宮頸提拉縫合聯(lián)合宮頸環(huán)扎在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生頑固性出血時(shí)的止血效果

游興文

河南省濮陽市油田總醫(yī)院婦產(chǎn)科 457001

兇險(xiǎn)性前置胎盤(Pernicious placentaprevia) 是指在上一次子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕位置附著的前置胎盤，部分患者同時(shí)存在胎盤植入[1]。對于伴有胎盤植入的患者，圍術(shù)期很容易有出血表現(xiàn)，對患者的生命安全存在嚴(yán)重威脅。當(dāng)前由于臨床剖宮產(chǎn)率逐漸升高，相應(yīng)升高了兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率[2]。兇險(xiǎn)性前置胎盤在剖宮產(chǎn)術(shù)中很容易出現(xiàn)頑固性出血，患者接受常規(guī)止血縫合處理沒有明顯效果，仍會(huì)存在超過1 000ml的出血量，患者剖宮產(chǎn)術(shù)中止血難度較大，部分患者只能將子宮切除，所以探討更有效的止血方法非常重要[3]。本文具體分析宮頸提拉縫合聯(lián)合宮頸環(huán)扎用于這類患者中的止血效果。

1 資料及方法

1.1 基礎(chǔ)資料 回顧性分析2016年1月—2017年1月本院兇險(xiǎn)性前置胎盤患者70例，依據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)中止血方式不同分為觀察組和對照組，各35例。觀察組平均年齡(30.28±5.36)歲，分娩次數(shù)(1.15±0.31)次；對照組平均年齡(30.59±5.14)歲，分娩次數(shù)(1.20±0.34)次。兩組各項(xiàng)基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組利用宮腔填塞術(shù)治療，保持膀胱截石位，實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，做1個(gè)切口在下腹部正中位置，實(shí)施子宮下段橫切口的剖宮產(chǎn)術(shù)，操作中注意不要導(dǎo)致胎盤受損，娩出胎兒后在子宮肌層注射20U縮宮素。進(jìn)行胎盤剝離，對置入胎盤進(jìn)行修整，針對宮頸管胎盤附著面的活動(dòng)出血實(shí)施8字縫合。選擇消毒紗條在0.5%碘伏中浸透后充分?jǐn)D干，順著宮底位置實(shí)施S型逐層、緊密填充，注意不要有死腔遺留，一直到宮頸口外側(cè)。針對嚴(yán)重出血患者根據(jù)具體情況實(shí)施子宮動(dòng)脈結(jié)扎。

觀察組實(shí)施宮頸提拉縫合聯(lián)合宮頸環(huán)扎治療，在子宮前壁下段瘢痕部位將子宮肌層切開，通過胎盤打洞形式對子宮基層、羊膜給予刺激，加快胎兒娩出，最大程度把臍血擠入新生兒體內(nèi)中剪斷臍帶。完成分娩后選取20U縮宮素實(shí)施子宮基層注射，把子宮移出到腹腔以外，把止血帶從后向前于穿透闊韌帶將子宮環(huán)繞，在子宮下段進(jìn)行捆綁，選擇子宮動(dòng)靜脈水平圓韌帶內(nèi)側(cè)闊韌帶透明區(qū)作為穿刺點(diǎn)，防止雙側(cè)附件血流供應(yīng)受阻。利用2把血管鉗鉗夾固定，將子宮動(dòng)靜脈血供阻斷，最大程度將胎盤剝離下來，對子宮下段切緣進(jìn)行修剪。將止血帶松開，實(shí)施宮頸提拉縫合，在宮頸內(nèi)口伸入組織鉗，對宮頸內(nèi)口以下的肌層組織、宮頸黏膜進(jìn)行鉗夾，將宮頸最大程度向上提拉，利用0-2可吸收線對鉗夾的宮頸黏膜及肌層組織實(shí)施連續(xù)縫合，順著宮頸內(nèi)口對宮頸黏膜、肌層組織進(jìn)行1圈縫合。進(jìn)針點(diǎn)選擇子宮下段切口下3cm 平面子宮右側(cè)壁血管外側(cè)緣圓韌帶內(nèi)側(cè)緣無血管薄弱區(qū)的后壁，從前壁出針，繞過子宮下段前壁，在子宮左側(cè)壁對應(yīng)點(diǎn)前壁進(jìn)針，之后經(jīng)后壁出針，打結(jié)線尾，保證子宮頸口能經(jīng)1指尖，確保惡露術(shù)后能夠順利流出。如果患者術(shù)中同時(shí)存在子宮收縮乏力，子宮切口有明顯滲血，則合理聯(lián)合實(shí)施子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎、補(bǔ)丁縫合、B-lynch 縫合，術(shù)后進(jìn)行1根引流管留置。

