開腹與腹腔鏡左半肝切除術(shù)對(duì)左肝膽管結(jié)石治療對(duì)比

王家歡

湖北省羅田縣人民醫(yī)院外二科 438600

肝膽管結(jié)石在臨床較為常見，在膽石癥中占15%～30%，其病情復(fù)雜、病變范圍廣、并發(fā)癥多、結(jié)石殘留率及術(shù)后復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重者甚至可引起膽管癌病變[1]。目前，根治該疾病最徹底的手術(shù)普遍被認(rèn)為是肝切除術(shù)[2]。傳統(tǒng)的切除術(shù)是通過開腹進(jìn)行，其過程引起的創(chuàng)傷較大，患者的出血量較多。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床的應(yīng)用，腹腔鏡左半肝切除術(shù)也逐漸被應(yīng)用，其創(chuàng)傷小，出血量低而普遍被人們所接受[3]。本研究主要探討腹腔鏡左半肝切除術(shù)在左肝膽管結(jié)石治療中與開腹切除術(shù)的療效對(duì)比及臨床應(yīng)用，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年5月—2018年8月收治的實(shí)施腹腔鏡左半肝切除術(shù)的左肝膽管結(jié)石患者40例作為治療組，并選取同期進(jìn)行開腹左半肝切除術(shù)的患者40例作為對(duì)照組。其中對(duì)照組男19例，女21例，年齡27～69歲，平均年齡(44.15±5.27)歲；治療組男18例，女22例，年齡28～68歲，平均年齡(43.57±5.22)歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者身體能耐受麻醉和手術(shù)；②左肝膽管結(jié)石已明確診斷；③可能右肝合并少量結(jié)石或肝外的膽管結(jié)石，但膽總管下端或肝外無結(jié)石；④肝功能Child-Push分級(jí)[4]為A或B級(jí)，重要臟器無器質(zhì)性病變；⑤腹部無手術(shù)史可影響腹腔鏡手術(shù)者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者身體不能耐受麻醉和手術(shù)；②合并膽總管下端或肝外大量結(jié)石；③肝功能為C級(jí)，合并嚴(yán)重活動(dòng)性肝炎或門靜脈高壓；④膽汁性肝硬化。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備： 術(shù)前一晚患者需禁食，手術(shù)當(dāng)天禁水。

1.3.2 手術(shù)方法：(1)治療組實(shí)施腹腔鏡左半肝切除術(shù)。采取氣管插管全身麻醉術(shù)。患者體位與Trocar 位置：呈仰臥位，且右側(cè)傾斜30°，頭高足低。于臍左上方1cm處建立氣腹并維持壓力在12mmHg (1mmHg=0.133kPa)CO2，右鎖骨中線的肋緣下作為主操作孔，其他操作孔呈扇形分布圍繞左病灶建立。腹腔鏡經(jīng)人體的自然腔道(臍部)進(jìn)入腹腔，經(jīng)探查后依照穿孔部位，操作余下的鞘管。腹腔內(nèi)粘連部位采用超聲刀分離，應(yīng)用超聲刀切開表面肝臟深約1cm，此后分離應(yīng)用CUSA、電凝等設(shè)備，采取邊切邊吸邊止血的方法，向肝門方向分離切斷肝組織。牽拉膽囊后將膽總管暴露，沿縱軸用鐮狀鉤刀挑開0.5cm，方向?yàn)槟懣偣艿那氨冢缓蟀凑瘴⒓艨v行方式剪開1～2cm。將膿苔以及腹腔積液吸出，定位穿孔，將纖維膽鏡置入到主操作孔，探查結(jié)石。術(shù)后采用“T”引流方式。(2)對(duì)照組實(shí)施開腹左半肝切除術(shù)。全身麻醉，切口處位于右上腹直肌，沿進(jìn)腹的方向逐層分離組織，將腹壁用拉鉤牽拉開，然后移動(dòng)腸胃組織至左下方，直至手術(shù)操作視野完全暴露。依次將肝胃韌帶、左三角韌帶、左冠狀韌帶、肝狀韌帶以及肝圓韌帶分離并結(jié)扎，然后切除左肝葉，采用膽管鏡探查，確認(rèn)結(jié)石后將其移除，最后依次進(jìn)行創(chuàng)面止血、常規(guī)引流、逐層縫合。

1.3.3 術(shù)后隨訪：患有左肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者需在術(shù)后6周進(jìn)行復(fù)查，內(nèi)容為：肝功能、經(jīng)T管膽道鏡檢查、腹部彩色多普勒超聲檢查，如果檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)存在殘留結(jié)石，針對(duì)復(fù)發(fā)患者，需采用磁共振膽胰管水成像和可行腹部 CT加以確認(rèn)。按照殘余結(jié)石以及復(fù)發(fā)患者的具體位置，一般情況下，患者對(duì)采用何種取石治療方法均有一定參考。

1.4 觀察指標(biāo) (1)一般資料：患者性別、年齡、Child-Push分級(jí)、乙肝病毒(HBs)陽性率、術(shù)前肝功能指標(biāo)、白蛋白含量及凝血酶原時(shí)間(PT)；(2)術(shù)中情況：手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量；(3)術(shù)后情況：患者ICU 時(shí)間、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、引流管放置時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥；(4)隨訪情況：術(shù)后結(jié)石殘余及復(fù)發(fā)情況。

