 放療后

2 討論

舌根的淋巴組織豐富且屬于中線結構，因此舌根癌容易發生頸部淋巴結轉移，約80%的病人在確診時已有頸部淋巴結轉移。Shah[1]說影響頭頸部腫瘤最重要的因素是是否有頸部淋巴結轉移，當存在頸部淋巴結轉移時會減少大約50%的存活時間。原發灶和(或)頸部淋巴結轉移未控制是治療失敗的主要原因，占治療失敗的30%-70%左右。其次為遠處轉移，約占10%-20%左右，多發生于治療后2年內，并多伴有和(或)頸部未控或復發。據中國醫學科學院腫瘤醫院[2]55例舌根癌單純放療后長期隨訪，已知30例復發或轉移，其中原發灶和(或)頸部淋巴結復發者21例，占35.9%，遠處轉移者7例占11.9%，主要表現為肺、骨、或廣泛轉移，但也有報道轉移發生在眼睛、脊髓、臀肌[3-5]，據我們所知，從舌根轉移到腹膜的尚未見報道。腹膜轉移瘤通常來源于肝、胃、 結腸、胰腺、卵巢、子宮及腹膜后的惡性腫瘤。 偶有來源于肺、腦、 骨骼、鼻咽部等處。

隨著放射治療技術和化療藥物的發展,對腫瘤的綜合管理,使晚期惡性腫瘤得到更好的控制和更長的生存期。本例患者經同步放化療綜合治療后4年，出現了肝周腹膜轉移，提示癌細胞已經通過血道進行播散，往往預后較差。我們采用局部放療聯合全身化療，局部轉移病灶給予調強放射治療以緩解疼痛。該病例以單次劑量為3Gy的大分割劑量分割模式進行放療，較常規劑量分割等效生物劑量更高，療程更短，迅速緩解癥狀，同期給予化療的優勢在于化療對放療的增敏作用，化療可通過本身的細胞毒作用減輕腫瘤體積，減少對放療不敏感的乏氧細胞比例，促使腫瘤細胞同步化療進入對放療敏感的細胞周期。本例患者并未采取手術治療，而是采用了同步放化療聯合輔助化療的治療方案，該例患者在放療期間給予1個周期雷替曲塞聯合洛鉑同步化療，放療結束后繼續給予3個周期雷替曲塞聯合洛鉑化療，在整個治療期間，患者的安全性及耐受性良好，未出現明顯不良反應。治療結束后復查MRI達PR，對該患者進行嚴密隨訪，至今無進展生存，生活質量較好。

綜上所述，舌根癌腹膜轉移臨床罕見且發現較晚，患者常以壓迫癥狀就診，提示癌細胞已經進行播散，往往預后較差。診斷主要依靠病理及影像學檢查。同時也提示惡性腫瘤患者的隨訪至關重要，我們應嚴密關注全身情況，對于復發轉移等疾病進展，應做到早發現早診斷早治療。