1.3 評價(jià)方法 比較兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血漿輸入量、紅細(xì)胞懸液輸入量、止血時(shí)間、術(shù)后24h陰道出血量。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括子宮切除、腹腔感染、產(chǎn)褥病。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較 觀察組術(shù)中出血量、血漿輸入量、紅細(xì)胞懸液輸入量、術(shù)后24h陰道出血量均少于對照組，手術(shù)時(shí)間、止血時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%，低于對照組的28.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.628 9，P=0.031 4<0.05)，見表2。

3 討論

產(chǎn)后出血是分娩中非常嚴(yán)重的一類并發(fā)癥，具體指的是分娩結(jié)束后24h之內(nèi)陰道出血量超過500ml[4]。針對兇險(xiǎn)性前置胎盤患者，出現(xiàn)產(chǎn)后出血后的搶救難度更大，剖宮產(chǎn)患者如果術(shù)中有頑固性出血表現(xiàn)，止血難度會(huì)明顯增加，部分患者只能選擇切除子宮，并且會(huì)導(dǎo)致凝血功能障礙發(fā)生率明顯增高，存在比較高的致死率。臨床可用的止血方法有多種，子宮動(dòng)脈栓塞、B-lynch 縫合、子宮下段環(huán)形蝶式縫合、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)、宮頸提拉縫合等，這些止血方法各有優(yōu)勢，不過針對兇險(xiǎn)性前置胎盤患者出現(xiàn)頑固性出血情況，僅僅選擇單一方法無法保證完全止血，臨床建議選擇聯(lián)合止血方式進(jìn)行治療[5]。本文應(yīng)用的宮頸提拉縫合聯(lián)合宮頸環(huán)扎方法主要以宮頸管為縫合部位，聯(lián)合應(yīng)用兩種方法能夠保證宮頸部位更好的收縮、止血。其中宮頸提拉式縫合經(jīng)對宮頸進(jìn)行提拉能夠直接觀察到出血?jiǎng)?chuàng)面，止血操作中不會(huì)明顯損傷宮頸解剖結(jié)構(gòu)。并且這一止血方法操作難度小，由于宮頸內(nèi)口松弛所以手術(shù)操作有足夠的空間可進(jìn)行。同時(shí)宮頸提拉式縫合通過將宮頸管部位的正常組織向上牽拉，很容易發(fā)現(xiàn)出血的創(chuàng)面，在正常組織下面將出血?jiǎng)?chuàng)面覆蓋實(shí)施縫合，能夠明顯提升止血效果[6]。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

本文觀察組接受宮頸提拉縫合聯(lián)合宮頸環(huán)扎止血治療后手術(shù)情況均優(yōu)于對照組，同時(shí)觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，表明聯(lián)合兩種方法實(shí)施止血治療能夠發(fā)揮更明顯的止血效果，保證剖宮產(chǎn)術(shù)順利進(jìn)行以及實(shí)施安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥，有助于加快患者術(shù)后恢復(fù)。為了最大程度保證操作的效果及安全性，在進(jìn)行宮頸提拉時(shí)，應(yīng)該保證組織鉗鉗夾宮頸部位在胎盤附著部分最低點(diǎn)，這樣才可以縫扎宮頸管內(nèi)胎盤附著位置，發(fā)揮良好止血效果。不然宮頸縫扎后，縫扎平面下方宮頸管內(nèi)存在胎盤附著部位還是會(huì)有大出血出現(xiàn)的可能。同時(shí)在實(shí)施宮頸環(huán)扎處理時(shí)，選擇子宮兩側(cè)宮旁組織進(jìn)針時(shí)，必須盡可能選擇子宮動(dòng)靜脈外側(cè)或者圓韌帶內(nèi)側(cè)，這樣才可以將子宮血管最大程度捆扎住，減少出血量。

綜上所述，宮頸提拉縫合聯(lián)合宮頸環(huán)扎用于兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中頑固性出血患者的止血治療中，能明顯縮短止血所需時(shí)間，提升手術(shù)效果及安全性，可用于推廣。