1.5 療效判定 患者的臨床療效可分為三個(gè)級(jí)別：(1)治愈: 治療后患者所有臨床癥狀及體征消失；(2)好轉(zhuǎn)：治療后臨床癥狀及體征有顯著改善；(3)無效: 患者治療后與治療前相比無顯著差異甚至死亡。總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 術(shù)前，兩組患者的Child-Push 分級(jí)(A/B)、肝功能指標(biāo)[乙肝病毒(HBs)例數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)及總膽紅素(TBil)濃度]、血白蛋白含量及凝血酶原時(shí)間(PT)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

2.2 圍手術(shù)期資料 在術(shù)中，兩組患者的手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療組術(shù)中出血量顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后，治療組患者的ICU時(shí)間、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間以及引流管放置時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組的結(jié)石清除率和術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料對(duì)比

2.3 臨床療效 治療組患者總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較

2.4 并發(fā)癥情況 治療組患者術(shù)后腹水、肺部感染、切口感染、胸腔積液、肝斷面積液、膽汁漏及呼吸衰竭等并發(fā)癥的總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(t=4.71,P=0.030)。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

3 討論

在肝切除手術(shù)中，腹腔鏡左半肝切除術(shù)相對(duì)比較容易進(jìn)行，其優(yōu)勢(shì)明顯，因此目前臨床上越來越多用此方法治療肝臟疾病。目前研究主要集中在左半肝是因?yàn)椋?1)左半肝與胃相鄰，位于腹部中上位置，占全肝大約25%的體積，手術(shù)操作空間與右肝相比，相對(duì)較大[5]；(2)左肝的肝蒂結(jié)構(gòu)與右肝相比較淺，在肝實(shí)質(zhì)外，肝門解剖的難度較低[6]；(3)左肝在體表的投影與患者的骨架結(jié)構(gòu)很少重疊，并且建立氣腹后，操作空間進(jìn)一步擴(kuò)大，手術(shù)更易進(jìn)行[7]。因此，對(duì)于腹腔鏡肝切除術(shù)研究，首先都是選擇從左半肝切除開始，目前臨床上對(duì)于腹腔鏡左半肝切除術(shù)的研究也較多。

本文研究了開腹左半肝切除術(shù)與腹腔鏡左半肝切除術(shù)對(duì)左肝膽管結(jié)石的圍手術(shù)期療效和術(shù)后并發(fā)癥情況。首先對(duì)患者的一般情況進(jìn)行對(duì)比，從而將非手術(shù)方式對(duì)研究結(jié)果的影響排除。Namgoong 等人[8]通過對(duì)比腹腔鏡和開腹左半肝切除術(shù)治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果和安全性表明，腹腔鏡手術(shù)更安全有效，腸胃功能恢復(fù)較快且住院時(shí)間短，而臨床療效和并發(fā)癥發(fā)生情況、結(jié)石清除和復(fù)發(fā)率沒有顯著差異。因此，腹腔鏡左半肝切除術(shù)可作為治療左肝膽管結(jié)石的優(yōu)先選擇。而本文研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，患者腹腔鏡左半肝切除手術(shù)分別在術(shù)后住院時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、肛門排氣時(shí)間以及 ICU 時(shí)間方面具有優(yōu)勢(shì)，該結(jié)果與前人研究結(jié)果一致[9-10]，這種手術(shù)方式無論在理論方面還是在實(shí)際操作方面均具有腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。然而，手術(shù)后結(jié)石殘留情況以及結(jié)石復(fù)發(fā)情況方面兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明開腹左半肝切除術(shù)以及腹腔鏡療效類似，該結(jié)果與Namgoong等人的結(jié)果一致。分析上述原因，可能是腹腔鏡存在放大功能，雖然直觀上其視野不如開腹手術(shù)，但是該處理方式更精確，尤其是局部細(xì)節(jié)上[11]。另外，腔鏡操作過程集中在肝臟，對(duì)胃腸道不存在干擾現(xiàn)象，因此腔鏡組患者的肛門排氣時(shí)間會(huì)更短[12]。本文結(jié)果還表明治療組臨床總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，這表明在嚴(yán)格掌握手術(shù)指征的情況下，利用腹腔鏡左半肝切除術(shù)對(duì)左肝膽管結(jié)石進(jìn)行治療可顯著改善患者的臨床癥狀和體征，達(dá)到令人滿意的治療效果。

開腹手術(shù)存在諸多不足，例如切口創(chuàng)傷大導(dǎo)致暴露時(shí)間過長(zhǎng)，極容易被膽汁所污染，然而腔鏡組的切口非常小，愈合較快，所以受感染情況非常少[13]。本文結(jié)果顯示腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)組存在3例患者出現(xiàn)輕微膽漏，并且全部通過引流數(shù)天后好轉(zhuǎn)，分析原因可能與術(shù)后結(jié)痂脫落或者細(xì)微膽管收縮沒有充分夾閉有關(guān)[14]。因此，后續(xù)研究中需要增加病例數(shù)，繼續(xù)對(duì)腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)并發(fā)癥情況進(jìn)行探討。

綜上所述，腹腔鏡左半肝切除術(shù)治療左肝膽管結(jié)石具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且臨床療效和開腹手術(shù)一致，可考慮作為開腹手術(shù)的替代療法。